血液净化中心质量检查表

1、血液净化中心质量检查表血液净化中心名称： 检查者： 总分： 评估日期： 年 月 日项目检查内容评分标准存在问题及建议 实得分血透中心分区布局是否符合相关规定（10分）1） 设置病人、工作人员、污物 三通道。2） 必备功能区齐全：医护人员办公室更衣室水处理间库房(干库房、湿库房）、透析准备室、透析治疗室（护士站、过渡区、阳性区、阴性区）候诊室、污物处理室、复用间（一次性使用免此项）等。3） 透析清洁区与污染区分开。是；否4） 每透析单元3.2m2。是；否1）3分2）3分 3）1分4）3分湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理（13分）1）

2、医疗制度。有；无2） 护理制度。有；无3） 病历管理制度。有；无4） 消毒隔离制度。有；无5） 人员培训制度。有；无6） 水处理间制度。有；无7） 设备维护制度（水处理、血透机）。有；无8） 感染管理制度。有；无9） 各种应急预案。 有；无10） 透析液配置室制度或危重患者抢救制度。有；无11） 复用室制度或人员紧急替代制度。有；无12） 库房制度。有；无有制度并落实、有持续改进，每项1分，其中9）为2分抽一名医生了解抽一名护士了解抽查工程师了解抽查护士,了解对应急预案的掌握,有无演练，医务人员应急处理是否熟悉。人员配置是否满足医院功能与任务要求(9分)1）科室负责人、护士长（符合要求）。有；

3、无2）医生： 人，培训3个月以上及合格人数： 人。3)护士： 人，每班护士与机器比： ，培训3个月以上及合格人数： 人。4)工程师（符合要求）： 人， 20台以上必须专职。1）2分2）2分 3）3分4）2分科室主任有无肾脏内科主治医师职称及肾内科进修培训。医生培训有无考核合格证，所有医生必须经过级级培训并考核合格后才能上岗，培训考核包括理论、操作、设备等，培训及考核必须有登记；设 备是否符合相关规定、是否操作规范及落实维护保养、保障医疗质量管理（10分）1）设备规模：hd机 台；hdf机 台；crrt机 台，乙肝、丙肝、乙丙肝、hiv、梅毒病人数）并符合要求。2） 血透机及水处理系统运行良好，

4、未使用可能的故障设备。达标；不达标 透析治疗室透析机双路电力供应、水处理系统双路水供应。有；无 每台血液透析机建立独立的运行档案记录，每半年一次技术参数的校对，有记录。有；无3） 水处理设备（透析用水为直供反渗水，贮水罐供水为密闭装置/开放水贮水罐） 产水量及质量能满足透析要求。 每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录。有；无 建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，有维护保养及故障维修记录。有；无 透析用水监测：电导度低于10us/cm， 至少每周次检测游离氯及余氯（0.1mg/l）及软水硬度（aami200617.5mg/l）。每天检查记录。有；无每13个月对水处理和供水管路进行

5、消毒和冲洗，并检测残余浓度。有；无4）供氧及负压吸引装置。有；无5）急救设备（心脏除颤仪、简易呼吸器、急救用物品等）。1）1分2)2分3）5分其中项2分余每项1分4)1分5）1分监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录；各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理（13分）1） 对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙

6、肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有；无2） 设立乙肝、丙肝等血液传播疾病独立治疗区。有；无3） 设立乙肝、丙肝、梅毒专用机器及专用操作物品，工作人员相对固定。有；无4） 每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表，并符合要求。有；无5） 每年测定一次反渗水化学污染物，并符合要求。有；无6） 每月一次反渗水及透析液细菌培养，细菌数200cfu/ml，有；无；每季度一次反渗水及透析液内毒素监测2eu/ml；每台机至少每年监测一次，有；无。在线血滤机（每次均监测）的置换液内毒素监测0.03eu/ml。有；无

