急性脑梗塞(临床路径)

1、脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10: 163.9)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月日住院天数病区住院第1天日期诊 疗 工 作询问病史及体格检查进行NIHSS评分筛查能否溶栓治疗开出辅助检查项目追访检查结果阅读CT扫描结果，排除脑出血做出初步诊断向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案选择以下治疗方案（1）抗凝治疗（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或咼度狭窄。禁忌症：NIHSS评分15;头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；APTT INR、或血小板计数超过正常范围。（2）降纤治疗

2、口（3）抗血小板治疗口完成首次病程记录和大病历医嘱非溶栓选择1种治疗方法抗血小板口抗凝口降纤口抗凝+抗血小板口长期医嘱：神内级护理口饮食普食口流食口半流食口 低盐低脂饮食口 糖尿病饮食口 管饲饮食口（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d, 糖：脂=6： 4 或 5： 5;氮 0.2-0.3 g/kg.d ）测血压bid 肌力检杳（多部位）x 4/周口抗血小板治疗（选1种）阿司匹林口 100mg, qd氯吡格雷口 75mg, qd注：在内打“”选择适当的治疗项目医嘱抗凝治疗（选1种）肝素口低分子肝素钠（钙） 4000u或6000u/ih/q12h华法林口脱水剂口（颅内高压者选用1-2种）甘

3、露醇口125ml150ml, ivgtt q6h甘油果糖口250ml，ivgtt/q12h扩容制剂口降纤治疗（选1种）（FIB1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）神经保护剂（选1种）中药制剂等（选1种）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项心电图、头颅CT头颅MR、颈动脉超声瞳孔眼底检查认知评定护理与介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。进行入院护理评估，并记录。健 康 教 育静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前心理准备。护送患者到相关科室检查、如脑 CT、MRI等。非溶栓护理监测生命体征。保持呼吸道通畅

4、。注意并发症护理。加强营养及饮食护理。开展早期康复。训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异无有具体原因：护 士 签 名白班小夜班大夜班医师名日期住院第2天住院第3天住院第4天主治医师查房。主任医师杳房。主管医师杳房。明确诊断。修正诊断。书写病程记录。书写上级医师查房记录。指导治疗。必要时向患者及家必要时向患者及家属介书写上级医师查房记录。属介绍病情变化及诊绍病情变化及相关检查必要时向患者及家属介相关检查结果。疗结果。绍病情变化及相关检查应用脱水剂患者复计静

5、脉溶栓患者复查头颅结果。杳血电解质、血液渗划CT降纤治疗者复查凝血四透压及肾功能。溶栓后监测神经功能变项。化和出血征象。溶栓者监测神经功能变溶栓后24小时，无禁忌化和出血征象。症者加用阿司匹林。病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。长期医嘱：临时医嘱：临时医嘱：医阿司匹林100 mg, qd降纤治疗者复查凝血四应用脱水剂患者复嘱临时医嘱：项，如FIB1g/L，临时杳血钾、血钠及肾功静脉溶栓者复查头颅CT无出血征象者，继续降纤四项。血常规和凝血四项。治疗。康复科会诊。康复治疗：一对一徒手功能训练x n次。肢体功能训练x n次。护理：护理：护理：静脉溶栓者减少穿刺频观察出血倾向（皮肤、黏评估患者

6、皮肤的异率及有创性操作。膜、消化道、泌尿系）。常。评估吞咽功能、防止误急性日常生活能力的培二便的评估，尽量吸。训。解除留置导尿。护卧床，床头抬搞1530配合康复治疗，给予患者可给予弹力袜的应理度。良好的肢体位置，并进行用。与协助并鼓励患者床上大体位的变换及床上移动可在床上或床边进健小便。的训练，如无病情的加行被动康复活动。康健康教育：重，可增加活动的次数。健康教育：教讲解有关CT、取血检杳健康教育：为患者讲解应用弹育的注意事项，嘱患者对于为患者讲解早期康复的力袜与被动活动的重穿刺部位应长时间按压，重要性，并要求患者做好心要性，鼓励患者坚持防止出血。理准备，积极配合康复师训康复，减少费用综合注意

7、安全护理，床上活动 时动作要缓慢，防止磕 碰。练。征的发生。对患者讲解床上大小便的必要性。变异护 士 签 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医 师 签 名了期住院第5天|住院第6天|住院第7天15 / 15 下载文档可编辑诊疗工作主治医师查房。必要时调整治疗方案和 检查项目。书写上级医师查房记录。向患者及家属介绍病情及相关检查结果。降纤治疗患者复查凝血 四项。主管医师杳房。书写病程记录。主管医师杳房。书写病程记录。医嘱临时医嘱:降纤治疗患者复查凝血 四项。降纤治疗者如F|B1g/L、临床无出血征象则继续降纤治疗。护理与健康教育护理：神志清楚患者根据其肢 体、语言功能的缺失，给

8、予肢体的早期功能锻炼； 手势、图片、文字法与其 沟通，满足患者的生理需 求，并注意语言的训练。与康复师配合进行主动 训练。健康教育：用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中再复 发的危险性。针对偏瘫、失语患者，教 会家属与其沟通的方法， 满足患者生理的需求。护理：观察病情，给予相 应护理。健康教育：用宣教手册为患者 介绍有关脑卒中患者 的可变与不可变性的 危险因素，使患者了 解脑卒中再复发的危 险性。护理：观察病情，给予相 应护理。健康教育：介绍瘫痪患者翻身 的方法，并教会家 属如何翻身，使患 者更舒适。介绍患者吞咽功能 的锻炼方法。变异护士 签名白

