重性精神疾病管理规范

1、重性精神疾病管理重性精神疾病管理主要内容主要内容一一.重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理二二.工作中存在问题工作中存在问题三三.考评要点考评要点重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理管理对象管理对象服务流程服务流程服务要求服务要求一、管理对象一、管理对象 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者患者。 在家居住的概念：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 重性精神疾病

2、（重性精神疾病（6个病种）：个病种）： 精神分裂症：精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。 偏执性精神病：偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。 双相障碍：双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。 分裂情感障碍：分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。 癫痫所致精神障碍：癫痫所致精神障碍：患有癫痫同时或之后出现精神症状。 精神发育迟滞伴发精神障碍：精神发育迟滞伴发精神障碍：自幼智力发育不良，同时或之后出现精神症状。二、服务流程二、服务流程 （一）发现和找到

3、病人（一）发现和找到病人 （二）信息登记填好表格（二）信息登记填好表格 （三）把表格资料录入网络系统（三）把表格资料录入网络系统 （四）随访工作（四）随访工作（一）、患者发现（一）、患者发现线索线索调查调查患者患者发现发现出院出院通知通知 县级精防机构的指导下，由社区卫生服务县级精防机构的指导下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院中心和乡镇卫生院组织、开展组织、开展，使用，使用线索调线索调查表查表在辖区在辖区常住人口常住人口中开展疑似患者调查。中开展疑似患者调查。 将发现的疑似患者情况将发现的疑似患者情况报报县级精防机构。县级精防机构。患者患者报告报告 发现有发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩

4、序和危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象形象行为者为行为者为疑似精神疾病患者疑似精神疾病患者时，时，拨打拨打“110”向向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗精神卫生医疗机构明确诊断机构明确诊断。并。并24小时内通知监护人或近亲属。小时内通知监护人或近亲属。 各级精神卫生医疗机构依法应在患者出院各级精神卫生医疗机构依法应在患者出院时将出院信息单复印件时将出院信息单复印件每月每月定期交至本级精防定期交至本级精防机构，由精防体系将出院信息单复印件逐级转机构，由精防体系

5、将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，再开展工作。院，再开展工作。（二）、信息登记（二）、信息登记/ /填好表格资料填好表格资料 社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，应为患者进行一次全面评估，为其填写：居民健康档案居民健康档案1 1次性次性重性精神疾病患者个人基本信息表重性精神疾病患者个人基本信息表 1 1次性次性重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 1 1次性次性（三）、三）、把表格资料录入网络直报系统把表格资料录入网络直报系统 填好纸质表格后应及时将患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。

6、（四）（四）.随访评估随访评估 随访时间：每年至少随访时间：每年至少4 4次次注意：注意：不是每一个病人都是不是每一个病人都是4次，部分重病次，部分重病患者要求随访次数是患者要求随访次数是2周一次。周一次。随访评估随访评估基础管理基础管理基础基础管理管理患者患者管理管理个案管理1.1.危险性评估危险性评估2.2.根据根据“病情分类病情分类”进行随访进行随访3.3.每年每年至少提供至少提供1 1次健康检查次健康检查4. 4. 使用的表格使用的表格：居民健康档案居民健康档案、个人信息补充表、个人信息和个人信息补充表、个人信息和随访信息补充表、随访表、等随访信息补充表、随访表、等1.有针对性地为患者

7、制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施2.成立个案管理组进行（精神科医生、护士、精防人员、心理治疗师、社会工作者等）3.分级管理（一级高于二级，二级高于三级）4. 使用的表格：个案管理服务记录手册有有条条件件情情况况下下随访随访-分类与干预分类与干预病情病情稳定稳定病情病情分类分类病情病情不稳定不稳定危险性评级危险性评级0 0级级且且精神症状基本消失，自知力基本精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常他异常的患者。（3 3个月内

8、随访一次）个月内随访一次）病情病情基本稳定基本稳定危险性评级危险性评级1-21-2级级，或或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差至少有一方面较差的患者。（初步处理无（初步处理无效时转诊上级医院，效时转诊上级医院，2 2周内随访一次）周内随访一次）危险性评级危险性评级3-53-5级级，或或精神症状明显、自知力缺乏、精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。（对症处理后立即转诊，必要时报当地公安部门，（对症处理后立即转诊，必要时报当地公安部门，2 2周内随访一次）周内随访一次） 随访随访-分类与干预分类与干预病情病情稳定稳定病情病情

