中枢神经系统的感染

1、 中枢神经系统感染主要包括中枢神经系统感染主要包括细菌、病毒、结核、支原体、寄细菌、病毒、结核、支原体、寄生虫所致的感染。生虫所致的感染。 下面以化脓性脑膜炎为主线，下面以化脓性脑膜炎为主线，讲中枢神经系统感染。讲中枢神经系统感染。病病 原原 学学 化脑的致病菌与患儿年龄关系密切：化脑的致病菌与患儿年龄关系密切： 新生儿：新生儿：大大肠杆菌、肠杆菌、B组溶血性组溶血性链链球菌和球菌和葡萄葡萄球菌；球菌； 婴幼儿：婴幼儿：B型噬血型噬血流感流感杆菌、杆菌、肺炎肺炎链球菌链球菌所致；所致； 病病 原原 学学 学龄前和学龄儿童：奈瑟学龄前和学龄儿童：奈瑟脑脑膜炎膜炎双球菌、双球菌、肺炎肺炎链球菌。链

2、球菌。流行病学流行病学 化脑发病率在不同国家和地区之间差异很大。化脑发病率在不同国家和地区之间差异很大。 美国：年发病率约为美国：年发病率约为5-1010万。万。5岁仅岁仅2.210万，万，3cm， 新生儿新生儿2cm， 2-12月月1.5cm， 3-18月月0.5cm有意义。有意义。 假阴性见于血性和脓性积液；假阴性见于血性和脓性积液； 假阳性见于脑发育不全、脑积水、脑贯通等。假阳性见于脑发育不全、脑积水、脑贯通等。临临 床床 表表 现现 (2)脑室管膜炎脑室管膜炎(脑室炎脑室炎) 多见于小婴多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及时者发生率更高。致

3、病菌经血行播散，脉时者发生率更高。致病菌经血行播散，脉络膜裂隙直接蔓延，或经脑脊液逆行累及络膜裂隙直接蔓延，或经脑脊液逆行累及脑室管膜，均可引致发病。病死率或严重脑室管膜，均可引致发病。病死率或严重后遗症发生率较高。如脑室液呈炎性改变后遗症发生率较高。如脑室液呈炎性改变(糖糖0.4g/L，白细胞，白细胞50*106/L且以多形核细胞为主且以多形核细胞为主)或细菌或细菌学检查阳性，即可明确诊断。学检查阳性，即可明确诊断。临临 床床 表表 现现 (3)脑积水脑积水 常见于治疗延误或不恰当常见于治疗延误或不恰当时，新生儿和小婴儿多见。一般由于炎时，新生儿和小婴儿多见。一般由于炎症渗出物粘连堵塞脑室液

4、循环之狭小通症渗出物粘连堵塞脑室液循环之狭小通道引起脑室液循环障碍所致，即梗阻性道引起脑室液循环障碍所致，即梗阻性脑积水。另外，颅底及脑表面蛛网膜炎脑积水。另外，颅底及脑表面蛛网膜炎或静脉窦血栓可导致脑脊液吸收障碍，或静脉窦血栓可导致脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水。引起交通性脑积水。临临 床床 表表 现现 (4)抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征 约约30-50患儿有血钠减低和血浆渗透压患儿有血钠减低和血浆渗透压下降下降(脑性低钠血症脑性低钠血症)，加重脑水肿，可，加重脑水肿，可促发惊厥发作，意识障碍加重甚至昏迷，促发惊厥发作，意识障碍加重甚至昏迷，严重低钠血症本身也可诱发低钠

5、性惊厥。严重低钠血症本身也可诱发低钠性惊厥。临临 床床 表表 现现 (5)其他其他 炎症波及炎症波及视神经视神经和位听神经和位听神经可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生继发性癫痫、瘫痪及智力低下。继发性癫痫、瘫痪及智力低下。下丘脑下丘脑和垂体病变可继发中枢性尿崩症。和垂体病变可继发中枢性尿崩症。实验室检查实验室检查 1外周血象外周血象 白细胞总数多明显增白细胞总数多明显增高，可达高，可达(20-40)*109/L，分类以中性，分类以中性粒细胞为主，占粒细胞为主，占80-90以上，伴明以上，伴明显核左移。部分病例，特别是重症患儿显核左移。部分病例，特别是重症患儿或

