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技术创新项目申请表地区名称:填报日期：项目类型省技术创新 重大科技成果产业化创新能力建设质量提升 品牌培育、企业基本情况承担单位详细地址所属县区（中 央企业及省属企业不填）所属园 区（聚集区）所属行业企业代码法人代表邮政编码E-mail电话传真信用等级经济类是否为省级型以上企业技术中心职工人数工程技 术人员数企业主导产品一、企业主要经济指标（单位：万元）年度资产总额资产负债率（沟销售收入上缴税金利润主要产品产能及产量技术开发费20xx年（上年度）21xx年（本年度）预计三、申报项目基本情况项目名称项目内容和对行业的促进作用（250字以内）项目进展情况技术来源技术水平技术依 托 单位项目实施方案和计划进度项目建设期起止时间开工时间：年月日建成时间：年月日项目总投资银行贷款万元自筹万元（万元）申请补助万元申请贴息万元其中：固定资产投入万元项目实施的技术与生产条件技术成果情况（重大科技成果产业化项目必填）专利受理口专利证书口新产品鉴定证书口获奖证书口科技成果证书口其他口新产品口新材料口重大创新国际先进口国内领先口其他口成果取得年份1产业技术成果产权归属自主口合作口购买口项目实施效果（项目执行期销售收入税金（万元）利润（万元）新增产品产能新增从业人员内）（万元）社会效益主管部门推荐意见（加盖公章）市（州）财政部门意见（加盖公章）市（州）经济和信

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