克罗恩病与肠结核鉴别

1、克罗恩病与肠结核鉴别诊断克罗恩病与肠结核鉴别诊断同济大学附属同济医院消化内科同济大学附属同济医院消化内科张东伟张东伟克罗恩病（克罗恩病（crohnscrohns disease, cd disease, cd）与肠结核（与肠结核（intestinal intestinal tuberculosis, ittuberculosis, it）在临床、内镜、病理和影像学表现均相在临床、内镜、病理和影像学表现均相似，肺结核的存在和结核杆菌的发现有利于似，肺结核的存在和结核杆菌的发现有利于itit的诊断，但近年研究表明，的诊断，但近年研究表明，cdcd的发病可能的发病可能也与分枝杆菌相关，因此二者鉴别诊

2、断成为也与分枝杆菌相关，因此二者鉴别诊断成为临床难题。临床难题。例例1 1：男性，男性，1616岁，因发热伴腹痛腹胀来院就诊住呼吸岁，因发热伴腹痛腹胀来院就诊住呼吸内科，经抗感染解痉等综合治疗，患者腹痛腹胀有缓内科，经抗感染解痉等综合治疗，患者腹痛腹胀有缓解，但每天仍有发热，体温波动于解，但每天仍有发热，体温波动于37.837.838.338.3，呼，呼吸科考虑存在结核，申请行肠镜检查。吸科考虑存在结核，申请行肠镜检查。结果见下图：结果见下图：肠镜报告：回盲瓣可见溃疡和增生性病灶，考虑克罗恩病。病理提示：慢性粘膜炎症给予sasp1.0 qidpo，一周后体温消退出院。继服sasp，门诊随访。一

3、个月半后，患者无诱因下突然出现腹痛腹胀伴发热再次就诊，腹部平片提示：小肠不全梗阻，住普外科，经过胃肠减压、抗感染、纠正水电解质等综合治疗，腹痛腹胀好转，大便通畅。但每天体温高达39.5 上腹部ct示：小肠粘膜水肿、局部增厚，考虑肠道炎症性病变所致。转至我科。经抗感染补液等治疗，体温一周后恢复正常。复查小肠镜：见下图回肠末端溃疡回肠末端溃疡回肠溃疡回肠增生性息肉形成回肠病变小肠镜结果：见回肠内可见较多散在溃疡病灶和增生息肉小肠镜结果：见回肠内可见较多散在溃疡病灶和增生息肉形成形成考虑克罗恩病考虑克罗恩病继续行继续行saspsasp1.01.0qid poqid po 治疗一个月治疗一个月但患者体

4、温始终波动于但患者体温始终波动于37.5-38.337.5-38.3为鉴别结核，行为鉴别结核，行t-spott-spot试验，结果阳性。试验，结果阳性。考虑肠结核，行四联抗结核治疗。一周后患者体温正常，考虑肠结核，行四联抗结核治疗。一周后患者体温正常，出院。出院。肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。性特异性感染。 肠结核感染途径：肠结核感染途径：1 1、经口感染、经口感染2 2、血行播散、血行播散3 3、邻近器官蔓延、邻近器官蔓延克罗恩病发病原因：克罗恩病发病原因：1 1、免疫异常、免疫异常2 2、感染、感染3 3、遗传因素、遗传因素4 4、吸烟和

5、使用避孕药都可增加此病发病风、吸烟和使用避孕药都可增加此病发病风 险，患者家属也有较高风险。险，患者家属也有较高风险。 结核累及全身肠结核病理：肠结核病理：1 1、肠结核的好发部位是、肠结核的好发部位是回盲部回盲部，其次是升结肠、回肠、横，其次是升结肠、回肠、横结肠、降结肠等。结肠、降结肠等。2 2、病理分型、病理分型（1 1）溃疡型肠结核，干酪样坏死）溃疡型肠结核，干酪样坏死（2 2）增生型肠结核，结核性肉芽肿（类上皮结节、郞罕氏）增生型肠结核，结核性肉芽肿（类上皮结节、郞罕氏巨细胞）巨细胞）（3 3）混合型）混合型3 3、肠结核的溃疡边缘可不规则，深浅不一，肠结核的溃疡边缘可不规则，深浅不