7、 细菌检测采样在系统消毒：之前；之后7） 透析液质量监测：购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配置（有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用）；透析液配置符合要求（有专门的过滤装置，容器每周至少消毒1次并确认无残余消毒液），每月抽样进行细菌内毒素监测达标。1）2分每项1分2）1分 3）1分4）1分5）1分 6）4分7）2分抽查病历 所有病人必须有免疫四项0、3、6结果及半年一次的乙肝丙肝检查、一年一次的梅毒、艾滋检查，对于乙肝、丙肝阳性或单纯e抗体及（或）核心抗体阳性的患者必须检查dna及肝功能，否则只能专区专机治疗；对于空

8、气、物品表面和工作人员手病原微生物及反渗水内毒素监测、细菌培养的结果必须分析总结，归纳成表：本月做多少例、达标多少例、不达标多少例，并分析原因，持续改进；查透析液三证消毒隔离措施是否落实，管理是否规范（8分）1） 医务人员操作时穿戴个人防护装置。有；无2） 配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有；无3） 工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有；无4） 血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有；无5） 透析治疗区分区配备专门透析用品车和相对固定的工作人员。规范；不规范；6） 每日进行有效的空气消毒。有；无7） 每次透析结束后，对透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对

9、透析机进行有效的内部水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。有；无8）患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。有；无每项1分 1、查护理组长落实消毒隔离情况2、现场理解医生手卫生3、查护理排班表，落实分区护理情况4、查看护士血管通路准备（中心静脉留置导管连接操作）5、了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单,每次透析结束后，是否对透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范、是否有紧急意外或并发症处理预案（10分）1） 医护人员完成卫生部规程（2010）版培训，并熟练掌握。有；无2） 医、护、技人员严

10、格熟练执行各项操作规程。有；无3） 有紧急意外情况（停水、停电、火灾、地震等）处理预案。有；无4） 有常见透析并发症的紧急处理流程，并培训、熟练掌握。符合；不符合5） 有严重并发症处理登记、分析总结。有；无1)2分2)2分3）2分4）2分5）2分1、抽查医生、护士，了解规程培训2、查看血液透析护理操作透析器复用是否符合规范、一次性透析器使用是否符合规范（6分）1） 复用透析器的患者及工作人员必须符合透析器复用条件及资质 符合；不符合2） 透析器的复用限于国家食品和药品监督局批准的可复用的透析器。符合；不符合3） 透析器复用使用反渗水，并设有紧急眼部冲洗的龙头。符合；不符合4） 血透病人透析器复

11、用知情同意书。有；无5） 复用透析器标识内容齐全。有；无6） 每个病人使用的复用透析器分开储存，在消毒有效期内使用。有；否每项1分如果没有复用透析器，查看透析器一次性使用是否符合规范 查看透析器三证 一次性使用血液透析器和管路的安装流程污物处理（4分）1） 有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有；无2） 锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有；无3） 医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有；无1）2分2）1分 3）1分医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全（17分）1） 科室有质量与安全管理管理小组、有工作

12、计划与记录，分工明确。有；无2） 科室质量管理小组定期活动（培训与分析医疗安全风险事件），至少每季度一次。有；无3） 科室有运行的数据库，有运行数据收集的流程。有；无4） 运行中的数据库，能实时记录，并实时登录全国血透信息系统登记数据。是；否5） 有质量管理方面的基础数据（包括透析机、医师、护士数量，年透析总例数，年透析总死亡例数，透析1年内死亡率，年透析中严重并发症发生例次，年透析者乙肝及丙肝转阳例数，年度转腹膜透析及肾移植例数）。有；无6） 有维持性血透患者质量监测指标（年度urr65%例数，年度贫血达标110g/l例数，年度ipth100300ng/dl例数，年度血管通路类别包括内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路，年度血压控制透析间期血压90150 /6090mmhg例数，年度平均每名患者透析时间例数，年度患者主观舒适度评价，年度腹膜透析例数）。有；无7） 科室质量管理小组定期对质量管理指标进行分析评价，用质量指标追踪评价，持续改进。有；无 每项1