间质性肺炎讲课

1、间间 质质 性性 肺肺 疾疾 病病 （interstitial lung disease , ILD） ICU 间质性肺炎讲课现代呼吸系统疾病四大疾病谱现代呼吸系统疾病四大疾病谱感染性疾病(包括结核)、支气管-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILDILD)。前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。间质性肺炎讲课概概 述述 病理：病理：弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化改变改变渐进性劳力性气促、渐进性劳力性气促、活动性呼吸困难活动性呼吸困难X线胸片

2、示线胸片示弥漫阴影弥漫阴影限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症限制性通气障碍、弥散功能降低、低氧血症不同类疾病群构成不同类疾病群构成临床临床-病理实体总称病理实体总称间质性肺炎讲课概概 念念肺组织是由肺实质肺实质与肺间质肺间质组成。肺实质肺实质肺部具有交换功能的含气间隙及结构，包括各级支气管及肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡各级支气管及肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁壁。肺间质肺间质肺泡上皮与血管内皮之间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管血管及淋巴管组织。组织。 ILD的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上的病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质。皮细胞、血管内皮

3、细胞等肺实质。 部位不仅限部位不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管。于肺泡壁，也可波及细支气管。间质性肺炎讲课发发 病病 机机 制制 损伤损伤 肺泡炎肺泡炎 肺纤维化肺纤维化 修复修复间质性肺炎讲课 按病因分类：按病因分类： 病因已明病因已明 病因未明病因未明 吸入无机粉尘吸入无机粉尘 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎IIP 吸入有机粉尘吸入有机粉尘 胶原血管病胶原血管病 放射线放射线 结节病结节病 微生物感染微生物感染 组织细胞增多病组织细胞增多病X 药物药物 wegener肉芽肿肉芽肿 瘘性淋巴管炎瘘性淋巴管炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 肺水肿肺水肿 特发性肺含铁血黄素积症特发性肺含铁血黄

4、素积症间质性肺炎讲课 影像影像-病理病理-临床诊断临床诊断 特发性肺纤维化特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF 急性间质性肺炎急性间质性肺炎AIP 脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD 非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎 NSIP 淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎 LIP 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎 BOOP/COP2002年年ERS/ATS新分类新分类IIP：组织学类型组织学类型寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管

5、炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎机化性肺炎间质性肺炎讲课2000年年ATS和和ERS认为认为IPF（欧洲称隐源性纤维性肺泡炎（欧洲称隐源性纤维性肺泡炎cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA)仅仅指原因不明的病理学形态为指原因不明的病理学形态为 寻常型间寻常型间质性肺炎（质性肺炎（UIP），即），即IPF或或CFA病理病理形态等同于形态等同于UIP。间质性肺炎讲课诊诊 断断肺部影像学肺部影像学： 结节状，网状，线（网）状结节状，网状，线（网）状 弥漫磨砂玻璃，囊性改变，蜂窝肺弥漫磨砂玻璃，囊性改变，

6、蜂窝肺 HRCT早期改变易发现早期改变易发现 蜂窝肺典型蜂窝肺典型肺功能肺功能： 限制性，限制性，DLCO，低氧血症，低碳酸血症，低氧血症，低碳酸血症支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗： 细胞比例，细胞比例，病原菌，肿瘤细胞病原菌，肿瘤细胞 具有排除性意义具有排除性意义间质性肺炎讲课肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者肺泡灌洗液细胞计数：非吸烟健康者细胞总数：细胞总数：510106个个/ml，巨噬细胞巨噬细胞8590%，淋巴细胞淋巴细胞1015%，中性及嗜酸性占中性及嗜酸性占1%以下以下间质性肺炎讲课 分类：分类：中性粒细胞型中性粒细胞型： 中性粒细胞中性粒细胞 ，巨噬细胞稍，巨噬细胞稍 IPF、家族性

7、肺纤维化，胶原血管病伴肺间、家族性肺纤维化，胶原血管病伴肺间质病变、石棉肺、组织细胞增多症质病变、石棉肺、组织细胞增多症X淋巴细胞型淋巴细胞型：淋巴细胞淋巴细胞 ，巨噬细胞稍，巨噬细胞稍 肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒，肺泡蛋白肺结节病，过敏性肺炎，铍中毒，肺泡蛋白沉积症，药物性肺病沉积症，药物性肺病间质性肺炎讲课 肺活检肺活检 TBLB（经支气管肺活检）（经支气管肺活检）创伤小、费用低，临床应用较多，但因取得的肺组织很小，有时难以确诊。SLB（外科肺活检）（外科肺活检）包括胸腔镜或开包括胸腔镜或开胸肺活检，科取得较大的肺组织，有利胸肺活检，科取得较大的肺组织，有利于进行病理学诊断。于进行病理学

