哮喘全球防治策略

1、g ina,lobal itiative for sthma(gina),全球哮喘防治的创议,gina的目标,提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。 提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。 为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。 为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。,执行委员会主席: tim clark, md,推广委员会 主席: martyn partridge, md,gina的机构,科学委员会 主席: paul obyrne, md,gina执行委员会,t. clark, uk, chair k. ohta, japan j. bousquet, france m

2、. partridge, uk w. busse, usa s. pedersen, denmark s. holgate, uk r. singh, india c. lenfant, usa a. sheffer, usa p. obyrne, canada w. tan, singapore,gina科学委员会,p. obyrne, canada, chair p. barnes, uk p. gibson, australia e. bateman, s. africa s. holgate, uk j. bousquet, france j. kips, belgium w. bus

3、se, usa k. ohta, japan j. drazen, usa s. pedersen, denmark m. fitzgerald, canada e. von mutius, germany,gina推广委员会,m. partridge, uk, chair r. neville, uk g. anabwani, botswana a. sheffer, usa r. beasley, n. zealand j. sinnadurai, malaysia h. campos, brazil r. singh, india y. chen, china w. tan, singa

4、pore f. gallefoss, norway r. tomlins, australia m. haida, japan o. van schyack, netherlands j. khan, pakistan h. zar, s. africa,gina workshop report,主题: 定义 哮喘的负担 危险因素 机制 诊断和分级 患者教育和治疗的实施 哮喘治疗 研究建议,哮喘的定义,哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病； 慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种

5、气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。,哮喘的发病机制,危险因素 (导致哮喘发生),炎症,ahr,气流阻赛,危险因素 (加重因素),症状,哮喘的负担,哮喘是世界范围内最常见的慢性疾病之一。 在许多国家，尤其是儿童中，哮喘的发病率在逐年增加 是导致患者误学/误工的主要原因 总的哮喘严重程度增加导致患者死亡的危险程度增加,哮喘的负担,卫生保健支出非常高 发达国家哮喘的卫生支出占总的卫生支出的比例达12；发展中国家也可能面对这种支出的增加 哮喘控制不佳所付出的代价是昂贵的；预防药物的使用可能可以节省患者因急诊就诊的费用,儿童/青少年哮喘发病率增高,0,5,10,15,20,25,30,35,1992

6、,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,芬兰 (haahtela et al),瑞典 (aberg et al),日本 (nakagomi et al),苏格兰 (rona et al),英国 (omran et al),美国 (nhis),新西兰 (shaw et al),澳大利亚 (peat et al),prevalence (%),70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,发病率/1,000 人,year,18 18-44

7、 45-64 65+ 总计 (全部年龄),年龄 (years),1985-1996美国不同年龄组哮喘发病率的变化趋势,95,96,80,1974 - 1997美国不同年龄组哮喘的住院率,40,35,30,25,20,15,74,76,78,80,82,84,86,88,住院率/100,000 人,10,5,0,90,92,94,15 15-44 45-64 65+,96,year,4,3,1,1980,死亡率/100,000 人,year,2,0,1985,1990,1995,2000,黑人男性,白人女性,白人男性,黑人女性,1980-1998美国不同种族、性别哮喘病人的死亡率,5,哮喘的危险

8、因素,宿主因素: 导致或防止个体发生哮喘 环境因素:影响可能发生哮喘的个体发生哮喘的易感性、导致哮喘急性加重和/或导致哮喘症状持续存在,导致哮喘恶化的因素,变应原 空气污染 呼吸道感染 体育锻炼和过渡通气 气候变化 二氧化硫 食物、食品添加剂、药物,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传素质 特应性 气道高反应性 性别 人种/种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 饮食和药物 肥胖,这是哮喘吗？,反复发作性喘息 夜间咳嗽 运动后咳嗽或喘息 暴露于空气中的变应原或污染物后咳嗽、喘息或胸闷 感冒 “深达胸部”或 需10天以

