PBL查房：脑出血

1、LOGO PBLPBL查房查房-脑出血脑出血 2015-08-24 查房教案查房教案 v 查房题目查房题目 脑出血 v 查房对象查房对象 抢救3床 郑某某 v 查房目标：查房目标： v 1. 识记脑出血的定义和临床特征 v 2. 领会脑出血治疗原则、护理 v 3. 熟悉脑出血患者血压如何调控 v 4. 应用脑疝的急救流程 v 重点分析内容：重点分析内容： v 1.重点分析脑出血患者的护理如：急救期护理、脑出血患者降压过程中 血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程进行抢救、 护理过程中是否已采取相应的护理措施，是否及时地评价，相关的措 施是否能解决病人的实际问题 v 2.护理文书记

2、录是否及时、准确、客观、符合规范 v 3.健康教育是否到位，效果如何 Company Logo 查房教案查房教案 v 拟提的问题：拟提的问题： v 1.什么是脑出血？ v 2.脑出血的临床表现？ v 3.脑出血的四大基本治疗原则有哪些？ v 4.如何正确护理脑出血患者？ v 5.脑出血患者血压如何调控 ？ v 6.脑疝的急救流程？ v 小结小结: v 通过PBL结合业务查房掌握脑出血的定义和临床特征，掌握脑出血治 疗原则、护理要点，熟练掌握脑出血患者急性期护理、脑出血患者降 压过程中血压如何合理调控，如何快速识别脑疝并正确应用急救流程 进行抢救，提高患者生存质量 Company Logo 患者

3、,女性,郑某某，53岁，在家中突发乏力、神志 不清 2015-08-13 14:10 由120护送入院 初始评估: 意识不清， T:35.8，P：72次/分， R:18次/分 BP:256/101mmHg 突发乏力、神志不清1小时余 患者1小时前在家中接电话时突发头晕， 后出现左侧肢体活动障碍，当时意识尚清， 伴出汗，无呕吐，无二便失禁，后于120 送至急诊就诊，来院时意识不清，呼之不 应，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，出现 大便失禁，无发热，无四肢抽搐 患者过去体质良好。疾病史：有高血压 病史6年，未正规治疗。否认糖尿病、心 脏病等病史。手术史：曾于6年前行甲状 腺手术 神志不清，GCS评10

4、分，颈软，双侧瞳孔 等大对称，径约3mm，对光反射迟钝，面 色潮红，口角右歪，口齿含糊，全身大汗 淋漓，呕吐3次，为大量的胃内容物，左侧 肢体偏瘫，右侧肢体刺激有活动，能定位， 四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），右 侧巴氏征（-）。心律齐，腹平软。大小便 失禁。意外受伤评分4分，压疮评分18分 头颅CT（2015-8-13）：右侧基底节区脑出 血 患者手术指征明显，于2015-08-13 16:05 在全麻 下行开颅右侧基底节血肿清除术+颅骨修复术，手 术顺利，术后转ICU监护治疗 Company Logo 六步法六步法 性质性质 原因原因 治疗和治疗和 护理护理 是什么、是什么、 什么是什么

5、是 是不是是不是 原因 性质 预后预后 Company Logo 第一步：是什么 ： Company Logo 第一步：什么是（定义） l 脑出血：指 ，男性多于女性。占急性脑血管病的 20%30%，急性期病死率是30%40%，属于高 发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害 人类健康既常见又严重的疾病。其中大脑半球基底节 区出血约占70%，小脑和脑干出血约占20%。以基 底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大 脑中动脉呈直角发出。脑水肿、颅内压增高、脑疝形 成是导致患者死亡的主要原因 Company Logo 发病机制 6 每一例脑出血并不是单一因素引起，而是几种综合因素 所致

6、 。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认 的是微动脉瘤学说 6 微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张 力影响，高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉 瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小 脑中直径在100300m的动脉上，它们在血管壁薄弱 部位形成囊状，当血压突然升高时这种囊性血管容易破 裂造成脑出血 Company Logo 发病机制 6高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端组织缺氧、坏死，发 生点状出血和脑水肿，时间持久时，出血区扩大成大片出 血 6脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱， 是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因 6大脑中动脉与其所发出的

7、深穿支-豆纹动脉呈直角，豆纹 动脉由动脉主干直接发出的小分支，故其接受的压力高， 当血压骤然升高时，此区最易出血 Company Logo 病理演变 l 正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂， 故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏， 特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血 引起小软化后出血。血肿形成脑水肿，造成周 围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴 以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高 与脑疝。高血压性脑出血好发部位包括豆纹动 脉(42%)、基底动脉脑桥支(16%)、大脑后动 脉(15%)次之；非高血压性脑出血多位于皮质 下 l 脑出血急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被

