医院病历处罚考核规定

1、林口县中医医院病历质量考核处罚细则（鸡西2012版）为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部病历书写基本规范和黑龙江省卫生厅黑龙江省病历书写规范医疗机构病历管理规定等法律法规，在鸡西市人民医院质量管理考核细则（2012版）中病案质量29条考核标准的基础上给予增加、完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。1、 医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核，卫生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。2、 检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。3、 考核处罚依据为医务科、卫生信息管理科、医疗总值班在病历检查过程中发现的问题和缺陷。包括

2、医院组织的检查、评比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。4、 考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。同时按照考核处罚金额的20%与组长兑现，按照处罚金额的10%与科室主任进行兑现。5、 考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。6、 因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，将对责任人进行调离医疗岗位处罚的同时对医疗组长、科室主任加大考核处罚。7、 一年内三次（包括三次）给予通报的责任人除给予罚款处罚外，同时给予调离原医疗岗位。具体罚款考核内容详见附件8、 本规定自下发之日起执行，医务科负责对本规定进行解释同时

3、负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。9、 本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限(一)、病历及时完成并上交(病案室)考核1、病历完成设定时限，为患者出院72小时病历计算机自动封存，未完成未上交的每超一天责任人罚款100元元/份、二天责任人罚款200元元/份、三天责任人罚款400元元/份以此类推翻倍处罚至病历上交。2、病历未按时限完成必须解除封存时限完成。解除封存时限须责任人向医务科申请解除时限，经医务科同意责任人缴纳100元元/份罚款后再延长72小时时限；仍未完成者责任人缴纳300元元/份

4、罚款后再延长48小时时限；（120小时）仍未完成者翻倍罚款、停止执业、待岗学习（待岗期间开最低生活费）、通报批评至胜任本职工作。3、责任人因不可抗拒原因不能按时限完成病历时，由科室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。附件一：住院电子病历一般项目考核表一般项目质控内容罚款住院记录缺住院记录500元/份手术记录缺手术记录或有创操作记录500元/份字迹潦草字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上500元/份未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处），出现每一项。100首页医疗信息首页医疗信息未填写（空白首页）100元/份传染病漏报500元/份血型或hbsag、hcv

5、-ab、hiv-ab书写错误500元/份首次病程记录首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划 100元/份手术者查看病人的记录缺术前第一手术者查看病人的记录200元/份麻醉记录单缺麻醉记录单500元/份产科新生儿记录产科无新生儿记录500元/份死亡病例抢救记录缺死亡前的抢救记录200元/份死亡病例讨论记录缺死亡讨论记录500元/份危重病例科主任或主任（副主任）医师查房记录24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录200元/份疑难或诊断未确定科主任或主任（副主任医师查房记录72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录200元/份重要价值的辅助检查报告单缺少住院期间对

6、诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告500元/份化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。200元/份病历校正不正确的涂改病历500元/份病历签名病历中模仿或代替他人书写或签名500元/份病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）100元/份书写病历拷贝行为计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误500元/份病历记录缺失或记录内容前后矛盾整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾500元/份有创检查（治疗）协议签字书缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属

7、）签名500元/份手术协议签字书缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名1000元/份麻醉协议签字书缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名1000元/份输血治疗协议签字书输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书1000元/份手术部位确认流程表手术部位确认流程表缺签字200元/份手术风险评估表内容不规范，缺少签字200元/份手术安全核查表内容不规范，缺少签字200元/份临床路径缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录200元/份单病种质量控制缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。200元/份病历打印质量病案打印不清（有

8、漏字、模糊）200元/份病历管理伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料。1000元/份病历排序不规范100元/份(二)、住院电子病历一般项目考核1、病历排版不规范罚款300元元/份；缺住院记录罚款300元元/份；病历校正，不正确的涂改病历罚款300元元/份；缺手术记录或有创操作记录罚款300元元/份。2、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上罚款300元元/份；未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处）出现每一项罚款50元元/份。3、首页医疗信息：医疗信息未填写（空白首页）罚款100元元/份；传染病漏报罚款300元元/份；血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab书写错误

9、罚款300元元/份。 4、首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划罚款50元元/份。5、手术病例缺术前术者查看病人的记录罚款100元元/份；手术部位确认流程表缺签字罚款100元元/份；手术风险评估表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份手；手术风险评估表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份；手术安全核查表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份。6、手术患者缺麻醉记录单罚款300元元/份；缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名罚款500元元/份；缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名罚款500元元/份。7、产科无新生儿记录罚款300元元/份。8、死亡患者缺死亡前的抢救记录

10、罚款100元元/份；死亡患者缺死亡讨论记录罚款100元元/份。9、三级查房记录不规范、缺少签字罚款200元元/份；危重、疑难病例无记录罚款100元元/份。10、危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录罚款100元元/份。11、疑难或诊断未确定2小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录罚款100元元/份。12、重要价值的辅助检查报告单：缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告罚款300元元/份；化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理罚款100元元/份。13、病历中模仿或代替他人书写或签名罚款300元元/份；病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外

