早产儿脑病的研究现状PPT学习课件

1、早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 博士，主任医师，博士生导师 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科、NICU主任 中国医师协会新生儿专业委员会委员 广州市医学会新生儿科分会副主任委员 1987年毕业于湖南医科大学(现中南大学湘雅医学院) 1993年于北京医科大学(现北京大学医学部)获儿科学硕士学位 1999年在上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)获博士学位 发表论文120余篇（其中第一作者或通信作者90余篇） 主编实用新生儿治疗技术, 主译儿科学最新诊断与治疗 中华围产医学杂志等7种专业杂志的编委或通信编委 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1. 概述2. 分类 4. 防治 5.

2、 预后 3. 诊断 目 录 早产儿脑病概述早产儿脑病概述 “早产儿脑病（encephalopathy of prematurity）”的概念2005年由哈佛大学Volpe等根据早产儿脑损伤的特点 首次提出。 突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综合策略去 探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。 如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法有效改善幸存者的神经系统预后。 早产儿脑病概述早产儿脑病概述 早产儿脑病的概念比较全面概括了当前早产儿脑损伤的特点，既概括了不同病因（围产期缺氧缺血、感染/炎症 等）、发病机理、神经病理、神经影像等特点，同时也与

3、临床特点相符合，其名称也可以用于临床诊断。 早产儿脑病的范畴早产儿脑病的范畴 围产期多种不良因素造成的早产儿脑损伤都可归入早 产儿脑病，包括PVL、脑室周围-脑室内出血、以及其 他疾病所导致的不同形式的脑白质损伤与神经元、轴 突的病变和灰质损伤 白质损伤 灰质损伤 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1. 概述2. 分类 4. 防治 5. 预后 3. 诊断 目 录 脑白质损伤 脑白质软化 Pre-OLs损 伤 轴突损伤 血管解剖因素 血管功能因素 Pre-OLS选择易损性 少突胶质前体细胞 也是PVL损伤时的 主要靶细胞 脑白质神经纤维 的重要组成部分 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损

4、伤 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 PVL 局灶性 弥漫性 非囊性 囊性局部坏死较大 局限坏死轻微 脑瘫等 髓鞘化障碍，脑室扩大 运动障碍不明显，但会出现认知、行 为缺陷等后遗症 近20年来随着新生儿救治水平的提高，局灶性PVL在减少，发生率不到5%，而弥漫性PVL发生率占90%以上，成为早 产儿脑病中白质损伤的主要形式。 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 pre-OLs损伤：早产儿脑白质主要由pre-OLs与 神经元轴突构成 。 介导方式 受体介导：谷氨酸与其受体结合后引起细胞内钙超载 非受体介导：炎症因子释放，大量自由基产生 损伤机制 上游机制：围产期缺氧缺血与感染/炎症 下游机

5、制：小胶质细胞激活、兴奋氨基酸毒性、氧化应激 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 轴突损伤 轴突是脑白质神经纤维（如投射纤维、连合纤维及联络纤维）的重要组成部分。 皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、视放射、上枕额束、上纵束发出的轴突出现损伤，可以出现运动、感觉、视觉及皮 质高级功能的缺陷。 损伤机制：兴奋氨基酸与其受体结合，产生兴奋毒性；pre-OLs的减少，影响神经元轴突的髓鞘化。 灰质损伤 板下层神经元损伤 -氨基丁酸能 神经元损伤 出现在孕2236周时 促进神经元前体细胞增殖 及分化成熟 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 板下层神经元的损伤 是早产儿脑

