疼痛治疗(外科学)

1、疼痛治疗中国医科大学附属一院 麻醉科王秋石内容提要内容提要第一节 概述第二节 疼痛对生理的影响第三节 慢性疼痛治疗第四节 术后镇痛第一节第一节 概述概述v疼痛：疼痛：是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉感觉和情感情感经历。v疼痛的特点：主观性主观性；敏化性（不耐受性）v疼痛与疾病的关系：疼痛疼痛既是症状症状也是疾病！疾病！疼痛的评估疼痛的评估完全完全来自于患者的患者的主诉主诉第一节第一节 概述概述(一) 疼痛的临床分类： 按疼痛程度：轻微疼痛;中度疼痛;剧烈疼痛。 按起病缓急：u急性疼痛(acute pain):创伤、手术、急性炎症、心梗等。u慢性疼痛(chronic pai

2、n):如慢性腰腿痛、晚期癌痛等。 按疼痛部位：u浅表痛:性质多为锐痛，比较局限，定位明确。u深部痛:内脏、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛。 常为钝痛、不局限，病人只能笼统说明疼痛部位。(二)疼痛程度的评估 1、视觉模拟评分法、视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS) 划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,此点与无痛端的距离(mm)为疼痛指数。 无痛最剧烈疼痛第一节第一节 概述概述(二)疼痛程度的评估 2、数字评分法、数字评分法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，1

3、0为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字第一节第一节 概述概述0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最最痛痛无无痛痛0为无痛，1-3为轻度痛， 4-6为中度痛， 7-10为重度痛 0 2 4 6 8 10 无痛 有点痛 轻微痛 明显痛 严重痛 剧烈痛(二)疼痛程度的评估3、Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表第一节第一节 概述概述第二节第二节 疼痛对生理的影响疼痛对生理的影响1.精神情绪变化2.内分泌系统3.循环系统4.呼吸系统5.消化系统6.凝血机制7.其他第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗定义：定义：l慢性疼痛u指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程；u

4、或超过损伤愈合所需的一般时间；u或疼痛复发持续超过1个月。一、慢性疼痛诊治范围一、慢性疼痛诊治范围 头痛：偏头痛、紧张性头痛。 颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损。 四肢慢性损伤性疾病:滑囊炎、狭窄性键鞘炎(如弹响指)、键鞘囊肿、舷骨外上裸炎(网球肘)。 神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、带状疤疹和带状疤疹后遗神经痛。 周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征。 癌症疼痛 心理性疼痛第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗二、常用治疗方法二、常用治疗方法药物治疗1.解热消炎镇痛药： 种类：种类：阿司匹林、对乙酰氨

5、基酚、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。 机制：机制：通过抑制前列腺素的生物合成而起作用。对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。除了对乙酰氨基酚外，它们不但镇痛，还有较强的消炎和抗风湿作用。洛索洛芬（乐松），塞来昔布（西乐葆）第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗二、常用治疗方法二、常用治疗方法药物治疗2.麻醉性镇痛药：种类：种类：吗啡、羟考酮、芬太尼、可待因、哌替啶等。常用药物常用药物：硫酸吗啡缓释片(美施康定) 盐酸羟考酮控释片(奥施康定) 芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)3.催眠镇静药：种类：种类：地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑等，

6、提示：提示：应注意此类药物反复使用后，可引起药物依赖性和耐药性。二、常用治疗方法二、常用治疗方法药物治疗4.抗惊厥药：种类：种类：苯妥英钠、卡马西平(治疗三叉神经痛有效)； 加巴喷丁(治疗带状疱疹后神经痛)5.抗抑郁药：种类：种类：丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)、马普替林等； 度洛西丁（欣百达）。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗二、常用治疗方法二、常用治疗方法神经阻滞1.星状神经节阻滞(stellate ganglion block)u星状神经节星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧,支配头、颈和上

7、肢。u适应症：适应症：偏头痛、灼性神经痛、患肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。u并发症：并发症：局麻药的毒性反应；药物意外注人椎管内，引起血压下降，呼吸停止；气胸；膈神经麻痹；喉返神经麻痹。血肿导致窒息。血肿导致窒息。二、常用治疗方法二、常用治疗方法神经阻滞2. 腰交感神经阻滞(lumbar sympathetic ganglion block)u腰交感神经节腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有4-5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节尤为重要。u并发症：并发症：药液意外注入蛛网膜下腔；局麻药毒性反应；损伤引起局部血肿。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗二、常用治疗方法