6、一，边缘呈鼠咬状边缘呈鼠咬状有时可深达肌层或浆膜层；有时可深达肌层或浆膜层；4 4、随肠壁淋巴管扩展，多呈环状、随肠壁淋巴管扩展，多呈环状5 5、常与肠外组织粘连，因此肠结核肠穿孔发生率低、常与肠外组织粘连，因此肠结核肠穿孔发生率低 溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型肠结核增生型肠结核 溃疡型肠结核回盲部溃疡型结核回盲瓣溃疡伴增生，边缘呈鼠咬状回肠溃疡伴增生性息肉，边缘呈鼠咬状回肠结核呈鼠咬状增生型肠结核增生型肠结核增生型增生型切除后切除后增生型肠结核增生型肠结核回盲部肠结核溃疡型伴增生型回盲部溃疡型肠结核回盲部溃疡型肠结核溃疡型肠结核溃疡型肠结核克罗恩病病理：克罗恩病病理：1 1、病变可累及全消

7、化道；、病变可累及全消化道；2 2、以同时累及回肠末段与临近右侧结肠者为最多见；、以同时累及回肠末段与临近右侧结肠者为最多见；3 3、其次为只累及小肠（主要在回肠，少数见于空肠）；、其次为只累及小肠（主要在回肠，少数见于空肠）；4 4、病变分布呈节段性，组织学为全壁性肠炎，非干酪性肉、病变分布呈节段性，组织学为全壁性肠炎，非干酪性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构）；芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构）；5 5、急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期、急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期( (穿孔穿孔期期) )；6 6、有葡行沟槽样纵行溃疡、见铺路卵石状肠粘膜。、有葡行沟槽

8、样纵行溃疡、见铺路卵石状肠粘膜。 克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）回盲部克罗恩病横结肠克罗恩病降结肠克罗恩病乙状结肠克罗恩病直肠克罗恩病cd与与it临床表现二者相似临床表现二者相似腹痛腹痛腹泻腹泻发热发热消瘦消瘦便秘便秘腹部包块腹部包块肠梗阻肠梗阻其他表现：有恶心、呕吐、纳差、乏力、其他表现：有恶心、呕吐、纳差、乏力、贫血贫血、低白蛋白、低白蛋白血症等营养障碍血症等营养障碍cdcd或或itit长期存在导致营养不良长期存在导致营养不良肠结核和克罗恩病临床症状比较肠结核和克罗恩病临床症状比较(1994-2008)临床症状临床症状 肠结核（肠结核（n=31） 克罗恩病克罗恩病 (n=58) x

9、2 p腹痛 22(71.0) 39(67.2) 0.13 0.718腹泻 17(54.8) 41(70.7) 2.24 0.135体重下降 17(54.8) 27(46.6) 0.56 0.456发热 7(22.6) 25(43.1) 3.69 0.055乏力盗汗 10(32.3) 0 21.07 0.000*肠外表现 0 17(29.3) 11.23 0.001*便血 5(16.1) 33(56.9) 13.72 0.000*贫血 12(38.7) 35(60.3) 3.37 0.067腹部包块 2(6.5) 5(8.6) 0.13 0.717腹水征 5(16.1) 0 9.91 0.001

10、*肠外结核表现 2(6.5) 0 3.82 0.05* 韩麦，吕愈敏，裴斐，等.肠结核与克罗恩病的临床鉴别及肠粘膜结核分枝杆菌聚合酶反应检测的意义j.胃肠病学与肝病杂志，2009,18（9）：820-823（北京三院）肠结核和克罗恩病临床症状比较（肠结核和克罗恩病临床症状比较（19982008年）年）临床症状肠结核（n=60）克罗恩病(n=30)腹痛 53(88.3) 23(76.7) 腹泻 11(18.3) 18(60)*发热 22(36.7) 10(33.3)消瘦 8(13.3) 3(10)便秘 8(13.3) 1(3.3) 血便 1(1.67) 3(10) * 腹部包块 4(6.7) 2

11、(6.7) *p0.05周强，张言斌，汤春梅，等.克罗恩病与肠结核鉴别诊断对比分析j.当代医学，2009,15（6）161-162广州巿胸科医院溃疡型溃疡型肠结核：肠结核：溃疡部位的血管有闭塞性内膜溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，很少大出血炎，很少大出血常有结核毒血症伴肠外结核如结核性腹膜炎、常有结核毒血症伴肠外结核如结核性腹膜炎、肺结核等有关表现肺结核等有关表现增殖型肠结核：多无结核中毒症状，病程较长，增殖型肠结核：多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。全身情况较好。 克罗恩病：克罗恩病： 1、便血；、便血；2、肠道内外瘘管形成和肛门直肠周围病变、肠道内外瘘管形成和肛门直肠周围病变3、有肠

12、外表现：、有肠外表现：（1）口腔病变（口腔病变（20.7%） （2）肝胆病变（）肝胆病变（16.3%） （3）关节病变（）关节病变（13%）（4）皮肤病变（）皮肤病变（6.5%） （5）眼部病变（）眼部病变（13%） 4、腹壁和腹腔器官脓肿、活动性便血及肠穿孔等并发症或病、腹壁和腹腔器官脓肿、活动性便血及肠穿孔等并发症或病变切除后复发在变切除后复发在cd中较常见。中较常见。克罗恩病肠道内瘘形成克罗恩病直肠肛门瘘erythema nodosumpainful red or violet subcutaneous nodules found usually in the pretibial reg