11、的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）罚款50元元/份。14、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误罚款300元元/份。15、整页病历记录缺失（造成病案不完整）或记录内容前后矛盾罚款300元元/份。16、缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名罚款300元元/份。17、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书罚款500元元/份。18、临床路径缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录罚款100元元/份。19、单病种质量控制缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和

12、网络直报罚款100元元/份。20、病案打印不清（有漏字、模糊）罚款100元元/份。21、伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料罚款500元元/份；病历排序不规范罚款50元元/份。22、患者或家属拒绝检查或处置，无患者或家属意见和签字罚款100元元/份。附件二：住院电子病历时限内容考核表病历时效性质控内容罚款住院记录住院记录未在入院24小时内完成200元/份病程记录首次病程记录未在入院后8小时内完成200元/份上级医生首次查房记录未在入院后48小时内完成200元/份首次副主任/主任医师查房记录未在入院7日内完成200元/份入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成200元/份缺少入院三日确诊沟通记录或内容

13、不全，签字不全或与既往沟通记录雷同200元/份一级护理病程记录未1天至少一次记录100元/份二级护理病程记录未2天至少一次记录100元/份三级护理病程记录书写未3天至少一次记录100元/份日常主治医师查房记录未少于2次/周200元/份日常主任医师查房记录少于1次/周200元/份阶段小结超过30日/次300元/份转入记录未在转入24小时内完成200元/份术前讨论未在手术前完成200元/份术前小结未在手术前完成200元/份术后病程记录未手术后3天内1次/日100元/份术后首次病程记录未即时完成300元/份患者病情有变化、病情加重，给予处置后未及时记病程记录，未及时记抢救处理记录。500元/份对有现

14、存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。200元/份知情协意手术知情同意协议书未在手术前完成1000元/份有创操作/治疗知情同意协议书未在创操作/治疗开始前完成1000元/份输血知情同意协议书未在输血前完成1000元/份死亡记录未在死亡后24小时内完成200元/份1、住院记录未在入院24小时内完成罚款100元元/份。2、病程记录：首次病程记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份；首次副主任/主任医师查房记录未在入院3日内完成罚款100元元/份；入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份；缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷同罚款100元元

15、/份；一级护理病程记录未1天至少一次记录罚款50元元/份；二级护理病程记录未2天至少一次记录罚款50元元/份；三级护理病程记录书写未3天至少一次记录罚款50元元/份；日常主治师查房记录未少于2次/周罚款100元元/份；日常副主任/主任医师查房记录少于1次/周罚款100元元/份；阶段小结超过30日/次罚款100元元/份；转入记录未在转入24小时内完成罚款100元元/份；术前讨论未在手术前完成罚款100元元/份；术前小结未在手术前完成罚款100元元/份；术后首次病程记录未即时完成罚款150元元/份；术后病程记录未手术后3天内1次/日罚款50元元/份；患者病情有变化、病情加重给予处置后未及时记病程记

16、录罚款100元元/份；未及时记抢救处理记录罚款300元元/份；对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录罚款100元元/份。3、知情协意：手术知情同意协议书未在手术前完成罚款500元元/份；有创操作/治疗知情同意协议书未在有创操作/治疗开始前完成罚款500元元/份；输血知情同意协议书未在输血前完成罚款500元元/份；死亡记录未在死亡后24小时内完成罚款100元元/份。(四) 住院电子病历内涵考核1、住院记录：患者一般项目填写不全罚款50元元/份；主诉描述不准确、不规范罚款50元元/份；主诉与现病史不符罚款100元元/份；现病史发病诱因描述不清罚款50元元/份；缺与本次入院有关的重要

17、的阴性症状记录罚款50元元/份；发病后诊治情况记述不清罚款50元元/份；症状描述不全（如疼痛无要素）罚款50元元/份；既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款50元元/份；个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；女性缺月经生育史罚款100元元/份；家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；三史后缺患者或家属签字罚款200元元/份；体格检查不准确、遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征罚款100元元/份；体格检查顺序颠倒罚款100元元/份；体格检查记录有缺陷罚款100元元/份；体格检查记录有漏项罚款100元元/份；专科检查记录不准确或过简等罚款100元元/份；无辅

18、助检查记录或抄写缺陷罚款100元元/份；缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误罚款200元元/份；缺诊断日期罚款50元元/份。2、病程记录：首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款50元元/份；首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款50元元/份；查房记录有缺陷或内容过简罚款100元元/份；病程记录中重要的病情变化未记录罚款100元元/份；病程记录中重要的诊疗措施未记录罚款100元元/份；病程记录中未反映更改重要医嘱的理由罚款100元元/份；病程记录中未反映特殊