6、新生儿化脑，可见白细胞总数减少。或新生儿化脑，可见白细胞总数减少。实验室检查实验室检查 2脑脊液检查脑脊液检查 典型化脑的脑脊液典型化脑的脑脊液特点是：外观混浊，压力增高；白细胞特点是：外观混浊，压力增高；白细胞总数明显增多，达总数明显增多，达(500-1000) *106/L以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，定量常在显著降低，定量常在lmmol/L以下；蛋以下；蛋白质常明显增高，多白质常明显增高，多1g/L。实验室检查实验室检查 涂片找菌的阳性率取决于脑脊液细涂片找菌的阳性率取决于脑脊液细菌含量。细菌数菌含量。细菌数105CFU/ml，阳性率可，阳

7、性率可达达95。文献报道的阳性率可达。文献报道的阳性率可达70-90。脑脊液细菌培养是确定致病菌的。脑脊液细菌培养是确定致病菌的最可靠方法。近年来培养的阳性率不高最可靠方法。近年来培养的阳性率不高可能与可能与抗生素的早期应用抗生素的早期应用有一定关系。有一定关系。实验室检查实验室检查 评价脑脊液检查结果时应注意：评价脑脊液检查结果时应注意： 化脓性脑膜炎中化脓性脑膜炎中(尤其新生儿或早产儿尤其新生儿或早产儿中中)，有一次或几次脑脊液检查是完全正，有一次或几次脑脊液检查是完全正常的，如常的，如B族溶血性链球菌族溶血性链球菌-30的白的白细胞计数和细胞计数和45的脑脊液糖与血糖的比的脑脊液糖与血糖

8、的比值是正常的。值是正常的。实验室检查实验室检查 化脑早期，脑脊液检查可以是正常的，化脑早期，脑脊液检查可以是正常的，可几小时后可重复腰穿。可几小时后可重复腰穿。 新生儿脑脊液中中性白细胞新生儿脑脊液中中性白细胞4个或个或6周周1岁的婴儿脑脊液中岁的婴儿脑脊液中中性白细胞中性白细胞2个个，应考虑化脓性脑膜炎。，应考虑化脓性脑膜炎。实验室检查实验室检查 过去认为化脑脑脊液中，以中性白细过去认为化脑脑脊液中，以中性白细胞为主，而病脑以淋巴细胞为主。现有胞为主，而病脑以淋巴细胞为主。现有人认为，如果化脑的脑脊液细菌总数小人认为，如果化脑的脑脊液细菌总数小于于1000mm3，其中，其中50以上的细胞以

9、上的细胞可能为淋巴细胞和其他单核细胞。可能为淋巴细胞和其他单核细胞。实验室检查实验室检查 脑脊液糖定量的高低与血糖水平有密脑脊液糖定量的高低与血糖水平有密切关系。临床上如脑脊液糖定量小于切关系。临床上如脑脊液糖定量小于50血糖，通常考虑化脑，但不少新生儿血糖，通常考虑化脑，但不少新生儿化脓性脑膜炎的脑脊液糖可不降低。化脓性脑膜炎的脑脊液糖可不降低。实验室检查实验室检查 假如腰穿出血，脑脊液中的白细胞与假如腰穿出血，脑脊液中的白细胞与红细胞可按红细胞可按1：700（按正常（按正常500万红细万红细胞，胞，7000白细胞计算），而蛋白则按每白细胞计算），而蛋白则按每800个红细胞可升高蛋白个红细胞

10、可升高蛋白10mg/L计算，计算，因此在腰穿出血时，要同时作红细胞计因此在腰穿出血时，要同时作红细胞计数，数，以便正确估价脑脊液中真正的细胞以便正确估价脑脊液中真正的细胞数和蛋白含量。数和蛋白含量。实验室检查实验室检查 近几年脑脊液改变不典型的化脓性脑膜近几年脑脊液改变不典型的化脓性脑膜炎渐增多，可表现为脑脊液常规、生化炎渐增多，可表现为脑脊液常规、生化完全正常或脑脊液细胞数仅轻度升高，完全正常或脑脊液细胞数仅轻度升高，分类淋巴细胞为主。分类淋巴细胞为主。实验室检查实验室检查 其可能的原因：其可能的原因： 腰穿时间过早，一般腰穿时间过早，一般24-48小时后才小时后才有炎症反应；有炎症反应；

11、不规则抗生素的使用；不规则抗生素的使用； 严重感染的病儿，由于免疫受到抑制，严重感染的病儿，由于免疫受到抑制，反应低，脑脊液改变情味。反应低，脑脊液改变情味。实验室检查实验室检查 3特异性细菌抗原测定特异性细菌抗原测定 检查患儿脑脊检查患儿脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原，是快液、血、尿等标本中的细菌抗原，是快速确定致病菌的特异性方法，受抗生素速确定致病菌的特异性方法，受抗生素治疗的影响也较小。常用的方法有：治疗的影响也较小。常用的方法有： 对流免疫电泳，常用作流行性脑膜炎、对流免疫电泳，常用作流行性脑膜炎、流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达流感杆菌、肺炎链球菌等，阳性率可达80以上，特异性高

