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文档简介

1、附表二:特种作业人员身体条件证明申 请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生日期民族照片（一寸）证件名 称证件号码申请工 种工作单位告知 事 项本人如实告知具有下列疾病或者情况器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕 癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全生产疾病吸食、注射毒品、长期服用信赖性精神药品或瘾尚未戒除医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm)检查情况心电图检查情况医牛签字医牛签字HbsAg+ALT检查情况胸透检查情况医牛签字医牛签字辨色 力检查情况血压检查情况医牛签字医牛签字视力 检查左眼是否矫正是否医牛签字右眼是否听力左耳医牛签字躯干 和颈部检

2、查情况右耳医牛签字上肢左上肢左下肢检查情况右上肢卜肢右下肢医牛签字体检 结论填表说明一、填表时请使用钢笔或碳素笔填写，字体工整。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“三、本表所设各栏应认真填写，不得空项。其中，“本人填报事项”栏必须由本人填报； “医疗机构填写事项”及审核医生签字必须 由每项检查经办医生及最终体检结论的审核医生本人填写。特种作业操作证身体条件要求按照特种作业人员安全技术培训考核管理办法 申请特种作业 操作证的人应当符合下列身体条件：1、身高：身高为 150 厘米以上。2、心电正常。3、肝功能正常。4、胸透正常。5、辨色力：无红绿色盲。6、血压正常。7、视力：两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0 以上。8、听力：两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向。9、躯干、颈部：无运动功能障碍。10、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须由三指健全，肢 体和手指

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