19、检查（治疗）的情况罚款100元元/份；抢救等记录内容有缺陷，指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、职称等罚款100元元/份；有会诊医嘱缺会诊记录单罚款300元元/份；会诊记录有缺陷罚款100元元/份；病程记录未反映会诊意见及执行情况罚款100元元/份；特殊检查（治疗）操作记录有缺陷罚款100元元/份；术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷罚款100元元/份；麻醉记录有缺陷罚款200元元/份；择期手术缺术前小结记录罚款200元元/份；中等以上手术无术前讨论记录罚款200元元/份；手术记录内容有明显缺陷罚款300元元/份；缺术后记录或记录有明显缺陷罚款100元元/份；术后病程记录有缺陷罚款100元元/

20、份；缺术后连续3天病程记录（每缺1天）罚款50元元/份；术后3天内无上级医师查房记录罚款50元元/份；死亡讨论记录有缺陷罚款100元元/份；缺出院前一日（或当日）病程记录罚款50元元/份；缺出院前上级医师查房同意出院的记录罚款50元元/份；缺封闭病程记录罚款50元元/份；病历中空白处未封闭罚款50元元/份；阶段小结内容有缺陷罚款100元元/份；缺交（接）班记录罚款200元元/份；交（接）班记录内容有缺陷罚款100元元/份；缺转出（入）记录罚款200元元/份；转出（入）记录内容有缺陷罚款100元元/份；表格使用错误罚款50元元/份；医疗表格无统一编号或标题名称不规范罚款50元元/份；病历内容未用

21、中文和医学术语书写罚款50元元/份。3、知情同意：输血等知情同意协议书内容有缺陷或内容过简罚款100元元/份。4、出院记录：缺某一部分内容罚款50元元/份；记录某一部分内容不全罚款50元元/份。5、辅助检查：缺病理报告单（出院时病理报告单未回报时应在回报后立即归入病历）罚款500元元/份；应做药敏的缺药敏报告单罚款100元元/份；手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单罚款300元元/份；报告单、检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷罚款50元元/份；辅助检查报告结果未及时归入病历或丢失罚款100元元/份。6、医嘱：检查报告单与医嘱或病程不符合者罚款

22、100元元/份；医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗等内容不符合者罚款100元元/份；医嘱单内容、签名不规范罚款50元元/份；医嘱中有非医嘱内容罚款50元元/份。(五) 门诊电子病历考核项目1、门诊就诊，未书写门诊电子病历罚款300元元/份。2、门诊电子病历未及时打印罚款100元元/份。3、病历未及时手工签名罚款50元元/份。4、患者检查或检验完成后，未及时在病历中记录罚款100元元/份。5、门诊电子病历既往史、过敏史等未填写罚款50元元/份。6、门诊处置或有创操作等未在病历中记录罚款100元元/份。7、有创操作或手术前，门诊病历中无相应知情同意书或缺少患者及家属签字罚款300元元/份。

23、8、患者或家属拒绝检查或处置，病历中无患者或家属意见和签字罚款100元元/份。9、邀请其他科室会诊，被邀请会诊科室未在病历中给予记录罚款50元元/份。10、门诊电子病历使用油笔或其他不规范笔书写、签字罚款50元元/份。11、病历内容有重大缺陷；如：左右错误等罚款300元元/份。12、病历内容不规范，内涵质量存在缺陷罚款50元元/份。附件三：住院电子病历内涵质量考核表内涵质量控制内容罚款住院记录患者一般项目填写不全100元/份主诉描述不准确，不规范100元/份主诉与现病史不符200元/份现病史发病诱因描述不清100元/份现病史主要疾病发展变化过程描述不清100元/份缺与本次入院有关的重要的阴性症

24、状记录100元/份发病后诊治情况记述不清100元/份症状描述不全（如疼痛无要素）100元/份既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷100元/份缺个人史200元/份个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷300元/份缺月经生育史200元/份缺家族史200元/份家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷200元/份三史后缺患者或家属签字300元/份缺体格检查200元/份体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征200元/份体格检查顺序颠倒200元/份体格检查记录有缺陷200元/份表格病历体格检查记录有漏项200元/份专科检查记录不准确或过简等200元/份无辅助检查记录或抄写缺陷200元/份缺初步

25、、确定诊断或初步、确定诊断书写错误300元/份缺诊断日期100元/份 病程记录首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简100元/份首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简100元/份查房记录有缺陷或内容过简；100元/份病程记录中重要的病情变化未记录200元/份病程记录中重要的诊疗措施未记录200元/份病程记录中未反映更改重要医嘱的理由200元/份病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况200元/份抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、职称等。200元/份有会诊医嘱缺会诊记录单500元/份会诊记录有缺陷200元/份病程记录未反映会诊意见及执行情况200元/份特殊检查（治疗）操作记录有缺陷200元/份术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷200元/份麻醉记录有缺陷200元/份择期手术缺术前小结记录300元/份中等以上手术无术前讨论记录300元/份手术记录内容有明显缺陷500元/份缺术后记录或记录有明显缺陷200元/份术后病程记录有缺陷200元/份缺术后连续3天病程记录（每缺1天）100元/份术后3天内无上级医师查房记录100元/份死亡讨论记录有缺陷200元