8、诊断。间质性肺炎讲课特特 发发 性性 纤纤 维维 化化（idiopathic pulmonary fibrosis , IPF）间质性肺炎讲课概概 述述 特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis IPF）原因不明）原因不明 精确的发病率不详，精确的发病率不详，1990年年1994年报道发病率约年报道发病率约为为36/100,000，但近年发病有增多趋势，但近年发病有增多趋势 本病多为散发，见于中、老年人本病多为散发，见于中、老年人 发病率随年龄增加，发病率随年龄增加，75岁以上可增加至岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病预后不

9、良，男性多于女性。本病预后不良，五年存活率低于五年存活率低于50% 间质性肺炎讲课发病机理发病机理慢性炎症慢性炎症是是IPF的主要病理基础的主要病理基础其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化不断损伤与修复，最后形成纤维化涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质 间质性肺炎讲课IPF的组织病理类型是UIP，UIP的病理诊断标准为：明显纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；斑片肺实质纤维化；成纤维细胞灶IPF病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小叶。病变呈现时相不一，表现纤维化、蜂窝状改变

10、，间质性炎症和正常肺组织并存病理改变病理改变间质性肺炎讲课UIP型组织病理学分级诊断标准第一级（典型UIP)(满足以下4条)第二级(可能UIP)(满足以下3条)第三级(疑似UIP)(满足以下3条) 第四级(非UIP)(满足以下任1条)1.存在显著的纤维化和结构扭曲变形，伴或不伴主要分布于胸膜下蜂窝样改变2.肺实质呈现斑片状纤维化；3.出现成纤维母细胞灶；4.无任何一条非UIP诊断特征。 1.存在显著的纤维化和结构扭曲变形，伴或不伴胸膜下蜂窝样改变；2.肺实质斑片状纤维化和成纤维母细胞灶，二者中缺少任一条；3.无任何不符合UIP （非UIP）型的特征4.或仅有蜂窝肺改变。1.斑片或弥漫肺实质纤维

11、化，伴或不伴肺间质炎症；2.缺乏典型UIP的其他标准；3.无任何不符合UIP （非UIP）型的特征1.透明膜形成；2.机化性肺炎；3.肉芽肿；4.远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润；5. 病变以气道为中心分布；6.支持其他诊断的特征 间质性肺炎讲课 临临 床床 表表 现现症状：症状：起病隐匿，多50岁以后发病，主要症状为活动性呼吸困难，进行性加重，常伴干咳，继发感染时痰液增多可呈脓性。全身症状不明显，可伴有乏力、消瘦，部分患者有关节疼痛，但很少发热。75%以上有吸烟史间质性肺炎讲课临临 床床 表表 现现体征：体征：呼吸浅快，约50%可见杵状指（趾），90%可闻及双肺底部吸气末细小Velcro啰音，晚

12、期出现明显发绀、肺动脉高压、右心功能不全征象间质性肺炎讲课检检 查查 胸片显示双肺外带、胸膜下和基底部明显的弥漫性网格状或网结节模糊影。病情进展，可出现蜂窝样变和下叶肺容积减少。 HRCT的典型表现为：病变呈网格改变、蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张；病变以外周、基底部分布为主。间质性肺炎讲课临床诊断主要标准：临床诊断主要标准：1 排除其他引起间质性肺病排除其他引起间质性肺病的病因；的病因；2 肺功能为限制性通气功能障碍和气体肺功能为限制性通气功能障碍和气体交换障碍；交换障碍；3 HRCT两肺基底部网状阴影或伴蜂两肺基底部网状阴影或伴蜂窝肺，小范围轻微磨玻璃样低透明度；窝肺，小范围轻微磨玻璃样低

13、透明度；4 TBLB和和BALF不支持其他疾病诊断。不支持其他疾病诊断。次要标准：次要标准：1 年龄年龄50岁；岁；2 隐匿起病，不能解释隐匿起病，不能解释的运动后呼吸困难；的运动后呼吸困难；3 疾病持续时间大于疾病持续时间大于3个月，个月，4 双肺底可及双肺底可及Velcro罗音罗音临床诊断临床诊断-符合全部主要标准和次要中符合全部主要标准和次要中3项项确诊确诊-外科手术活检外科手术活检间质性肺炎讲课2011指南强调根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%。新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检。指新南明确指出

14、对怀疑IPF 患者胸片用处不大。废除了2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要诊断标准。2011年最新指南年最新指南间质性肺炎讲课2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征为基底部和外周，HRCT表现为网状影，通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩张；蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。2011指南指出蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊断的关键。如果HRCT无蜂窝样改变，其他影像学特征满足UIP诊断标准，可考虑为可能UIP型，需要外科肺活检确定诊断。UIP的的HRCT特点特点间质性肺炎讲课第一级（典型UIP)(满足以下4条)第二级（可能UIP）（符合以下三

