呼吸力学的监测

1、床旁呼吸力学监测床旁呼吸力学监测 广东省人民医院人民医院广东省人民医院人民医院 龙怡龙怡 管道管道 + + 气囊的模型气囊的模型 气道气道 ( (管子管子) ) 肺泡肺泡 ( (气囊气囊) )机械通气机械通气o 机械通气的基本原理遵循了流体力学的原则机械通气的基本原理遵循了流体力学的原则。o 通气支持的过程及目的是改变肺容量通气支持的过程及目的是改变肺容量，通过一定的，通过一定的气体流量及压力输送到病人的气道增加肺容量。气体流量及压力输送到病人的气道增加肺容量。o 气体在一个特定环境中运动用流体力学的原则去研气体在一个特定环境中运动用流体力学的原则去研究可以用上述三个参数来描述，因为流量参数中

2、包究可以用上述三个参数来描述，因为流量参数中包含了时间的概念，所以描述呼吸机送气、气体在呼含了时间的概念，所以描述呼吸机送气、气体在呼吸管路中的运动、病人气道和肺组织对送入气体的吸管路中的运动、病人气道和肺组织对送入气体的反应涉及上述四个参数既反应涉及上述四个参数既压力（压力（p p）、容量（）、容量（v v）、）、流量（流量（f f）和时间（）和时间（t t）。）。正压通气正压通气吸气吸气机械通气机械通气自主呼吸自主呼吸pressuretime肺泡内压力变化肺泡内压力变化 呼吸力学监测呼吸力学监测o 气道压力气道压力(pressure(pressure)n吸气峰压吸气峰压(pip)(pip)

3、n平台压平台压(pplat)(pplat)n呼气末正压呼气末正压(peep)(peep)o 气流流速气流流速(flow)(flow)n吸气流速吸气流速n呼气流速呼气流速o 气体容积气体容积(volume(volume)o 顺应性顺应性(compliance)(compliance)n呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性n肺顺应性肺顺应性n胸廓顺应性胸廓顺应性o 气道阻力气道阻力(resistance)(resistance)n吸气阻力吸气阻力n呼气阻力呼气阻力o 呼吸功呼吸功(wob(wob)a (paw)b (palv)流量 x 气道阻力容积容积/顺应性顺应性+peeppeepcompliancev

4、olumeresistanceflowpaw影响气道峰压的主要因素：影响气道峰压的主要因素：peep、容积、流速、容积、流速气道压力气道压力timepressurepeeppippplat肺泡膨胀肺泡膨胀 (recoil) 压力差压力差 (pdis) 动态顺应性动态顺应性 crs, dyn =peepppeakvt肺动态顺应性肺动态顺应性：正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于（呼吸机上相当于pause阶段）的潮气量与平台阶段）的潮气量与平台压（压（paw）的比值。）的比值。 正常值：正常值：75ml/cmh2o临床极少应用临床极少应用危重病人测定困难，但

5、常用危重病人测定困难，但常用 肺充气后无气体流动时的单位压力肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。 静态顺应性静态顺应性crs, st = peeppplatvt 正常情况下正常情况下，随随vt vt 或或 peep peep 肺肺顺应性顺应性，达一程度后随，达一程度后随vtvt、peeppeep肺顺应性反而肺顺应性反而，其最高肺顺应性值，其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。反映了肺最适充盈状态。 肺顺应性下降肺顺应性下降 最主要和始动的原最主要和始动的原因是因是肺含水量肺含水量，表面活性物质，表面活性物质，并导致并导致

6、功能残气量功能残气量，潮充量，潮充量。呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性导致顺应性下降的原因导致顺应性下降的原因o 肺实质改变肺实质改变n ards, (支气管支气管)肺炎肺炎, 肺水肿肺水肿, 纤维化纤维化o 表面活性物质功能障碍表面活性物质功能障碍n ards, 肺泡肺水肿肺泡肺水肿, 肺不张肺不张, 误吸误吸o 肺容量减少肺容量减少n 气胸气胸, 膈肌抬高膈肌抬高呼吸系统顺应性o 顺应性增加n 自然衰老n 肺气肿.呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 c = v / ppvttvtpplat peeppip peep气道阻力气道阻力 r = p / flowpinpoutflowr 主要存在于大气道主