8、 大量的巨噬细胞清除，被破坏的脑组织被吸收， 出血量小者形成瘢痕，大者形成囊腔 Company Logo 病理演变 演变演变 各部位脑出血的演变方向 壳核出血 破入第三脑室 丘脑出血 脑桥或小脑出血 破入第四脑室 侵犯内囊 破入侧脑室 本例病人系基底节区出血 Company Logo 临床特征 Bp P R 失语 感觉障碍 肢体活动障碍 该患者： 1、14:25呕吐一次：为大量胃内容物 2、14:45,CT途中呕吐一次，为大量胃内容物 3、15:16呕吐一次：为大量胃内容物 患者左侧 巴氏征（+） 患者：双侧瞳孔3mm， 对光反射迟钝。 基底节区出血 左侧肢体偏瘫 患者GCS10分 BP 25

9、6/101mmHg R18次/分 诊断标准 1 影像学影像学 检查：检查： CT,MRA,CT,MRA, DSADSA 2 腰穿可腰穿可 见血性见血性 脑脊液脑脊液 3 查体有查体有 神经系神经系 统定位统定位 体征体征 4 肢体功肢体功 能障碍能障碍 及颅内及颅内 压增高压增高 CT:右侧基底节区 脑出血 左侧巴氏征（+） 左侧肢体偏瘫 频繁呕吐 Company Logo 第二步：是不是？（鉴别诊断） 多有短暂性脑 缺血发作或心 脏病史 多在安静休息时发病 进展缓慢，常 在12天后逐 渐加重 脑脊液压力不 高，清晰无色 发病时血压多 较正常，神志 清醒。中枢性 呼吸障碍少见 ，瞳孔两侧对 称

10、，眼球少见 偏斜 该病人： 1、活动发病：家中 2、起病急：意识障碍，大小便 失禁 3、 BP256/101mmHg，双侧瞳孔3mm， 对光迟钝 4、无心脏病病史 Company Logo 鉴别诊断 Company Logo 鉴别诊断 蛛网膜下腔 出血 意识障碍； 克氏征阳 性，可有动 眼神经瘫痪 脑脊液压力增 高，呈血性； 脑血管造影可 发现有动脉瘤等， 可助诊断 剧烈头痛 、呕吐一过 性高血压或 偏瘫；体 检：颈亢 起病急 多见于 中青年 第三步：是什么原因 （1）高血压高血压和脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化是最常见的病因，尤其是高 血压合并脑的小动脉硬化，使脑小动脉形成微小动脉瘤， 微动脉

11、瘤可破裂引起脑出血 （2）颅内动脉瘤主要是先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性 动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击 ，常使其压力增大、破裂 （3）脑内动静脉畸形、脑动脉炎、血液病及抗凝、溶栓治 疗并发脑出血 本例为高血压导致的脑出血 高血压导致微动脉瘤的机制 高血 压病 血管壁脂质沉积 透明脂肪样变 血管壁营养障碍 小动脉内膜水肿 及通透性增高 自身调节功能减退 血流冲击 Company Logo 病因 先天性脑动静脉畸形 动脉瘤 血液病 高血压伴颅内小动脉硬化 （最常见最主要） 长期高血压可 以使脑动脉发 生玻璃样变性 及纤维素性坏 死，血管壁弹 性减弱，血压 骤升时易破裂 出血

12、诱发因素：用 力排便、剧烈 运动、气候变 化、饮酒、情 绪激动、过度 劳累等 脑出血 Company Logo 第四步：是什么性质和类型 基底节区出血 小脑出血10% 性质：出血性脑血管病 脑室出血（3%-5% ） 脑干出血10% 脑叶出血5-10% 5 50%0%-60%-60% 本例就是基底节区出血 Company Logo 基底节区出血 脑室出血 本例病人系右侧 基底节区出血 第四步：是什么性质和类型 Company Logo 第五步：如何治疗 1 2 3 4 “四项基本原则” 控制血压防止再出血 促进神经功能恢复，维持水电解质平衡 加强护理，防止并发症 脱水降颅压治疗 新进展1：具有手

13、 术指征者且内科 保守治疗无效时 行手术治疗： 分离型脑起搏器 是一种纯物理方 法，安装磁场电 极植入头皮下颅 骨内，不开颅， 属于微创手术 1： 新进展内容来源于中华帕 金森专业网2014-08 开颅血肿清 除术+颅骨 修复术 20%甘露醇125ml/st 乌拉地尔50mgiv-vp/st 鼠神经因子30ug/im 能量组补液治疗 Company Logo 第五步：治疗原则 1 23 根据患者年龄、 有无高血压病史、发 病后血压情况等确定 最适度血压水平 180/105mmHg以内 可观察而不用降压药 。作 用温和的药物如卡托 普利、美托洛尔、短 暂静脉给予 降低颅内压， 减轻占位效应和脑水

14、 肿，防止脑疝形成。 如 患者意识障碍，绝 对卧床休息。 8- 13-15:16安定 10mg im,15:30 力月西30mg/iv- vp 8-13-14:10患者 BP256/98mmHg， 医嘱予亚宁定50mg 1-20ml/h iv-vp st Company Logo 第五步：治疗原则 456 鼓励进食高蛋 白低盐低脂肪易消 化饮食，尤其是高 纤维素食物。 病情观察：注意瞳 孔变化和意识改变，严 密监测生命体征 维持水、电解质平衡， 计算每日出入液量来指 导补液和治疗，以免加 重脑水肿。做好 使用止血药 物，常用酚磺乙 胺(止血敏) 、氨 甲苯酸、维生素 K等止血药用量 不可过大，

