神经内科标准护理计划

1、神经内科标准护理计划 脑梗塞的标准护理计划一、生活自理缺陷 相关因素1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、体力不支，虚弱。 4、认知障碍。 主要表现 1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 2、依赖心理增强。 3、视力障碍，感知障碍。 护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4、恢复期鼓励病人独立

2、完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮

3、助。手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。 进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。 重点评价 1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。 2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。 二、清理呼吸道无效 相关因素1

4、肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 4、意识障碍，认知障碍。 主要表现 1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。 护理目标病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理措施 1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。 2、保持室温在1822，湿度50%70%。 3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 4、指导病人进行体位引流，

5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。 7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 重点评价 1、听诊肺部呼吸音是否正常。 2、呼吸道是否通畅。 3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 4、呼吸困难的状况是否得到改善。 三、肢体活动障碍 相关因素1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、神经肌肉障碍。 主要表现 1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。 2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。 护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。 2、

6、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理措施 1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 6、活动时需有人陪护，防止受伤。 7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

7、8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价 1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。 2、病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。 四、有皮肤完整性受损的危险相关因素1、肢体瘫痪。 2、长期卧床。 3、年老消瘦，营养不良。 4、感知改变。 5、大小便失禁。 主要表现 1、老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。 2、局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。 3、出汗多，皮肤潮湿。 4、营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。 护理目标1、不发生压疮2、病人感到清洁、舒适。 护理措施 1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意

8、翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。 5、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。 重点评价 1、发生压的不利因素是否去除。 2、观察受压处皮肤的变化情况。 脑出血的标准护理计划一、活动无耐力 相关因素1、卧床时间过长。 2、身体虚弱。 3、瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。 4、休息、睡眠时间不足。 5、缺乏动力，精神抑郁。 主要表现 1、活动耐力水平下降，不能完成日常活动。 2、完成日常活动时病人感到气促、胸闷、

9、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。 3依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。 护理目标1、能完成日常活动。 2、逐渐增加活动量时身体无不适感。 3、病人能讲述活动时节省体力的方法。 护理措施 1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。 2、监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，3、应适当限制活动量。 4、指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 5、鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。 6、与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。 7、病人活动时，给予必要的帮助。 8、合

10、理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。 重点评价 1、病人的活动耐力是否较前有所增加。 2、是否能独立完成自理活动。 二、语言沟通障碍 相关因素1、失语症。 2、意识改变。 3、文化差异，如说不同种语言，使用方言。 4、气管切开术。 主要表现 1、不能自主说话。 2、昏迷。 3、命名性失语、失写症，失读症。 4、语言表达力差，如语言欠流利。 5、气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。 6、呼吸困难造成说话困难。 护理目标1、病人能与工作人员进行有效的沟通。 2、病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。 护理措施 1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2、注意观察病人非语言的沟

11、通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 重点评价 1、病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。 2、病人是否能主动与人交谈。 三 、焦虑 相关因素1、健康状况的改变在心理上造成威胁感。 2、环境改变。 3、经济负担过重的压力。 主要表现 1、病人自诉焦虑、烦躁不安。 2、病人对自己疾病的

12、预后表示担忧。 3、常伴心神不安，多虑、失眠。 4、病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。 护理目标1、病人能采取应对焦虑的有效措施。 2、焦虑程度减轻或消失。 护理措施 1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。 3、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。 4、耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。 5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。 6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 7、多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互

13、配合。 8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。 重点评价 1、病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。 2、焦虑程度是否减轻。 3、焦虑感是否消失。 四、潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。 主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。 护理目标1、 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 2、减轻脑疝对脑实质的损伤。 3、争取抢救时间：挽救病人生命。 护理措施 1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。 2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意

14、识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 4、发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 5、使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 6、在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。      7、将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 8、呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 重点评价 1、生命体征及意识、瞳孔是否平稳。 2、有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。 五、有受伤

15、的危险 相关因素1、肢体活动障碍。 2、躁动或精神障碍。 主要表现 1、病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。 2、运动量过度而造成肌腱牵拉伤。 3、病人躁动或精神障碍而导致坠床。 护理目标1、病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 2、病人不发生受伤。 护理措施 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6、进行肢体功能锻炼时，注意克服

16、急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 重点评价 1、病人有无受伤。 2、病房环境是否安全，防护措施是否妥当。 六、潜在并发症-肺部感染 相关因素1、长期卧床。 2、机体抵抗力下降。 3、不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。 4、气管切开。 主要表现 1、病人咳嗽，咳痰。 2、病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。 3、呼吸音粗，呼吸困难。 4、体温升高，外周血细胞计数升高。 5、胸部X线片示肺部有阴影。 护理目标1、病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。 2、住院期间无感染的症状和体征。 护理措施 1、向病人解释预防并发症的重要性。 2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物

17、，预防坠积性肺炎的发生。 3、遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。 重点评价住院期间是否有肺部感染的症状和体征。 癫痫的标准护理计划一、清理呼吸道无效 相关因素1肺部感染。 2分泌物过多。 3咳嗽无力或疲乏。 4、意识障碍，认知障碍。 主要表现 1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 4、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。 护理目标3、 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 护理措施 1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保

18、暖。 2、保持室温在1822，湿度50%70%。 3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。 7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 重点评价 1、听诊肺部呼吸音是否正常。 2、呼吸道是否通畅。 3、有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 4、呼吸困难的状况是否得到改善。 二、有受伤的危险 相关因素1、肢体活动障碍。 2、躁动或精神障碍。 主要表现 1、病

