2015年病案管理委员会会议纪要(第一季度)_第1页
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文档简介

1、光华医院病案管理委员会会议纪要（第一季度）会议时间：2015年3月24日会议地点：二楼会议室参加人员：病案管理委员会成员会议内容：为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法， 3月22日我院 召开了 2015年第一季度病案质量管理委员会会议， 各委员参加了会 议，会议由业务副院长xx主持。会议内容记录如下：一、会议对委员会成员名单进行了调整，增选护理部梁xx主任、药剂科李xx主任、医教部质控员林xx为病案委员会成员。二、质控员林xx根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存 在的问题：1、病历不能及时完成，住院病历书写简单，病程记录中

2、病情及辅助检查结果不进行分析；首次病程记录缺乏鉴别诊断内容；2、病案首页有空项，一些项目与入院记录不一致。病例分型填写错 误、患者地址填写不详细等。3、病程记录对患者一般情况观察记录不到位，前后矛盾。检查出的 相关阳性体征无记录、无处置；4、病历复制粘贴现象较严重，未能客观真实动态连续体现患者病情变化，病历整体内涵不高；5、必要的辅助检查空缺。相关的辅助检查已经完成但没有抄录，造成诊断缺乏依据；4、未按输血病历规范书写，输血无相关记录、输血起始时间填写错误、输血指征未记录说明、 无合理用血评价表、血袋条形码未粘贴在输血安全护理单；5、部分科室化验单异常未用红笔进行标记；6、出现病程记录与护理文

3、书脱节甚至矛盾情况；7、术前小结、术前讨论过于简单。8、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。9、个别病历护理文书记录不规范。10 、医生、护士签名有涂改现象。二、安排下季度的工作重点：1 、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。2 、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核， 特别是对新的病历书写规范的具体要求， 如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。3 、制订和审核电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈， 以便于尽快完善电子病历系统， 使医务人员既能保证病历书写的质量， 又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。5 、组织病案管委会成员及

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