6、发育阶段一种短暂存在的神经元，出现在孕2236周时 它一方面作为丘脑皮质等投射纤维的临时交汇点，另一方面指引神经元轴突与皮层及皮层下靶细胞的联系 板下层神经元损伤可能与视觉、运动、认知功能下降有一定关系 早产儿脑病早产儿脑病灰质损伤灰质损伤 -氨基丁酸能神经元的损伤 -氨基丁酸能神经元由端脑背侧侧脑室下区、室侧神经节突起的生发上皮产生，分别经过放射状与切线状方式迁 移到皮层，然后参与皮层的形成。 -氨基丁酸促进神经元前体细胞的增殖与分化成熟 早产儿脑病时-氨基丁酸能神经元的减少可影响皮质的结构与功能 早产儿脑病早产儿脑病病变性质分类病变性质分类 出血性脑损伤 生发基质-脑室内出血（GM-IVH

7、） 脑室周围出血性梗死（PHI） 缺血性脑损伤 脑室周围白质软化（PVL） 早产儿脑病早产儿脑病致病因素分类致病因素分类 出血性和缺血性脑损伤 围产期感染所致脑损伤 低血糖脑病 胆红素的神经毒性 胎儿和新生儿脑梗塞 遗传代谢病所致脑损伤 脑发育畸形 呼吸机治疗相关性脑损伤 早产儿脑病早产儿脑病常见类型常见类型 GM-IVH：好发于胎龄34周的早产儿 PVL： 好发于胎龄32周的早产儿 以脑室周围白质的损伤为主 同时伴有神经元及轴突的破坏 早产儿 脑病 主要见于足月儿，选择性的神经元坏死 严重程度与围生期窒息以及缺氧的程度密切相关 不完全性窒息缺氧时，白质损伤； 窒息缺氧为完全性时，弥漫性的神经

8、元损伤 HIE 早产儿脑病与早产儿脑病与HIEHIE的区别的区别 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1. 概述2. 分类 4. 防治 5. 预后 3. 诊断 目 录 临床诊断 生化指标 脑功能检查 影像学诊断 12 34 诊断 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断 早产儿脑病见于胎龄小于37 周的早产儿，尤其好发于胎 龄小于32周及体重小于 1500g的早产儿 产前有宫内窘迫、宫内感染、 胎盘及脐带异常、多胎等；生 后脓毒症、反复呼呼暂停、低 氧血症、高碳酸血症、机械通 气、CLD、NEC等 多不明显。早期可表现易激惹 、反复抽搐，反复呼吸暂停等 或者反应淡漠、肌张力低下。 晚期表现认知功

9、能障碍、脑瘫 、视听力障碍、神经行为异常 等 围产期高危因素临床表现胎龄 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断 早产儿脑病早产儿脑病诱因诱因 缺氧缺血 低血压与血压的过度波动 脑血流波动、脑血流增加和脑静脉压升高 感染 引起早产儿血压、脑血流波动的因素引起早产儿血压、脑血流波动的因素 惊厥 气管内吸引 快速扩容 静脉输注高渗溶液 剧烈疼痛 振动或摇摆 引起脑血流波动、脑血流增加的因素引起脑血流波动、脑血流增加的因素 不适当高PEEP机械通气 气胸 低血容量 动脉导管开放 吸入高浓度氧 红细胞明显下降 低血糖 低碳酸血症/高氧血症和高碳酸血症/低氧血症 早产儿脑病早产儿脑病环境因素与

10、环境因素与WMD 噪音 强光 过多的触觉刺激 疼痛 长期母子分离 早产儿脑病早产儿脑病早产儿疾病与早产儿疾病与WMD 缺氧缺血 宫内外感染 脑血流量持续降低 低血糖 甲状腺功能低下 PVL临床分型根据病变范围(Lida) 型：病变局限于侧脑室前角或后角深部皮质，病理特点 为受累区细胞的坏死，随后出现囊性变 型：病变累及大脑前叶至后叶呈多发病灶，病理特点同 型 型：大脑白质弥漫性病变（少见），病理特点为少突胶 质细胞前体细胞的弥漫性损害 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断 PVL临床分型根据病理改变 局灶性PVL：与严重缺血有关，主要引起局部白质的少突胶 质细胞前体细胞坏死、胶质增