9、分类分类病情病情不稳定不稳定3 3个月内随访个月内随访病情病情基本稳定基本稳定例：第一次随访和填写随访例：第一次随访和填写随访表的时间为表的时间为20142014年年4 4月月5 5日日录入电脑时间：为录入电脑时间：为20142014年年4 4月月1111日日例：第二次随访和填写随访例：第二次随访和填写随访表的时间为表的时间为20142014年年7 7月月5 5日前日前录入电脑时间：为录入电脑时间：为20142014年年7 7月月1111前前 2 2周内随访周内随访例：第一次随访和填写随访例：第一次随访和填写随访表的时间为表的时间为20142014年年4 4月月5 5日日录入电脑时间：为录入电

10、脑时间：为20142014年年4 4月月1111日日例：第二次随访和填写随访例：第二次随访和填写随访表的时间为表的时间为20142014年年4 4月月1919日前日前录入电脑时间：为录入电脑时间：为20142014年年4 4月月2525日前日前 2 2周内随访周内随访随访时间期限同病情基本稳定患者注：随访记录应在注：随访记录应在7 7日日内录入电脑。内录入电脑。随访形式： 随访包括送医送药、预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。最好能够当面随访和发动村医协助。（1 1）失访患者下次随访期限：建议）失访患者下次随访期限：建议2 2周周内再次随内再次随访。访。（2 2）三次失访患者：基层医

11、疗卫生机构填写）三次失访患者：基层医疗卫生机构填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表，每月每月报县（区）级精防机构，无则报县（区）级精防机构，无则零零报告。报告。失访管理失访管理（1）伴伴发精神障碍者，执行发精神障碍者，执行国家基本公共卫生国家基本公共卫生服务规范服务规范相关要求，相关要求，3个月内随访一次；个月内随访一次；（2）其他精神发育迟滞患者，每年随访）其他精神发育迟滞患者，每年随访1次，了次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象。解病情并评估是否应列为基础管理对象。精神发育迟滞精神发育迟滞（四）、健康体检（四）、健康体检 在患者病情许可的情况下，征得

12、监护人在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行与患者本人同意后，每年进行1次健康检次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规格检查、血压、体重、血常规(含白细胞含白细胞分类分类)、转氨酶、血糖、心电图。、转氨酶、血糖、心电图。 健康体检表健康体检表.xls工作中存在主要问题工作中存在主要问题 一.何谓规范管理 1.需要建立居民健康档案（很多镇未有做）、个人基本信息表、个人信息补充表 2.随访达到要求 3.能够开展健康检查（如果通知了患者，患者没来，需要写明原因） 二.失访3次的问题（针对无法联系的病人）： 第一次失

13、访应该在电脑录入随访信息时，填写失访原因为“其他”， 2周后再做随访，如继续失访，失访原因同样选“其他”， 再2周后随访，此次失访原因就选“连续3次未访到” （对于那些迁出和外出打工的 只需要填一次失访表格， 对于那些找不到人的才填3次失访） 三.表格填写不规范 1.表格中存在错项、漏项、空项，这些都是扣分的项目 2.选项不能打勾，应该选数字 3.另外还有些逻辑错误的问题，如随访表格中选了“不服药”，那么“不良反应”、“治疗效果”这2项就不用填的 四. 新规定要求随访信息要在7天内录入 五. 2期信息系统规定患者最小年龄是到4岁考核指标考核指标 （一）（一）患者检出率患者检出率=所有登记在册的

14、确诊患者数/辖区内常住人口总数1000 （2014、2015年患者检出率分别达5.5、6的要求） （二）（二）重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。（达到（达到80%） （三）（三）重性精神疾病患者规范管理率重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。 （达到（达到70%） （四）（四）重性精神疾病患者稳定率重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。 （达到（达到6

15、0%）祝愿大家：祝愿大家：身心健康！身心健康！开心工作！开心工作！231 1、危险性评估、危险性评估 0 0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 1-5 级中的任何行为。级中的任何行为。 1 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。劝说制止。 3 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。能接受劝说而停止。 4 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不

16、能接受劝说而停止。人，不能接受劝说而停止。 5 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合共场合。6级评估的分级要点实际并不难，可以级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：简单记为： 0级无，1级骂， 2级3级有打砸； 2级家内摔东西，别人劝说能听话； 3级折腾出了家，劝说就是不听话； 4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀； 5级手中有凶器，想要制止靠警察。 想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。 精神状态评估精神状态评估1.目前症状：目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全自知力不全：患