9、上才痊愈,哮喘诊断,病史和症状特点 体格检查 肺功能检查(支气管扩张试验、激发试验） 过敏状态检查、确定危险因素,1. 患者教育 2. 严重程度的评估 3. 避免暴露于危险因素 4. 制定用于长期管理的治疗计划：成人和儿童 5. 制定急性加重的控制管理计划 6. 提供规律性的跟踪随访,哮喘治疗管理的6个部分,哮喘长期治疗的目标,达到和维持症状的控制 防止哮喘发作 尽可能达到(或接近)和维持正常的肺功能 维持正常活动水平,包括体育锻炼 避免因哮喘治疗带来的副作用 防止发展至不可逆的气流阻塞 防止因哮喘致死,哮喘治疗管理的6个部分 哮喘的控制,最少（最好是没有）的慢性症状 最低的 (罕见) 急性加

10、重 无急诊就诊 按需使用2-激动剂的量减少至最低 (理想是不用) 活动不受限制（包括体育锻炼） pef 变异率20 (接近) 正常的 pef 最低或无治疗药物相关的副作用,哮喘治疗管理的6个部分,最有效的治疗是通过去除引起气道炎症的因素而达到防治气道炎症 哮喘虽然不能治愈，但大多数能被有效控制 影响哮喘发病率和死亡率的主要因素是诊断率低和不适当的治疗 严重程度高于间歇的哮喘，通过抑制和逆转气道炎症治疗比仅仅治疗急性支气管收缩和症状对哮喘控制而言更加有效,哮喘治疗管理的6个部分第1部分: 教育患者，与患者建立伙伴关系,患者教育包括建立医患伙伴关系并通过随访加强这种伙伴关系 目标是指导患者进行自我

11、管理教会患者控制其哮喘的能力 通过填写治疗控制计划等对患者进行干预被证明可减低成人和儿童死亡率,哮喘治疗管理的6个部分第1部分: 教育患者，与患者建立伙伴关系,哮喘管理指南应当对当地的哮喘管理队伍来说是可行、适用的 医患间良好的交流是提高患者依从性的关键,哮喘治疗管理的6个部分第1部分: 教育患者，与患者建立伙伴关系,反复教育 包括家庭成员 提供哮喘相关信息 提供哮喘自我管理技能培训 强调医务人员、患者、患者家庭间的伙伴关系,哮喘治疗管理的6个部分哮喘治疗过程中与依从性差有关的因素,药物使用 使用吸入装置的困难 复杂的治疗方案 害怕或发生副作用 治疗费用,患者/医生 误解/缺乏信息交流 低估严

12、重程度 对疾病的态度 文化因素 交流差,哮喘治疗管理的6个部分第2部分: 通过症状和肺功能检查评估疾病及严重程度,症状 缓解症状药物的使用 夜间症状 活动受限 起始评估进行肺功能检查，追踪随访进行pef测定: 评估严重程度 评估治疗反应 pef 监测 对症状低感知的患者尤为重要 每日测量并记录于日记卡上 评估严重程度和预知恶化 指导应用区带系统进行哮喘自我管理 重度急性加重患者进行血气分析,典型肺功能 (fev1) 曲线,1,time (秒),2,3,4,5,fev1,肺容量,正常人,哮喘患者（使用支气管扩张剂后）,哮喘患者（使用支气管扩张剂前）,note: each fev1 curve r

13、epresents the highest of three repeat measurements,哮喘治疗管理的6个部分第3部分: 避免暴露于危险因素,目前尚无防止哮喘发生的方法，但仍然是一个重要目标 想方设法减少暴露于导致哮喘急性加重的原因之中,哮喘治疗管理的6个部分第3部分:避免危险因素,减少暴露于室内变应原 避免吸烟 避免吸入汽车尾气 识别工作环境中的刺激物 探讨感染在哮喘发生中的作用，尤其是儿童和婴幼儿,哮喘治疗管理的6个部分第4部分:制定长期哮喘治疗管理计划,目前，吸入激素是最为有效的治疗控制药物，推荐应用于任何严重程度的持续性哮喘 长期吸入激素治疗显著降低急性加重的次数和严重程

14、度,哮喘治疗管理的6个部分第4部分:制定长期哮喘治疗管理计划,推荐药物阶梯治疗 目标是使用尽可能少的药物达到治疗目标 虽然许多传统的治疗方法在很多国家应用，但是其有效性尚未得到证实，故不推荐使用,第 4部分: 哮喘的长期治疗 阶梯治疗,治疗选择决定于: 患者哮喘严重程度 患者现有治疗 药理学特性和可选用的哮喘治疗形式 经济上的考虑 还要考虑不通文化背景和不同的医疗体系,第 4部分: 哮喘的长期治疗 药物治疗,控制用药(controller medications): 吸入性糖皮质激素(ics) 全身性激素 色甘酸 黄嘌呤类药(茶碱) 长效吸入 2-激动剂(laba) 长效口服 2-激动剂 白三