15、种类 不宜多 该患者未使 用止血药 8-13入院后予心电 监护、建立静脉通路 ，严密监测瞳孔变化 患者禁食，术后 第二天ICU鼻饲 瑞代，bid Company Logo 第五步：如何护理(一般护理) 床栏防护，保证其安全，神志不清，躁动者必要时予约束带约 束，防止跌伤。观察有无恶心呕吐，昏迷者头偏向一侧，防止 呕吐物堵塞呼吸道，或因误吸而致肺部感染 急性期绝对卧床休息46周，不宜过多搬动，翻身应保护 头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促 进脑部血液回流，减轻脑水肿。保持瘫痪肢体功能位置， 足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂 保持大便通畅，忌用 力大便，保持皮肤的清洁干燥 患者

16、绝对卧床休息，床头抬高30度 8-13-15:29患者大便失禁一次， 为大量黄色糊状便，予清洁皮肤 床栏防护，家属陪护， 呕吐时头偏向一侧 Company Logo 基础护理 基础 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜 、外阴及臀部清洁，按摩骨突及受压处，预防褥疮、肺 部感染等并发症。清醒患者做好疾病健康宣教 心理 可采用情绪疏导的方法，教会病人学会放松，保持开朗 的心态，遇事不急不躁，增加机体对各种紧张状况的耐 受力 生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床 边到下床活动，循序渐进，时间由510 min开 始，渐至每次3045 min，如无不适可23次 /d，失语者进行语言康复

17、训练 Company Logo 症状护理 严密观察生命体征、瞳孔、意识等变化.若血压升高，脉搏减慢 甚至呕吐，则为颅压升高表现，如有变化立即报告医生，进行 脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。使用降压药物，避免血压 下降过快过低，造成脑的低灌注。将血压稳定在150160/90 100mmHg左右 最好维持在比患者原有血压稍高的水平 意识清醒者，向患者解释头痛的原因并安慰，提供舒适安 静的环境，操作时动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。 吸氧、昏迷患者头偏向一侧，舌根后坠明显时，取侧卧 位或使用口咽通气管；及时清除气管内分泌物，合并呼 吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备 ，确保呼吸道通畅

18、 环境安静舒适， 8-13-15:2020%甘露醇125ml/ivgtt,st 8-13-15:25 予气管插管 机械通气；吸痰护理 8-13-14:25亚宁定泵维持下BP 控制：194-221/97-113mmHg Company Logo 管道护理 导尿管 若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂于穿刺部位20-30cm,若 为脑室引流，应将引流袋高于脑室10-15cm的水平 妥善固定，防止牵拉和滑脱，保持引流通畅，勿扭曲、受 压或堵塞，必要时用生理盐水冲洗。观察记录引流情况， 注意观察引流尿液的量、颜色、性质。防止逆行感染，每 日会阴护理2次，定期检查尿常规和细菌培养 每次鼻饲前抽吸胃液，确保在

19、位通畅，观察和记录胃液 的颜色和性状，若发现胃液呈咖啡色，应高度重视并通 知医生处理 8-13-15:40留置导尿 Company Logo 预防并发症 密切观察病人的呼吸和氧饱和度及人工气道的护 理，保持人工气道的湿化，及时有效喜糖，保 证气管套管松紧适宜 有皮肤完整性受损的危险，定期检查口腔黏膜有无水肿 、充血，定时予口腔护理，勤翻身，勤按摩，勤擦洗， 勤整理，勤跟换 密切监测瞳孔，观察血压的变化，记录24h出入量，遵医 嘱使用甘露醇降颅内压、止血药物，监测大便的颜色、量 、性状，进行大便隐血实验，及时发现有无出血 出血 Company Logo 预防并发症 神志不清、躁动及合并精神症状者

20、加护栏、适 当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂 保持大便通畅，忌用力大便，便秘者可以用缓泻 剂，保持皮肤的清洁干燥 基础 感染 注意观察引流管是否通畅，搬动患者时要先夹闭引流管 ，注意阿暖，若患者烦躁不安，要特别注意引流管是否 被拔出，引流管一旦脱出，切记将管插回，及时通知医 生。留置导尿管要做好会阴及留置尿管的护理 Company Logo Company Logo 健康宣教 v 如何预防脑出血？如何预防脑出血？ v 1 1、高血压患者，在日常生活中特别是寒冷天，需重视监测血压，最好、高血压患者，在日常生活中特别是寒冷天，需重视监测血压，最好 每天测一次。服药千万不能跟着感觉走，要根据医嘱合理服药，不能自每天测一次。服药千万不能跟着感觉走，要根据医嘱合理服药，不能自 行停药。尤其要注意早、中、晚的血压变化，血压高了，要在医生指导行停药。尤其要注意早、中、晚的血压变化，血压高了，要在医生指导 下及时调整药物，以减