呼吸困难会诊病历课件

1、呼吸困难会诊病历1 会诊病历 呼吸困难会诊病历2 病历摘要 患者，女，66岁， 主诉：胸闷、气喘、腹胀、纳差五天 现病史：五天前无明显诱因出现胸闷、气喘、腹胀、纳差 伴轻微咳嗽、咳痰，自行口服助消化药物效不佳（具体不 详），遂后上述症状进行性加重。为求进一步诊治，遂来 我院，以“1、慢性肺源性心脏病 心衰 2、冠心病 心衰” 收入我科。发病来，神志清，精神查，饮食睡眠差，大便 干结，小便量少。 呼吸困难会诊病历3 病历摘要 既往史：自幼有“支气管炎”病史，近些年多次因“慢性 肺源性心脏病 心衰”在我院住院治疗好转后出院，在家 中长期氧疗。十年前曾患“陈旧性肺结核”现已治愈。一 年前曾因“慢性肺

2、源性心脏病 心衰”在我院住院期间诊 断合并“冠心病 心衰”，出院后未正规治疗。否认“高 血压、糖尿病”病史。无重大手术外伤史，否认输、献血 史。否认食物、药物过敏史，预防接种随当时社会进行。 呼吸困难会诊病历4 病历摘要 个人史：生长于原籍，无长期外地居住冶游史，无有毒、 有害及粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。 月经史： 绝经后无阴道再出血史。 婚育史：适龄结婚，爱人已故，死因不详，孕2产2，均足 月顺产。 家族史：父母已故，死因不详。一个妹一个弟，均体建。 一个女儿，一个儿子均体建。否认家族遗传病及传染病史 岁 天 天 岁50 30-28 5-3 12 呼吸困难会诊病历5 病历摘要 查体：T:3

3、6.5 P: 102次/分 R：25次/分BP: 100/60mmHg SaO2 82% 神志清，精神差，营养 差，半卧位。全身皮肤黏膜发绀，浅表淋巴结未 触及；头颅无极性，双侧眼睑明显发绀，结膜充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.0mm，对光反射灵敏；口唇紫绀，伸舌充分， 舌质紫暗，苔厚腻，咽充血，扁桃腺不大；劲软 无抵抗，颈静脉怒张，肝-颈静脉返流征阳性。胸 廓对称无畸形，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺 呼吸音减低，满布大量湿性啰音及少量哮鸣； 呼吸困难会诊病历6 病历摘要 心界向两侧扩大，心尖波动最强位置位于左侧第六肋间 与左锁骨中线外2cm处，心音低顿，心率102次/分， 律

4、齐，二尖瓣听诊区可闻及SM 3/6 杂音，余瓣膜听 诊区未闻及明显异常；腹部稍膨隆，肝肋缘在右锁骨 中线5cm，中等硬度，边界清晰，触痛明显，莫非氏 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约4次/分。 脊柱四肢无畸形，肛门生殖器未查。双下肢重度水肿， 压痛明显。神经系统检查：生理反射存在，病理反射 未引出，脑膜刺激征阴性。 呼吸困难会诊病历7 辅助检查 辅助检查：血常规 呼吸困难会诊病历8 呼吸困难会诊病历9 呼吸困难会诊病历10 呼吸困难会诊病历11 呼吸困难会诊病历12 呼吸困难会诊病历13 呼吸困难会诊病历14 呼吸困难会诊病历15 呼吸困难会诊病历16 初步诊断 1.慢性肺源性心脏病 心衰 心功能4级 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心衰 心功能4级 3、慢性支气管炎急性发作合并肺部感染 呼吸困难会诊病历17 治疗 1、二级护理、搞病重、面罩吸氧、心电监护。 2、头孢曲松 3.0 ivgtt qd 丹参酮 40mg ivgtt qd 硝酸甘油针 10 微量泵泵入 5ml/h 拜阿司匹林 0.1 qd po 单硝酸异山梨酯 20mg bid po 阿托伐他汀钙片