15、烯调节剂(leukotriene modifiers),第 4部分: 哮喘的长期治疗 药物治疗,缓解症状用药(reliever medications): 短效吸入 2-激动剂：支气管扩张作用最强 全身激素 抗胆碱能药 黄嘌呤类药 短效口服 2-激动剂,治疗前严重程度分级,症状,夜间症状,fev1 or pef,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,持续 限制日常活动,每天 发作时影响日常活动, 1次周 1次天, 1次周 发作间歇无症状，pef正常,频繁, 1次周, 2 次月, 2次月, 60% 预计值 变异率 30%,60 - 80% 预计值 变异率 30%, 80% 预计值 变异率 20

16、 - 30%, 80% 预计值 变异率 20%,分级中以最重一项为准,哮喘的长期治疗 成人哮喘分级治疗,缓解症状:,短效吸入 2-激动剂,prn,控制用药: 每日应用ics,控制用药: 每日应用ics 每日应用laba,控制用药: 每日应用ics 每日应用laba 加 (如果需要),当哮喘得到控制,一级: 轻度间歇,二级: 轻度持续,三级: 中度持续,四级: 重度持续,降级治疗,结果:哮喘控制,结果: 获得最佳疗效,控制用药: 不需要,-缓释茶碱 -抗白三烯药 -laba -口服激素,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日. 一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗,

17、哮喘分级治疗:一级治疗,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日。一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗,哮喘分级治疗:二级治疗,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日. 一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗。 英文缩写 ics：吸入性激素；bdp：二丙酸倍氯米松,哮喘分级治疗:三级治疗,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日. 一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗 英文缩写 laba：长效beta2激动剂,哮喘分级治疗:四级治疗,缓解症状用药: 短效 2-激动剂 prn, 3-4 次日. 一旦哮喘达到控制并

18、保持至少3月，逐步尝试降级治疗,gina 指南2002,第 4部分: 哮喘的长期治疗 变应原特异性免疫治疗（sit),应用变应原浸出物的特异性免疫治疗获得最大益处的是对过敏性鼻炎的治疗； sit对哮喘的治疗作用还有许多问题需要解决； 只有在严格环境因素控制、药物治疗（包括吸入激素）后患者哮喘仍未得到控制后方考虑使用； 必须在由有经验的医师进行。,哮喘治疗管理的6个部分第4部分: 对儿童和婴幼儿哮喘制定长期管理计划,儿童和婴幼儿哮喘与成人哮喘机制相同，但是，因为存在生长发育的关系，哮喘治疗对儿童的影响不同于成人。 许多哮喘治疗药物 (如：激素, 2- 激动剂,茶碱) 代谢比成人快，越小的儿童代谢

19、越快 长期吸入激素治疗并未显示导致患儿骨质疏松或骨折 一项超过 3,500儿童吸入激素治疗达1 13 年的研究并未显示吸入激素对儿童生长有影响,哮喘治疗管理的6个部分第4部分:对儿童和婴幼儿哮喘制定长期管理计划,短效吸入2- 激动剂是儿童最为有效的缓解症状用药，是最为有效的支气管扩张剂和治疗急性哮喘症状的最佳选择,儿童哮喘的治疗：第1级治疗,缓解症状用药:短效吸入 2-激动剂 prn, 不超过 3-4次/天. 一旦达到哮喘控制并维持3月，逐渐减少治疗强度。,儿童哮喘的治疗：第2级治疗,缓解症状用药:短效吸入 2-激动剂 prn, 不超过 3-4次/天. 一旦达到哮喘控制并维持3月，逐渐减少治疗强度。,儿童哮喘的治疗：第3级治疗,缓解症状用药:短效吸入 2-激动剂 prn, 不超过 3-4次/天. 一旦达到哮喘控制并维持3月，逐渐减少治疗强度。,儿童哮喘的治疗：第4级治疗,缓解症状用药:短效吸入 2-激动剂 prn, 不超过 3-4次/天.