2019版欧洲共识指南：新生儿呼吸窘迫综合征的防治

1、2019版欧洲共识指南：新生儿呼吸窘迫综合征的防治（全文）一、简介新生儿呼吸窘迫综合征（RDS ）是早产儿的重要疾病，随着近年治疗 手段的不断成熟，小胎龄早产儿存活率逐渐增高，但是支气管肺发育不良 （BPD ）发病率仍然较高。欧洲RDS防治指南2007年首次发布,2010 年、2013年和2016年进行了更新，指南中包含现代新生儿重症监护中临 床医生可使用的所有资源和经验，获得欧洲丿用研究学会的大力支持。由 于月市表面活性物质（PS）和持续气道正压通气（CPAP ）的早期使用，典型 的胸部X线表现如毛玻璃样改变和支气管充气征目前已很难看到，临床医 生主要通过评估患儿病程早期呼吸做功和吸入氧浓度

2、（FiO2）判断是否需 要给予PS治疗。2017年欧洲有8 156例RDS资料上传到美国Vermont Oxford新生儿协作网,数据显示RDS发病率在出生fl台龄28周早产儿为 80% ,胎龄24周则高达90%。55%的极低出生体重（VLBW ）婴儿接受 PS治疗。欧洲VLBW婴儿慢性月市疾病/BPD发生率约为18%。RDS的防治目标是通过干预尽可能提高新生儿存活率，同时最大程度 减少潜在不良反应，包括BPD。许多用于预防和治疗RDS的策略和方法 已经过临床试验并被纳入到更新的系统评价中。本指南对截止到2018年 底发表的文献证据进行严格审查后，对先前发表的4版指南进行更新，采 用与既往指南

3、相似的格式总结防治策略，列出循证推荐，使用GRADE等 级反映每个推荐意见的证据支持力度。证据质量和推荐强度见表1。XI iiUKMilKHl框总長慶衣点歎A中等MistH飪版QUKKRD干厲1SirtWatiTM2表1证据质量和推荐强度二、产前管理1 .妊娠2830周、存在早产风险的孕妇均应转诊到具有诊治RDS 经验的围产中心（C1 ）。2 .理想情况下，对妊娠34周内存在早产风险的孕妇至少在分娩前24 h给予单疗程产前激素治疗（A1 ）。3 .妊娠32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前激素治疗超 过1 2周者，可重复给予1个疗程激素治疗（A2 ）。4 妊娠32周，紧急分娩前应给予硫酸镁

4、（MgSO4 ）治疗（A2 ）。5 .先兆早产的孕妇，可进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白含量测 定，以避免不必要的使用保胎药和（或）产前使用激素（B2 ）。6 .对极早产孕妇应考虑短期使用保胎药治疗,以有时间完成1个疗程 产前激素治疗和（或）将孕妇转运至围产中心（B1 ）。三、产房内稳定阶段1 .尽可能延迟脐带结扎至少60 s ,以促进胎盘-胎儿输血（A1 ）。2 .存在自主呼吸的新生儿，可使用面罩或鼻塞CPAP ,压力至少6 cmH2O（ B1 ）。持续肺膨胀（SI）并无长期益处,因此不推荐使用（B1 ）。 如持续呼吸暂停或心动过缓，需使用20-25 cmH2O吸气峰压进行温和 的正压通气

5、。3 .复苏时应使用空氧混合仪控制FiO2。生后初始FiO2 :出生胎龄28 周早产儿为0.30 ,出生胎龄2831周早产儿为0.21-0.30 ,出生胎龄n 32周早产儿为0.21。根据脉搏血氧饱和度（SpO2 ）调整FiO2 （ B2 ）。4胎龄32周早产丿L生后5 min内SpO2 80（心率100次/min ） 是可接受的（C2 ）。5 气管插管仅用于经面罩或鼻塞正压通气无效者（A1 ）。需要气管 插管维持稳定的新生儿应使用PS治疗（B1 ）。6产房内稳定阶段胎龄28周早产儿应使用塑料袋包裏或严密包裏， 并置于远红外辐射保暖台上，以减少低体温的风险（A1 ）。四、PS治疗1 .患有RD