13、ionpyoderma gangrenosumulcerative painful lesion found usually on lower extremities克罗恩病肠瘘克罗恩病肠瘘肠结核内镜表现：肠结核内镜表现：1 1、病变多位于回盲部，溃疡多呈环形且较深，边缘呈、病变多位于回盲部，溃疡多呈环形且较深，边缘呈鼠咬状鼠咬状2 2、可见回盲瓣溃疡或功能受损、可见回盲瓣溃疡或功能受损3 3、胶囊内镜、双气囊小肠内镜和超声内镜能进鉴别、胶囊内镜、双气囊小肠内镜和超声内镜能进鉴别itit与与cdcd，尤其对小肠部位的病变有较大意义，尤其对小肠部位的病变有较大意义克罗恩病内镜表现：克罗恩病内镜表

14、现：1 1、病变多累及末端回肠与邻近右半结肠，呈节段性与、病变多累及末端回肠与邻近右半结肠，呈节段性与不对称分布，不对称分布，2 2、可见纵行或阿弗他溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生、可见纵行或阿弗他溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，呈鹅卵石样，3 3、瘘管形成和肛门直肠损害较肠结核多见。、瘘管形成和肛门直肠损害较肠结核多见。克罗恩病与肠结核内镜下组织学病理检查鉴别关键：克罗恩病与肠结核内镜下组织学病理检查鉴别关键：两者在肠壁的慢性非特异性炎症、两者在肠壁的慢性非特异性炎症、肉芽肿、溃疡和节段性病变等相似肉芽肿、溃疡和节段性病变等相似cdcd：裂隙状溃疡、：裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、非干酪

15、性肉芽肿、淋巴细胞聚集、淋巴细胞聚集、全层炎症等病理特征全层炎症等病理特征itit：干酪性坏死性肉芽肿：干酪性坏死性肉芽肿类上皮结节类上皮结节郞罕氏巨细胞郞罕氏巨细胞肠结核镜下表现克罗恩病镜下表现克罗恩病cdcd与与itit病理学鉴别要点病理学鉴别要点病理变化病理变化cdcditit肉芽肿非干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿肉芽肿非干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿直径小，少融合直径大，多融合直径小，少融合直径大，多融合裂隙状溃疡多见少见裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集多见较少淋巴细胞聚集多见较少淋巴管、血管扩张常见较少淋巴管、血管扩张常见较少粘膜下层高度增宽常见较少粘膜下层高度增宽常见较少粘膜下层闭锁少见多见粘膜

16、下层闭锁少见多见粘膜肌层破坏少见多见粘膜肌层破坏少见多见浆膜纤维组织增生常见少见浆膜纤维组织增生常见少见为什么肠镜活检标本病理诊断难以鉴别为什么肠镜活检标本病理诊断难以鉴别cdcd和和itit：肠结核病理特点：肠结核病理特点：干酪样坏死、类上皮结节和朗汉氏巨细胞等结核肉芽肿特征，干酪样坏死、类上皮结节和朗汉氏巨细胞等结核肉芽肿特征，克罗恩病病理特点：克罗恩病病理特点：裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、淋巴细胞聚集、全层炎症等病理裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、淋巴细胞聚集、全层炎症等病理特征特征但由于肠镜活检标本太小，病理上的差别往往不明显甚至难以发现。但由于肠镜活检标本太小，病理上的差别往往不明显甚至

17、难以发现。尤尤其是一些仅见肉芽肿而找不到干酪样坏死灶的肠结核，其肉芽肿形其是一些仅见肉芽肿而找不到干酪样坏死灶的肠结核，其肉芽肿形态几乎与克罗恩病完全相同，从病理形态上作出鉴别诊断极为困难。态几乎与克罗恩病完全相同，从病理形态上作出鉴别诊断极为困难。必要时再取活检或进行必要时再取活检或进行pcrpcr技术找结核菌病原学。技术找结核菌病原学。 目前：t-sport试验检查克罗恩病克罗恩病纵行溃疡伴鹅卵石样改变克罗恩病纵行溃疡伴鹅卵石样改变克罗恩病回盲瓣口溃疡克罗恩病阿弗他溃疡回肠末端多发性溃疡，克罗恩病linear ulcerations in the terminal ileum linear