12、；以上，特异性高；实验室检查实验室检查 乳胶凝集试验乳胶凝集试验 主要用于流感杆菌和主要用于流感杆菌和奈瑟脑膜炎双球菌的检测。奈瑟脑膜炎双球菌的检测。 免疫荧光试验，可用于多种致病菌抗免疫荧光试验，可用于多种致病菌抗原检测，特异性和敏感性均很高。原检测，特异性和敏感性均很高。 我院可以进行乳胶凝集抗原检测方法检我院可以进行乳胶凝集抗原检测方法检测抗原，但价格昂贵。测抗原，但价格昂贵。实验室检查实验室检查 4其他其他 (1)血培养：血培养： (2)局部病灶分泌物培养：局部病灶分泌物培养： (3)皮肤淤点涂片：是奈瑟脑膜炎双球菌皮肤淤点涂片：是奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的重要方法，阳性率可脑膜

13、炎病因诊断的重要方法，阳性率可达达50以上。以上。 (4)脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、C反应蛋反应蛋白及白及TNF测定；测定；诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1诊断诊断 早期诊断、早期恰当治疗是化脑早期诊断、早期恰当治疗是化脑预后的关键。预后的关键。早期诊断首先有赖于对化脑非特早期诊断首先有赖于对化脑非特异性症状的警觉。异性症状的警觉。对于发热的患儿，必须注意对于发热的患儿，必须注意患儿的精神状况、头痛情况、呕吐情况及眼神患儿的精神状况、头痛情况、呕吐情况及眼神是否呆滞等，如出现惊厥或其他神经系统症状是否呆滞等，如出现惊厥或其他神经系统症状则更应及时进行脑脊液检查。早期病例或

14、经过则更应及时进行脑脊液检查。早期病例或经过不规则治疗者，脑脊液常规检查可能无明显异不规则治疗者，脑脊液常规检查可能无明显异常，可于常，可于24小时后复查脑脊液，以免延误诊小时后复查脑脊液，以免延误诊断。断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 腰穿时应注意有以下情况应禁忌或暂缓检查：腰穿时应注意有以下情况应禁忌或暂缓检查： 颅内压明显增高，特别是有早期脑疝的可能颅内压明显增高，特别是有早期脑疝的可能性者，例如出现第性者，例如出现第或或颅神经麻痹，伴意识颅神经麻痹，伴意识障碍，或血压升高、心动过缓伴呼吸异常等；障碍，或血压升高、心动过缓伴呼吸异常等； 严重心肺功能不全及休克紧急抢救者；严重心肺功能不全

15、及休克紧急抢救者；诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 腰骶部皮肤软组织感染。对明显颅内腰骶部皮肤软组织感染。对明显颅内压增高者，若必须进行腰穿可先静脉锥压增高者，若必须进行腰穿可先静脉锥注甘露醇，约注甘露醇，约30分钟后，待颅内压有所分钟后，待颅内压有所降低后再行腰穿，以防发生脑疝。降低后再行腰穿，以防发生脑疝。 对于有明显出血倾向的患儿，腰穿前对于有明显出血倾向的患儿，腰穿前可先静脉输注血小板或凝血因子，待出可先静脉输注血小板或凝血因子，待出血倾向改善后再行腰穿。血倾向改善后再行腰穿。鉴鉴 别别 诊诊 断断 引起脑膜炎的病因很多，有细菌、结核、引起脑膜炎的病因很多，有细菌、结核、病毒、支原体、真菌

16、等多种致病微生物；病毒、支原体、真菌等多种致病微生物；还有非生物因素，还有非生物因素，如药物等也可引起脑如药物等也可引起脑膜炎。膜炎。 脑脊液病原学检查是鉴别诊断的关键。脑脊液病原学检查是鉴别诊断的关键。鉴鉴 别别 诊诊 断断 (1)病毒性脑炎病毒性脑炎 起病稍缓于化脑，全起病稍缓于化脑，全身感染中毒症状较轻。血白细胞多不高。身感染中毒症状较轻。血白细胞多不高。脑脊液外观多属清亮，白细胞轻中度升脑脊液外观多属清亮，白细胞轻中度升高，以淋巴细胞为主，高，以淋巴细胞为主，但早期可中性粒但早期可中性粒细胞升高，细胞升高，糖含量正常，蛋白轻度升高糖含量正常，蛋白轻度升高或正常。或正常。MR可有脑实质的