11、生和囊腔形成。 弥漫性PVL：与缺氧有关，主要引起少突胶质细胞前体 细胞弥漫性损伤和凋亡，髓鞘化障碍 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断 IVH临床分型 临床稳定型：最常见，表现为不明原因血细胞比容下降，或输血后不上升，检 查可发现腘窝角变小与视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，持续 踝阵挛等。出血多为,级。 进展型：数h或数d内渐出现不同程度意识异常，活动减少，肌张力低下，抽搐 或轻微抽动，伴眼球偏斜或咂嘴，呼吸功能紊乱。出血多为,，少数级。 急剧恶化型：少见，数分钟至数h内急剧恶化，出现昏迷、呼吸异常及休克， 前囟紧张、反复惊厥、去大脑强直、瞳孔固定及四肢弛缓性瘫。出

12、血多为 ,级。 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断 脑积水脑萎缩 脑室增大迅速，进行性缓慢 头围增大不增 脑室形态前角圆钝增大，边界不规则 颅内压升高有无 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断临床诊断临床诊断 脑室增大的鉴别 1 3 2 4 头颅CT 头颅PET 头颅B超 头颅MRI 影像检查 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断 头颅B超 头颅B超是早产儿脑病的首选影像学诊断方法 对颅脑中央部位病变分辨率高，可床旁多次重复检查 主张对住院早产儿常规行头颅B超检查并定期随访：一般生后35d内进行初次头颅B超检查，以

13、后每周复查1次，直 至出院，出院后仍应定期超声随访。 病变性质病变性质循环障碍循环障碍病变部位病变部位对称性对称性囊腔特点囊腔特点大量出血大量出血 PHI从出血进从出血进 展到缺血展到缺血 的出血性的出血性 损伤损伤 静脉静脉侧脑室背侧、侧侧脑室背侧、侧 侧和外侧角，呈侧和外侧角，呈 放射状三角形、放射状三角形、 扇形分布扇形分布 局灶或广泛性局灶或广泛性 多为单多为单 侧，少侧，少 数双侧数双侧 但显著但显著 不对称不对称 大、单个大、单个 罕见随时罕见随时 间而消失间而消失 不定不定 PVL缺血坏死缺血坏死动脉动脉侧脑室背侧、侧侧脑室背侧、侧 侧和外侧角，侧侧和外侧角，侧 脑室前角和体部脑

14、室前角和体部 、视区、视区/听区听区 局灶或广泛性局灶或广泛性 多双侧多双侧 对称性对称性 多发或呈多发或呈 蜂窝样蜂窝样 随时间缩随时间缩 小至消失小至消失 不常见不常见 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断 脑室周白质软化(PVL)与脑室周出血梗死(PHI)的比较 早产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断 PVH-PHI应与PVL鉴别 PVH-PHI多与GMH-IVH同时发生，常为单侧性 PVH-PHI出现高峰在GMH-IVH后的34d，常有明显的脑室扩张 PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张 PVH-PHI并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。 早

15、产儿脑病的诊断早产儿脑病的诊断影像学诊断影像学诊断 头颅B超是诊断PVL的主要手段，生后第1周超声发现脑室周围强回声团为PVL 的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天 或几周后消失。严重的PVL，原有高回声进一步增强逐渐形成钙化强回声，或 形成特征性多发性回声减弱囊腔，有时可呈蜂窝样改变，13月后回声减弱消失， 遗留扩大的脑室和脑白质减少。直径2cm/wk)； 脑室增大，皮质变薄 暂时性脑室引流装置/VP分流 早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗 早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗 出血后脑积水的治疗 早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗 脑室镜治疗 脑室腹腔引流(VP s