8、二、常用治疗方法椎管内注药3. 蛛网膜下腔注药u无水乙醇或5%-l0%酚甘油注入以治疗晚期癌痛。u吗啡泵治疗晚期癌痛。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗二、常用治疗方法二、常用治疗方法椎管内注药4. 硬脊膜外间隙注药1.糖皮质激素:主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。可减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症，或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症，从而缓解症状。2.阿片类药物:常用吗啡。多限于癌症疼痛治疗。3.局麻药:可单独使用，但常与糖皮质激素或阿片类药物合用。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗二、常用治疗方法二、常用治

9、疗方法痛点注射u适应症：适应症：用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛及腰肌劳损等。u方法介绍：方法介绍：可在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1-4 ml，加泼尼松龙混悬液0. 5 ml (12. 5 mg)，每周1次，3-5次为一疗程。二、常用治疗方法二、常用治疗方法其他疗法1. 针灸疗法2. 推拿疗法3. 物理疗法4. 经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)5. 心理疗法第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗(一)三阶梯疗法

10、(WHO推荐)基本原则基本原则:按阶梯给药（按阶梯给药（根据疼痛程度选择镇痛药物）口服给药口服给药（强调以无创的方式用药）按时服药按时服药（根据药理特性有规律地按时给药）个体化用药个体化用药（阿片类药物个体差异大）注意具体细节注意具体细节（强调预防和控制不良反应）第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗(一一) 三阶梯疗法三阶梯疗法(WHO推荐推荐)内容：内容：第一阶梯：第一阶梯：轻度疼痛，选用非阿片类镇痛药（NSAIDs）代表药物：阿司匹林、布洛芬和对乙酸氨基酚等第二阶梯：第二阶梯：中度疼痛，非阿片类药弱阿片类药 代表药物：曲马多、可待因、布桂嗪第三阶梯：第三阶

11、梯：中、重度疼痛，强阿片类药 代表药物：吗啡、羟考酮、芬太尼v选用此类药物应根据疼痛的强度而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗(一一) 三阶梯疗法三阶梯疗法(WHO推荐推荐) 辅助药：辅助药：弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等； 强安定药，如三唑仑和氟哌啶醇等； 抗忧郁药，如阿米替林。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗(二二) 椎管内注药椎管内注药1.硬膜外间隙注入吗啡：每次注入吗啡1-2 mg，用生理盐水10 ml稀释。2.蛛网膜下隙内注入神经破坏性药物：苯酚或无水乙醇注人

12、蛛网膜下隙，破坏后根神经，使其产生脱髓鞘作用而达到止痛目的。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗三、癌症疼痛治疗三、癌症疼痛治疗(三三) 放疗、化疗和激素疗法放疗、化疗和激素疗法v 治疗癌肿的方法，可使肿块缩小，减少由于其压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。放疗敏感：放疗敏感：精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌、骨转移癌痛。 化疗敏感：化疗敏感：乳癌、睾丸癌、卵巢癌等、肝癌。激素疗法敏感：激素疗法敏感：雄激素和孕激素用于晚期乳癌； 雌激素用于前列腺癌。第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗第四节第四节 术后镇痛术后镇痛一、镇痛药物一、镇痛药物1. 阿片类药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶等。2. 弱阿

13、片类药：曲马多、布桂嗪等。3. 解热镇痛药：因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。4. 局麻药：硬膜外镇痛时使用。常用布比卡因，其作用时间较长，如果浓度低于0.2%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。二、镇痛方法二、镇痛方法传统方法传统方法口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。缺点：缺点： 不能及时止痛； 血药浓度波动大，有效镇痛时间短，镇痛效果不满意； 不能个体化用药，对不同患者可能存在，要么剂量不足、要么药物过量的问题； 重复肌内注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。第四节第四节 术后镇痛术后镇痛二、镇痛方法二、镇痛方法硬膜外镇痛硬膜外镇痛u方法：方法：单次或持续硬膜外给

14、药。u药物：药物：常用吗啡，吗啡作用于脊髓后角的阿片受体，可重复给药。u不良反应：不良反应： 常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。 由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2-3 mg，对老年危重病人更应警惕。第四节第四节 术后镇痛术后镇痛二、镇痛方法二、镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛 (patient controlled analgesia, PCA)1.1.概述：概述：在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等

15、问题。2.2.分类：分类：u病人自控静脉镇痛(PCIA) u病人自控硬膜外镇痛(PCEA)第四节第四节 术后镇痛术后镇痛二、镇痛方法二、镇痛方法病人自控镇痛病人自控镇痛3.3.常用术语：常用术语：负荷剂量负荷剂量(loading dose)(loading dose)：指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度(MEAC)所需药量。单次剂量单次剂量(bolus dose)(bolus dose)：指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量。锁定时间锁定时间(lock out time)(lock out time)：是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令。背景剂量背景剂量(basal infusion)(basa