7、要存在于大气道 尤其尤其 是是中等大小的气道（如，叶段支气管）中等大小的气道（如，叶段支气管） 小气道小气道 ( (直径直径 2 mm) 2 mm)仅仅占总气道阻力的仅仅占总气道阻力的 20 %20 %该阻力增加可以预示众多问题的出现该阻力增加可以预示众多问题的出现 用力呼气流速用力呼气流速（feffef25-7525-75 ）的推测是敏感的）的推测是敏感的气道阻力o 新生儿30 - 50 mmhg/l/seco 婴儿20 - 30 mmhg/l/seco 儿童 20 mmhg/l/seco 成人 2 - 4 mmhg/l/sec气道阻力气道阻力导致气道阻力增加的原因导致气道阻力增加的原因o

8、分泌物过多分泌物过多 分泌物潴留分泌物潴留o 粘膜水肿粘膜水肿(哮喘哮喘, 气管炎气管炎, 肺水肿肺水肿)o 肺气肿肺气肿(气道压迫气道压迫)o 异物异物o 肿瘤所致狭窄肿瘤所致狭窄 反映顺应性反映顺应性完全抑止自主呼吸，选完全抑止自主呼吸，选择方波择方波 以以frcfrc为基点，肺泡压为基点，肺泡压力变化为横坐标，肺容力变化为横坐标，肺容量变化为纵坐标的关系量变化为纵坐标的关系曲线，二个平段，二个曲线，二个平段，二个拐点拐点 确定低位拐点确定低位拐点(lip)(lip)和高和高位拐点位拐点(uip)(uip) lip lip反映陷闭肺泡扩张，是选择反映陷闭肺泡扩张，是选择peeppeep的的

9、参考，一般为参考，一般为8-12 cmh8-12 cmh2 2o o ，在，在liplip以下，以下，肺循环阻力显著增加，一旦达到肺循环阻力显著增加，一旦达到liplip后肺后肺 循环阻力下降。循环阻力下降。 uip uip则反映胸肺的最大弹性扩张程度，则反映胸肺的最大弹性扩张程度，有助于指导通气参数，机械通气时高压应有助于指导通气参数，机械通气时高压应低于低于uipuip，如超过，易引起气压伤和抑制，如超过，易引起气压伤和抑制循环功能。循环功能。 uip uip相当肺容量占肺总量的相当肺容量占肺总量的85%-90% 85%-90% 和跨和跨肺压肺压35-50 cmh35-50 cmh2 2o

10、 o 的位置。机械通气时相当的位置。机械通气时相当于于35 cmh35 cmh2 2o o平台压，吸气末肺容积平台压，吸气末肺容积 20 20 ml/kgml/kg的水平。的水平。 平台压平台压35 cmh35 cmh2 2o o为临界点。在应用为临界点。在应用peeppeep时，特别是开放肺，高时，特别是开放肺，高peeppeep时，其与峰压时，其与峰压之压差不能之压差不能 在在 20 cmh20 cmh2 2o o以内。以内。 容积容积- -时间波、压力时间波、压力- -时间波、流速时间波时间波、流速时间波 顺应性减少顺应性减少time (sec)paw (cm h2o)低顺应性低顺应性p

11、ippplatpippplat正常正常pplat(正常顺应性正常顺应性)增加增加 pplat(降低顺应性降低顺应性正常正常pip压力压力- -时间曲线时间曲线预设预设 pip 顺应性顺应性增加增加正常正常降低降低pressure targeted ventilation潮气量水平 正常正常平台压正常平台压(正常顺应性正常顺应性)峰压增加峰压增加increased pta(增加气道阻力增加气道阻力压力-时间曲线以以frcfrc为基点，流量变化为基点，流量变化为纵坐标，肺容积变化为横坐标。为纵坐标，肺容积变化为横坐标。 流速流速-容积曲线容积曲线吸气相吸气相呼气相呼气相flow (l/min)呼气流速峰值下降呼气流速峰值下降异常曲线异常曲线“杓状凹陷杓状凹陷” 图形图形呼气呼气吸气潮气量吸气潮气量临床意义：肺内气体陷闭呼吸回路漏气吸气吸气呼气呼气paw (cm h2o)time (sec)ti吸气峰压吸气峰压pipte加速波加速波 减速波减速波 正弦波正弦波 方波方波 控制呼吸控制呼吸辅助呼吸辅助呼吸自主呼吸自主呼吸vol (ml)paw (cm h2o)i: 吸气期吸气期e: 呼气期呼气期ieeeiivolume (ml)pressure (cm h2o)air leak吸气吸气呼气呼气volume (ml)漏气量漏气量 ml正常正常异常异常v