16、hunt)脑室肋膜腔引流脑室心房引流 早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗 脑脊液内引流 缺血性脑损伤的治疗 围生期感染的防治 自由基清除剂（如维生素E等）的使用 谷氨酸受体拮抗剂的应用 神经营养因子，如GM1、NGF、EPO等 硫酸镁：扩张血管、抗氧化、抗细胞因子 营养支持 干细胞移植 早产儿脑病的治疗早产儿脑病的治疗 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1. 概述2. 分类 4. 防治 5. 预后 3. 诊断 目 录 IVH的预后依出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异 神经系统体检正常者，90%预后良好 体重50%，脑实质出血病死率达75%，约2/3存活者发生脑积水 或其他神经系统后遗症

17、约15%脑室扩大的患儿可因血块堵塞静脉而并发脑梗塞，形成孔洞脑，引起早 产儿痉挛性运动障碍等。 早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后 脑室周围出血性梗死（PHI）预后 PHI早期病死率高达59%，存活者中86%出现痉挛性下肢偏瘫或不对称的四肢 麻痹等远期后遗症，64%伴认知功能障碍。(脑实质内回声增强1cm者预后较 差) 早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后 PVL的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关 较广泛严重PVL常造成四肢痉挛性瘫，患儿多存在皮层运动区锥体细胞下行轴 突的锥体束纤维的减少 较局限的侧脑室前角附近发生PVL时，表现为双侧或单侧下肢瘫痪，因为起自 于皮层运动区支配下肢运动的皮层

18、脊髓束纤维途经此处 广泛的半卵圆中心区域大片白质坏死，影响皮层及皮层下神经元和胶质细胞， 常导致智力、认知缺陷 白质损伤区波及由外侧膝状体发出、形成视辐射，最终达枕叶视觉中枢的视觉 神经纤维，则影响视觉功能 早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后 PVL的远期预后与PVL发生的部位及程度直接相关 波及发自内侧膝状体、到达颞叶听觉神经传导通路的白质纤维时，则会发生听 觉障碍 大约50%囊性PVL在学龄期有脑瘫 级以上PVL后遗症的发生率达50%以上 囊腔大小与PVL预后相关，囊腔0.5cm或以上患儿预后更差；顶枕部囊肿 3mm者可发生明显运动后遗症 视听障碍和认知问题在严重囊性PVL常见；级PVL有较

19、高的视觉障碍发生率， 主要问题包括视觉分辨率差、眼球运动严重障碍以及视野缩小等。 早产儿脑病的预后早产儿脑病的预后 结结 语语 早产儿脑病以脑室周围白质的损伤为主，同时伴有神经元及轴突的损伤，其发病机理、临床特点及神经生物学 特征与HIE都有很大区别。了解早产儿脑病的发病特点，采用合适的诊断方法综合性治疗措施，对于防治早产儿 脑病的后遗症和改善预后具有重要意义。 国家级继续医学教育项目国家级继续医学教育项目 新生儿药物治疗矛盾与对策 项目编号：2012-06-03-040 举办时间：2012.07.1807.21 举办地点：东莞市妇幼保健院 授予学分：I类学分9分 举办单位：广州市医学会新生儿

20、科分会 广州市妇女儿童医疗中心 东莞市妇幼保健院 感谢您的聆听！ 早产儿脑病概述早产儿脑病概述 “早产儿脑病（encephalopathy of prematurity）”的概念2005年由哈佛大学Volpe等根据早产儿脑损伤的特点 首次提出。 突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综合策略去 探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。 如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法有效改善幸存者的神经系统预后。 早产儿脑病的研究现状早产儿脑病的研究现状 1. 概述2. 分类 4. 防治 5. 预后 3. 诊断 目 录 脑白质损伤 脑白质软化 Pre-OLs损 伤 轴突损伤 血管解剖因素 血管功能因素 Pre-OLS选择易损性 少突胶质前体细胞 也是PVL损伤时的 主要靶细胞 脑白质神经纤维 的重要组成部分 早产儿脑病早产儿脑病白质损伤白质损伤 1 3 2 4 头颅CT 头颅PET 头颅B超 头颅