17、损害，尤其是可有脑实质的损害，尤其是单纯疱疹病毒脑炎；脑电图可有高波幅单纯疱疹病毒脑炎；脑电图可有高波幅慢活动，呈弥漫性分布。慢活动，呈弥漫性分布。病病 脑脑 常累及颞叶，额常累及颞叶，额叶及岛叶次之，叶及岛叶次之，多为双侧非对称多为双侧非对称性，病变累及灰性，病变累及灰质与白质质与白质 鉴鉴 别别 诊诊 断断 (2)结核性脑膜炎结核性脑膜炎 应注意以下方面：应注意以下方面： 病史：病史：63%的结核性脑膜炎有结核接的结核性脑膜炎有结核接触史和其他部位结核病灶，大多数未接触史和其他部位结核病灶，大多数未接种卡介苗。种卡介苗。6月，其母亲是传染源的可月，其母亲是传染源的可能性极大。能性极大。 病

18、程：多数呈亚急性起病，经病程：多数呈亚急性起病，经2周左周左右始出现脑膜刺激征等。右始出现脑膜刺激征等。鉴鉴 别别 诊诊 断断 结核菌素试验：因抵抗力低及地结核菌素试验：因抵抗力低及地塞米松的使用，可能出现假阴性。塞米松的使用，可能出现假阴性。 胸片及血沉：胸片及血沉：85%的结脑胸片有的结脑胸片有阳性发现。血沉大多异常。阳性发现。血沉大多异常。鉴鉴 别别 诊诊 断断 MR：可见弥散分布的脑内粟栗状结节，：可见弥散分布的脑内粟栗状结节，以灰白质交界处多见。以灰白质交界处多见。 脑脊液：外观呈毛玻璃样，细胞数多脑脊液：外观呈毛玻璃样，细胞数多1岁患儿中，岁患儿中，818痊愈，痊愈，182留有后遗

19、症，两者比较差异显著。留有后遗症，两者比较差异显著。预预 后后 金葡菌及肠道细菌所致的化脑，细菌金葡菌及肠道细菌所致的化脑，细菌易产生耐药性，病死率高。肺炎球菌脑易产生耐药性，病死率高。肺炎球菌脑膜炎病死率为膜炎病死率为1525，后遗症率为，后遗症率为40。流感杆菌脑膜炎病死率为。流感杆菌脑膜炎病死率为1015，后遗症率为，后遗症率为2540。预预 后后 与治疗早晚有关，有人观察于症状发生后与治疗早晚有关，有人观察于症状发生后24小时内治疗者，小时内治疗者，12的病儿出现后遗症，的病儿出现后遗症，而而3天后才治疗者，天后才治疗者，59出现后遗症。出现后遗症。 后遗症率与随访时间长短有关，丁载道

20、：出后遗症率与随访时间长短有关，丁载道：出院时后遗症率为院时后遗症率为75，而经随访后提高到，而经随访后提高到377，说明正确判断预后要远期随访。，说明正确判断预后要远期随访。预预 后后 有人主张入院有人主张入院时即进行临床时即进行临床评分，以估计评分，以估计预后。评分办预后。评分办法如右法如右：昏迷需插管昏迷需插管 3分分惊厥惊厥 2分分低温低温 2分分休克休克 1分分 12月月 1分分脑脊液细胞数脑脊液细胞数wbc1000 x106L 1分分Hb110g_L 1分分入院后入院后3日不退热日不退热 0.5分分csf糖糖1.1mmoLL(20mg) 0.5分分总分总分45分时，死亡与重症脑后遗

21、症分时，死亡与重症脑后遗症均较多。均较多。 肺炎支原体神经系统损害肺炎支原体神经系统损害 发病机理可能有以下几种：发病机理可能有以下几种： 病原体直接侵犯；病原体直接侵犯； 神经毒素介导的损害；神经毒素介导的损害； 免疫机制介导的损伤。免疫机制介导的损伤。肺炎支原体神经系统损害肺炎支原体神经系统损害 其发病率占其发病率占MP感染的感染的0.1%，占，占MP住院住院病例的病例的7.0%，占非细菌性脑膜炎的，占非细菌性脑膜炎的5.0%。好发。好发621岁。岁。 临床表现多样，多先有呼吸道症状，临床表现多样，多先有呼吸道症状，10天左右出现神经系统症状。天左右出现神经系统症状。21.0%的病的病人呼吸道症状缺如，直接以神经系统症人呼吸道症状缺如，直接以神经系