术前呼吸功能评估

1、 充分的术前呼吸功能评估对于患者术后呼 吸系统并发症（PPC）的防治、手术成败 以及术后康复是否顺利至关重要 感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎 肺不张肺不张 支气管痉挛支气管痉挛 心源性或非心源性肺水肿心源性或非心源性肺水肿 肺栓塞肺栓塞 长时间留置气管导管长时间留置气管导管 呼吸衰竭呼吸衰竭 患者相关因素 年龄 第一秒肺活量（FEV1）及血氧分压（PO2）降低， 功能残气量（FRC）增加，对缺氧和CO2蓄积的 反射性反应减弱，术后肺功能恢复较慢。上呼吸 道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物 的清除能力减弱。 慢性肺疾病 尤其是COPD，COPD患者由 于气流受限以及并发症（肺动

2、脉高压、营 养不良）术后PPC的发生率较正常人高1-2 倍。 老年病人非心脏手术术后呼吸衰竭的发生 率为8.8%，住院病死率5.8%，ASA分级、 COPD病史、白蛋白水平与老年人术后呼吸 衰竭的发生有关。 吸烟 戒烟后12-24h 血中CO及尼古丁水平下降 48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48-72h后支气管粘膜纤毛功能提高 1-2w后痰液分泌减少 4-6w后肺功能 有所改善 6-8w后免疫功能恢复正常 8-12w后吸烟对PPC的影响完全消失 支气管哮喘 临床上达到完全控制的支气管 哮喘并非PPC的危险因素。 OSAHS OSAHS 患者合并困难气道的概 率为正常人群的8倍，对阿片类镇痛药

3、的呼 吸抑制作用更敏感，术后呼吸系统不良事 件的发生率为正常人群的8倍，心血管不良 事件的发生率为正常人群的4倍。 在多项研究中均提示低蛋白血症以及营养 不良是老年人PPC的高危因素。 手术部位和方式 胸部及上腹部手术引起 患者呼吸生理紊乱、术中及术后肺容量的 减少、膈肌的运动障碍、手术创伤及疼痛 等因素，导致肺功能的损害，并诱发PPC。 手术时间超过3h意味着PPC的风险增加。 1.椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。 2.全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。 3.合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉

4、功能。 病史与体格检查 影像学检查 肺功能检查并不比病史和体格检查提供更 多的PPC危险因素参考资料，但大多数学 者认为术前肺功能检查具有一定意义 年龄大于65岁 肥胖患者 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史 有疑问 1. 通气功能评估 2. 肺实质功能的评估，包括血气分析，CO弥散率 （DLCO）测定和同位素肺通气-灌流扫描检查 3. 心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 分钟最大通气量（MVV） 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后

5、得出 对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度 n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、 营养状况等因素的综合反映 术前FEV1 2L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值 FEV1 50%预计值 RV/TLC 50%预计值 DLco 50%预计值 缺点：没有考虑手术部位、手术范围 FEV1% 50% PaCO2 40% 主要判断患者的氧合功能。PPO- DLCO%(术后预计一氧化碳弥散量)40%预 计值通常预示较高的术后心肺系统并发症 发生率。 血气分析结果 PaO2 45 mmHg,高度提示术后可能出 现并发症。如果患

6、者有显著地低氧血症， 应该考虑做肺通气-灌流扫描检查，明确是 否有明显的分流存在。 常规肺功能检查提示患者存在中重度呼吸 功能不全，而外科手术指征强烈，需行心 肺运动试验 1 近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗 死或其它急性心脏事件 2 近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛 3 尚未控制的室性心律失常 4 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常 5 度房室传导阻滞，未安装起搏器 6 急性充血性心衰 7 严重主动脉瓣狭窄 8 可疑或已有主动脉夹层分离 9 活动性或可疑的心肌炎和心包炎 10 血栓性静脉炎或心内血栓形成 11 近期内体循环或肺循环栓塞 12 急性感染 13 明显的精神萎靡，抑制 患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量 不随运动率的增加而上升）时的耗氧量。 20ml/kg/min 并发症 0-10% 10ml/