9、班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第8天住院第9天：住院第10天诊疗工作主治医师查房。书写上级医师查房记 录。停抗凝治疗。脱水剂减量或停用。酌情复杳三大常规、生 化全项和凝血四项。主任医师杳房。书写上级医师查房记 录。向患者及家属介绍病 情及相关检杳结果。主管医师杳房。书写病程记录。医 嘱长期医嘱：停用低分子肝素钠（钙）。停甘露醇或减量口125ml-250ml, ivgtt / q6h。停甘油果糖口250m1 . ivgtt,q12h 。临时医嘱：酌情复杳血常规、尿常 规、便常规、生化全项、 凝血四项。护理：八协助患者进行吞咽功 能的锻炼。继续给予主动运动的 康复

10、。健康教育：介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。介绍患者吞咽功能的锻炼方法。护理：继续进行康复治疗与 护理。健康宣教：使患者了解一、二级预 防健康教育的内容。护理：康复治疗与护理。 健康宣教：使患者了解一、二级 预防健康教育的内容。变异护士 签名白班小夜大夜班白班小夜大夜r白班小夜大夜班班班班班医师 签名日期住院第11天住院第12天住院第13天诊 疗 工 作主治医师杳房。书写上级医师查房记 录。主管医师查房。书写病程记录。主管医师查房。书写病程记录。医嘱护 理 与 健 康 教 育护理：康复锻炼效果评价。健康宣教：使患者了解一、二级预 防健康教育的内容。护理：继续给予康复治

11、疗与护 理。健康宣教：使患者了解一、二级预 防健康教育的内容。护理：继续给予康复治疗 与护理。健康教育：观察家属翻身的方 法是否正确。观察患者家属为患 者进食的方法是否 正确。变异护士 签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师 签名日期住院第14天住院第15天住院第16天诊 疗 工 作主管医师查房。书写病程记录。主治医师杳房。书写上级医师查房记 录。酌情复杳三大常规、血 生化。主任医师奁房。评估治疗结果及 预后。书写上级医师查 房记录。医嘱临时医嘱： NIHSS评分。长期医嘱：神内I级护理改为H级 护理。临时医嘱：酌情复杳血常规、尿常规、便常规、生化20项。护理与健康教育护理：

12、继续给予康复治疗与 护理。健康宣教：家属针对失语、偏瘫的 患者是否能够进行正确 沟通与功能锻炼。护理：康复与护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变与 不可变性的危险因素，使 患者了鼹脑卒中再复发的 危险性。护理：继续康复。健康教育：脑血管病用药宣 教。进行相应安全护 理教育。变异护士 签名白班;小夜班大夜班白班;小夜班大夜白班小夜班大夜班班医师 签名日期 住院第17天住院第18天住院第19天诊 疗 工 作主管医师杳房。书写病程记录。主管医师杳房。书写病程记录。主管医师杳房。书写病程记录。医嘱护 理 与 健 康 教 育护理：做好安全护理。健康教育：脑血管病用药宣教。 进行相应

13、安全护理 教育。护理：做好安全护理。健康教育：脑血管病用药宣教。 进行相应安全护理 教育。护理：做好安全护理。 健康教育：脑血管病用药宣 教。进行相应安全护理 教育。评估患者家属的护 理方法是木H诒变异否正确。护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜 班白班小夜班大夜 班班班医师 签名日期住院第20天住院第21天诊 疗 工 作主治医师杳房。书写上级医师查房记录。确定患者出院日期并告知患者及 其家属。请康复科会诊，提供出院后康复 指导。主管医师查房。书写病程记录及出院小结。通知出院处。向患者及家属口知出院后注意事 项、药物服用方法和复诊时间。医 嘱停长期医嘱 临时医嘱： 明日出院。出院带药.出院带药（

14、使用阿司匹 林或氯吡格雷，出院时伴有房颤的 脑梗死患者口服抗凝剂）请康复科会诊。护 理 与 健 康 教 育护理：完成护理记录单，检查出院病历 书写，协同患者复印病历。进行出院指导。健康教育：康复师交待出院康复意见。出院带药服用指导。特殊护理指导。交待复诊时间与地点。变异护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师 签名变异情况合并症口并发症口1 .咼血压口2. 糖尿病口3. 高脂血症口4. 冠心病口1. 感染口 呼吸道口 尿道口 肠道口2. 急性胃粘膜病变伴消化道出血口检查及治疗口（用药1一 3种，静脉用药限于一种）检查及治疗口1 .咼血压口 降压药（名称：剂量x天）1）感染口1. 呼吸道口胸片次肺CT次血常规次痰检霉菌次 痰培养+药敏次2. 尿道口3. 尿常规次尿培养+药敏次 尿检霉菌次4. 肠道口便常规次 便培养+ 药敏次 便检霉菌次5. 抗生素（名称：剂量X时间）2 )3 )2.糖尿病口OGTT试验次快测血糖次3 .降糖药（名称：剂量X天）口1 ）2 )3