19、人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。 2、运动量过度而造成肌腱牵拉伤。 3、病人躁动或精神障碍而导致坠床。 护理目标1、病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 2、病人不发生受伤。 护理措施 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 重点评价 1、病人有无受伤。 2、

20、病房环境是否安全，防护措施是否妥当。 三、生活自理缺陷 相关因素1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、体力不支，虚弱。 4、认知障碍。 主要表现 1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 2、依赖心理增强。 3、视力障碍，感知障碍。 护理目标1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4、恢复期鼓励病人独立完成

21、生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理：穿衣/修饰自理缺陷：指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。 卫生/沐浴自理缺陷：帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷：入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。

22、手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。入厕时注意安全，防止跌倒。鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。必要时给予便器，协助其在床上排便。 进食自理缺陷：保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。尽可能鼓励病人用健侧手进食。 重点评价 1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。 2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。 帕金森的标准护理计划一、肢体活动障

23、碍 相关因素1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、神经肌肉障碍。 主要表现 1、病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。 2、病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。 护理目标1、病人卧床期间生活需要得到满足。 2、病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。 3、病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。 护理措施 1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。 2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的

24、次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 6、活动时需有人陪护，防止受伤。 7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 重点评价 1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。 2、病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。 二、有受伤的危险 相关因素1、肢体活动障碍。 2、躁动或精神障碍。 主要表现 1、病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。 2、运动量过度而造成肌腱牵拉伤。 3、病人躁动或

25、精神障碍而导致坠床。 护理目标1、病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 2、病人不发生受伤。 护理措施 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 重点评价 1、病人有无受伤。 2、病房环境是否安全，防护措施是否妥当。 3、 知识缺乏 相关因素1、缺乏信息。 2、误解信息。 主

26、要表现 1、对疾病知识及其治疗缺乏正确认识，不能有效地配合和积极参与治疗护理活动。 2、不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作，不会采取自我保护措施。 3、病人出现自卑、忧郁等心理障碍，疏于与人交往，不能服从或盲目服从治疗。 护理目标 1、病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。 2、病人了解并且能够采取有关安全防护措施。 3、病人能避免诱因，有效地预防发作，且主动配合治疗。 护理措施1、与病人一起讨论疾病过程，共同制定治疗康复工作计划。 2、告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药。 2、解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性，告诉病人定期复查。 4、指导

27、病人保持良好的生活规律，避免过度劳累睡眠不足情绪激动等等。 5、指导病人保持良好的包含习惯，避免过饱饥饿，食物以清淡为宜，忌辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。 6、指导病人保持心情愉快，培养个人爱好，进行适当活动与工作。 7、指导病人注意安全，如出现癫痫前驱状时要立即平卧，外出要有人陪行，平时不宜从事危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。 四、定向力障碍 相关因素 思维过程改变。 主要表现 病人对人物、地点以及时间和情形的定向功能发生障碍，不知道自己的所在单位，也不知道自己是住在哪所医院，上厕所不知道回床位，不认识亲近的人，无时间概念等，无法与他人正常交往。 护理目标 1.病人逐步恢复对人物、时

28、间、地点等的定向功能。 2.病人能与他人适当交往。 护理措施 1.向病人介绍周围环境和主管医师、负责护士等，以消除病人的陌生感。 2.与病人交谈时称呼病人名字，讲话慢而清楚，多提醒病人目前的时间、所处的地点，帮助回忆近期事件。 3.在周围环境摆放病人熟悉的东西，鼓励病人经常看日历和钟表。 4.病人外出时有人陪同，防止走失：病人室内活动时可在人看护下放手使其随意进行。 重点评价 1.病人对人物、时间、地点及情形的定向力是否准确或正在逐步恢复。 2.病人能否与人正常交往。 五、感知改变 相关因素1、脊髓损害。 2、感觉传导通路损害。 主要表现 1、病人痛觉减退或消失。 2、病人触觉、痛温觉减退或消

29、失。 3、病人深感觉减退或消失。 护理目标1、病人不发生受伤。 2、促进知觉恢复。 护理措施 1、每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。 2、指导病人经常做肢体主动锻炼。 3、给予肢体按摩和被动运动。 4、注意给病人肢体保暖，但慎用热水袋，如用热水袋时，水温不宜超过50，以防烫伤。 5、保持床单整洁，干燥，无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。 6、协助翻身，每2小时1次，并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗，防止发生褥疮。 7、经常给病人做知觉训练，如用纸、毛线等刺激浅触觉，温水刺激温度觉，用针灸刺激痛觉等。 重点评价 1、病人是否发生受伤。 2、病人知觉障碍程度是否减轻

30、。 3、病人知觉是否恢复，具体指痛觉、触觉、温度觉、深感觉是否恢复。 椎基底动脉供血不足的标准护理计划一、有受伤的危险 相关因素1、肢体活动障碍。 主要表现 1、病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。 2、运动量过度而造成肌腱牵拉伤。 3、病人躁动或精神障碍而导致坠床。 护理目标1、病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 2、病人不发生受伤。 护理措施 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 重点评价 1、病人有无受伤。 2、病房环境是否安全，防护措施是否妥当。 二、舒适的改变 相关因素 供血不足  主要表现  1、突发性头痛、头晕。   护理目标 1、病人叙述疼痛减轻。  2、病人叙说疼痛消失，感觉舒适。  护理措施  1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。  2、耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