18、 ulcerations in the terminal ileum linear ulcerations in the terminal ileumaphtoid ulcers of the terminal ileum multiple small aphtoid ulcerations in the colon with non-inflamed intervening mucosa multiple small aphtoid ulcerations in the colon with non-inflamed intervening mucosa回肠末端溃疡，克罗恩病；回肠末端弥漫性

19、充血，溃疡性结肠炎two small aphtoid ulcerations of the colon previous to and after dye spraying 克罗恩病肛门直肠溃疡影像学表现：影像学表现：x线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，可与结肠镜互补。cd和it在钡剂造影检查中相似处有：皱襞粗乱、溃疡形成、跳跃征、肠腔狭窄、肠袢分离等。cdcdx x线特征：线特征：1、纵行性溃疡或裂沟，呈分散性；2、卵石征3、假息肉4、多发性、偏心性狭窄5、瘘管形成6、病变呈节段性分布ititx x线特征：线特征：回盲部肠段缩短呈”激惹征“，回盲瓣受累，常有肠外结核病灶。克罗恩病小

20、肠克罗恩病小肠克罗恩病小肠克罗恩病小肠克罗恩病肠结核回盲部病变肠结核升结肠”激惹征“回盲部肠结核肠结核肠结核肠结核skip sign 回盲部痉挛性狭窄呈跳跃征。 回盲部和升结肠痉挛收缩。回盲部痉挛性狭窄呈跳跃征回盲部和升结肠呈痉挛性收缩肠结核回盲部升结肠跳跃征末末段段回回肠肠增增殖殖型型肠肠结结核核 末末段段回回肠肠增增殖殖型型肠肠结结核核 肠结核肠结核：肠腔轮廓不规则，肠腔变窄，肠壁增厚。结肠系膜内散在淋巴结影，无明显融合。ct reveals lymph nodes (arrow) in mesentery in a patient with crohn diseasecrohns dis

21、easemoderate thickening of terminal ileumthickening of cecumcrohns diseasecrohns diseasefistulas are a common complication of crohn disease barium enhanced study showing fistulas from terminal ileum (arrowheads) converging into mesenteric cavity (*) and communicating back to more proximal ileumabsce

22、ss (arrowheads) seen in lower right quadrant extending out from inflamed terminal ileum (arrow)primary sclerosing cholangitisimage shows severe lobulation of liver in patient with psc primary sclerosing cholangitisimage during ercp showing multifocal strictures and irregularity of the right intrahep

23、atic bile ducts. primary sclerosing cholangitisusing mrcp: arrows show multiple strictures of the right hepatic ductsmrcp may be utilized as a non-invasive alternative to ercp in the diagnosis of psculcerative colitisct reveals diffuse thickening of sigmoid colon with minimal inflammatory stranding

24、慢性回盲部结核，盲肠、升结肠短缩，肠腔变窄，其外侧缘呈囊袋状改变，回肠末端相对扩张，似有结节状改变。 v-回盲瓣 降结肠局限性狭窄，粘膜破坏，肠管内充盈缺损。降结肠局限性狭窄，粘膜破坏，肠管内充盈缺损例2患者，女性，18岁，因乏力、浮肿半年，加重伴发热一月于2005年6月23日入院 。入院后体温波动于37.5-40.2,但无咳嗽咳痰。查体：神清，一般情况欠佳，右侧胸叩浊，听呼吸音低，腹稍膨，全腹无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性；双下肢胫前及踝关节处呈明显凹陷性水肿； 抽胸腹水检查提示：呈乳糜状，渗出液，6月24日，胸部ct：右上肺炎性变，结核不能除外；两侧胸腔积液，右侧显著；6月25日

25、，下腹部ct：回肠末端及回盲部肠壁增厚伴肠系膜根部多发淋巴结肿大，考虑肠结核；7月1日肠镜：见回肠末段至升结肠、回盲瓣粘膜节段性糜烂，溃疡形成，溃疡间粘膜正常 ，考虑克罗恩氏病 病理报告：（回盲部）急慢性炎，伴炎性坏死及灶性组织细胞增生，部分腺上皮轻度异型。 肠结核回盲部溃疡肠结核回盲部溃疡当不能鉴别当不能鉴别itit或或cdcd时，务必不能激素治疗。时，务必不能激素治疗。可先行抗痨治疗，观察病情变化。可先行抗痨治疗，观察病情变化。切记、切记！切记、切记！例例3 3：4545岁，男性，右下腹痛伴不规则发热入院。岁，男性，右下腹痛伴不规则发热入院。半年前住呼吸科，半年前住呼吸科，otot试验（）试验（）抗结核治疗半年，体温退，自行停药抗结核治疗半年，体温退，自行停药停药半年后，患者又有腹痛伴腹泻住消化内科停药半年后，患者又