15、项)第三级（不符合UIP ）(具备以下七项中任何一项)1）病灶以胸膜下、肺基底部为主1）病灶以胸膜下、肺基底部为主1）病灶以中、上肺为主2）异常网状影2）异常网状影2）病灶主要沿支气管血管束分布3）蜂窝状改变，伴或不伴牵张性支气管扩张3）缺少第三级（不符合UIP条件）中任何一项3）广泛的毛玻璃影（程度超过网状影）4）缺少第三级（不符合UIP条件）中任何一项4）大量的小结节（双侧、上肺分布占优势）5）散在囊状病变（双侧、多发、远离蜂窝区域）6）弥漫性马赛克征/气体陷闭（两侧分布，三叶以上或更多肺叶受累）7）支气管肺叶/肺段实变UIP型的HRCT 分级诊断标准间质性肺炎讲课UIP型和可能UIP型间

16、质性肺炎讲课 HRCT典型分布: 范围-从肺尖到基底部病灶增加网状阴影()、 蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张, 斑片状磨玻璃影间质性肺炎讲课 蜂窝样改变，牵引性支气管和细支气管扩张, 斑片状磨玻璃影 HRCTHRCT典型表现典型表现 间质性肺炎讲课 治治 疗疗激素，免疫抑制剂，激素，免疫抑制剂， 预后不佳预后不佳。间质性肺炎讲课（一）肾上腺糖皮质 激素：有效率10%-30%。 强的松 0.5mg/Kg/ 日 po 4W 0.25mg/kg/ 日 po 8W 0.25mg/kg/qod po 6M 根据症状、胸片、HRCT、肺功能和血气分析判断疗效： TLC或VC增加10%（或 200m

17、l） DLCO增加 15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 4% 或PaO2增加4mmHg 判断有效，强的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果无效，改免疫抑制剂CTX或硫唑嘌呤. 治疗间质性肺炎讲课治疗二）CTX 按每天2mg/kg给药，从25-30mg/日开始，逐渐加量，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。 三）硫唑嘌呤 按每天2-3mg/kg给药，从25-50mg/d开始，之后每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。间质性肺炎讲课四）大环内酯抗生素 红霉素、罗红霉素、克拉霉素

18、、阿齐霉素等能抑制间质炎症很多环节，可静滴，也可口服。五）抗氧化剂 N乙酰半胱氨酸（富露施）400600mg，3/日；VitE等。六）单肺移植 晚期病人单肺移植5年存活率50%-60%。间质性肺炎讲课 预预 后后如果不进行肺移植，IPF病人平均存活 率 2-4年，轻者最长12年；重者2年间质性肺炎讲课（一）AIP（急性间质性肺炎）过去归为IPF的急性型，特称之为Hamman-Rich综合征。 本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期，相似于ARDS。 临床过程极似ARDS，故又称之为无原因可寻的ARDS。迅速进入急性呼衰，R2442次/min，持久的Velcro罗音，严重的低O2血症，半

19、数病人发热，WBC明显增高，1200045000/mm3。放射学除蜂窝肺少见外，余均可见 到，肺容量不减少。 本病激素治疗无效。抗感染、支持和对症治疗。多数在1个月内死亡，80%-90%在半年内死亡，存活仅占10%-20%。间质性肺炎讲课（二）RBILD（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病）本病病理是 膜性呼吸性细支气管炎内有褐色素沉着的巨噬细胞浸润，间质有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡隔内有少量纤维化，型肺泡上皮细胞增生。这些病在镜下时相一致、均匀一致。 临床上多亚急性发病，100%有长期吸烟史，临床比IPF为轻。影像学上很少有蜂窝肺，X线胸片表现为“脏肺 ”。肺功能基本正常或轻度混合通气障碍，轻度低O2血症 。 戒烟后60%病人症状会减轻，肾上腺糖皮质激素反应良好，大部分可以治愈。 间质性肺炎讲课（三）（三）DIP（脱屑性间质性肺炎）脱屑性间质性肺炎）病理与RBILD相似，但同时肺泡腔内也有褐色素巨噬细胞浸润。 约有85%-90%长期吸烟史，影像学上没有“脏肺 ”的特点，肺功能轻度限制型通气功能障碍，轻至中度低O2血症。 戒烟后多数症状减轻，激素治疗反应良好，治疗后约70%病人能存活10年以上。间质性肺炎讲课（四）（四）LIP（淋巴细