6、S的新生儿应使用天然的PS制剂（A1 ）。2 早期治疗性应用PS是RDS标准治疗策略（A1 ）,但若生后需气 管插管维持稳定时，可在产房内使用PS （ A1 ）。3 . RDS患儿应在疾病早期尽早使用治疗性PS。推荐方案为：CPAP 通气压力至少为6 cmH2O z FiO20.30、病情仍加重者应给予PS治疗（B2）。4首剂200 mg/kg猪肺磷脂注射液治疗RDS的效果优于100 mg/kg 猪肺磷脂注射液或100 mg/kg贝拉康坦（A1 ）。5 .如果临床医生有使用LISA技术的经验，对于有自主呼吸并接受CPAP治疗的患儿优先选用LISA方法给予PS （ B2 ）。6 .如存在持续需高

7、浓度氧等RDS病情进展的证据，并排除了其他问题,可给予第2次、少数情况会给予第3次PS治疗（A1 ）。五、复苏稳定后的氧疗1 .接受氧疗的早产儿目标SpO2应在90%94% （ B2 ）。2 .报警值应设置为89%和95% （ D2 ）。六、无创呼吸支持1 所有存在RDS高危因素的新生儿，例如出生S台龄30周但无需气 管插管复苏的新生儿，出生后应立即使用CPAP （A1 ）o2 .提供CPAP的设备并不重要,但应使用短双鼻孔鼻塞或面罩,起始 压力68 cmH2O （ A2 ） o之后根据病情、SpO2和灌注情况调整呼气末 正压（PEEP ） （ D2 ）。3 .CPAP联合早期治疗性使用PS是

8、RDS患儿的优化治疗方案（A1 ）。4 .与双水平气道正压（BIPAP ）相比，呼吸机提供的同步无创正压通 气（NIPPV ）可降低拔管失败率，但在降低BPD发生率等方面并无远期 优势（B2 ）。5 .经鼻高流量氧疗（HFNC ）可减少鼻部损伤，在撤离呼吸机阶段可 作为替代CPAP的选择（B2 ）。七、机械通二策略1 产房复苏稳定后，其他呼吸支持均失败的RDS患儿应使用机械通 气（A1 ） z并尽量缩短机械通气时间（B2 ）。2. 首选通气模式由临床团队自行决定。但若使用常频机械通气，应使用目标潮气量通气（A1 ）。3 .撤机过程中，pH7.22的中等程度高碳酸血症是可允许的（B2 ）。4 .

9、咖啡因可用于促进撤机（A1 ）。所有存在需要机械通气风险的患 儿，使用无创呼吸支持者应早期使用咖啡因（C1 ）。5 .对机械通气12周后仍不能拔管撤机的患儿，可进行短疗程低剂 量或极低剂量并逐渐减量的地塞米松治疗,以促进拔管（A2 ）。6 .存在BPD极高风险的患儿可考虑吸入布地奈德治疗（A2 ）。八、疼痛与镇静根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物（D1 ）。不推荐机械 通气的早产儿常规使用吗啡和输注咪达哩仑（A1 ）。九、监护和支持治疗1 .核心温度应始终维持在36.537.5C （C1 ） o2 .置于加湿的保暖箱时，多数早产儿起始静脉液体量为7080 ml/ （kg d ），极度不

10、成熟的早产儿可能需要更多的液体量（B2 ）。应根据血清钠水平、尿量和体重下降情况调整液体量（D1 ）。3 .出生后应开始肠外营养。生后第I天开始补充氨基酸，起始量1 2 g/（ kg d ）,快速增加至2.53.5 g/（ kg d ） （ C2 ）。生后第1天开始 补充脂肪乳剂,如果可耐受，脂肪乳最多可加至4.0 g/ （ kg d ） （ C2 ）。4 .如果血流动力学稳定，应在生后第1天开始母乳肠内喂养（B2 ）。 十、维持血压和组织灌注1 如果确定存在组织灌注不良的证据，如少尿、酸中毒、毛细血管充 盈时间延长，应积极治疗低血压，而不仅仅是依赖血压的数值（C2 ）。2. 如果决定通过治疗关闭动脉导管，可选用D理朵美辛、布洛芬或对乙 酰氨基酚(A2 )。3. 血红蛋白浓度应维持在可接受的范围内。Hb阈值：严重心肺疾病 患儿为120 g/L ( HCT 36% )，氧依赖的患儿为1