肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作课件

1、肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,1,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,黑龙江省结核病防治所 闫兴录,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,2,肺结核病的诊断标准,卫生部发布,2008年8月1日实施中华人民共和国卫生行业标准 结核病：是由结核分枝杆菌复合群中的结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起的慢性传染性疾病,可累及全身各个器官,其中尤以肺结核最为多见。 肺结核约占结核病的85,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,3,肺结核病的诊断标准,肺结核的临床表现 症状：全国流调：活动性肺结核85.8%有症状，涂阳病人93.3%有症状；在所有症状中咳嗽频度94.2%（涂阳95.

2、1%），咯痰77.8%（涂阳84.4%） 局部症状:咳嗽、咳痰2周，或咯血及血痰为肺结核的可疑症状。此外，胸痛，背部酸痛，气短、呼吸困难，两颊潮红、耳轮发热 全身症状：间断或持续午后发热、盗汗、心悸，疲乏、食欲不振、体重减轻、儿童发育迟缓，女性伴有月经失调或闭经等,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,4,肺结核病的诊断标准,多数患者起病缓慢，部分患者早期无明显症状，还有部分患者反复发作的上呼吸道症状 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难 当有支气管结核时，咳嗽较剧烈，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支

3、气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难；当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,5,肺结核病的诊断标准,当肺结核合并其他病源菌感染时，多有中、高发热，咳痰性状会有相应的变化，如咳黄、绿色痰等； 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，如：结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿症等，一般发生在初染患者； 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内出现空洞也无自觉症状,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,6,肺结核病的诊断标准,体征：早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可

4、闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干湿性罗音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统症状外，还可表现面色萎黄、结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,7,肺结核病的诊断标准,当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、

5、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,8,肺结核病的诊断标准,胸部影像学检查： 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大； 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,9,肺结核病的诊断标准,继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展

6、到晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,10,肺结核病的诊断标准,结核性胸膜炎分为干性和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。中等或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀的大片致密阴影,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,11,肺结核病的诊断标准,实验室检测： 痰涂片检查（三份痰标本：夜间痰、清晨痰和即时痰） 检查方法：直接涂片法（阳性率30-50%）、集菌痰涂片法 染色

7、方法：萋-尼氏抗酸染色法、荧光染色法 分枝杆菌分离培养法：改良罗氏培养基（4-8周），Bactec-MGIT-960系统（ 快速培养,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,12,肺结核病的诊断标准,结核菌素试验：采用结核菌纯蛋白衍化物（PPD），72小时（48-96）查验反应。以局部皮下硬结为准。 阴性：硬结平均直径5MM或无反应； 一般阳性：硬结平均直径5MM-9MM； 中度阳性：硬结平均直径10MM-19MM; 强阳性：硬结平均直径20MM(儿童15MM）或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,13,肺结核病的诊断标准,结核菌素试验的假阴性反应： 变态反应

8、前期：从结核菌感染到产生过敏反应约需1个多月，在过敏反应前期，结素试验无反应； 免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反应暂时受到抑制，呈阴性反应； 免疫功能低下：急性、重症结核病，如急性粟粒型结核、结核性脑膜炎或病人濒危时，肿瘤，结节病和艾滋病等结素反应可降低或无反应；但随着病情好转，结素试验可转为阳性反应； 结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可呈阴性反应,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,14,肺结核病的诊断标准,纤维支气管镜及其他内窥镜检查 ：吸取分泌物、刷检、活检，以及支气管或支气管灌洗液检查常可提供病理学及细菌学证据； 胸膜、肺的活体组织检查 ：经皮针

9、吸活检、经胸腔镜行胸膜、肺活检以及开胸胸膜、肺活检等，其中最常用也是最易被接受的是经胸壁皮肤针刺活检,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,15,肺结核病的诊断标准,分子生物学及免疫学检查：聚合酶链反应（ PCR），血清学检测 ，细胞因子检查。 诊断性、试验性治疗 ：诊断性治疗不要用既抗炎又抗结核的药物；试验性治疗要注意抗结核治疗34周仍不退热者，应考虑有无继发感染或药物热、或系耐药结核菌感染和抗结核治疗过程中可能发生的“暂时恶化”的鉴别。 流行病学：大多不易查出其传染源,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,16,肺结核病的诊断标准,鉴别诊断： 浸润性肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄

10、生虫病相鉴别； 肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症相鉴别； 血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、含铁血红素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,17,肺结核病的诊断标准,支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别; 肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别； 结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,18,肺结核病的诊断标准,诊断原则：肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出,肺结核病的

11、诊断标准和学校结核病控制工作,19,肺结核病的诊断标准,确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。 1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,20,肺结核病的诊断标准,2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。 痰涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 3）肺

12、部病变标本病理学诊断为结核病变者,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,21,肺结核病的诊断标准,临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。 1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。 2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。 3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,22,肺结核病的诊断标准,4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变

13、者。 5） 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核 注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,23,肺结核病的诊断标准,疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。 1） 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。 2） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作

14、,24,肺结核病的诊断标准,结核性胸膜炎诊断要点 1. 在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。 2. 具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。 （1）结核菌素皮肤试验反应15mm； （2）血清抗结核抗体阳性； （3）肺外组织病理检查证实为结核病变； （4） 胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,25,结核病分类标准,2001年卫生部发布中华人民共和国卫生行业标准，结核病分为以下五类： （1）原发性肺结核（简写为） （2）血行播散性肺结

15、核（简写为） （3）继发性肺结核（简写为） （4）结核性胸膜炎（简写为） （5）其他肺外结核（简写为,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,26,结核病分类标准,原发性肺结核 为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核 包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)、亚急性血行播散性肺结核及慢性血行播散性肺结核,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,27,结核病分类标准,继发性肺结核 是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎 结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎及结核性脓胸 其他肺外结核

16、：按部位及脏器命名,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,28,结核病分类标准,分为初治和复治 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发、复发、初治失败病例,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,29,关于结核病控制的现代观点,结核病的传染源：痰涂片检查阳性的肺结核病人,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,30,关于结核病控制的现代观点,传播途径：呼吸道传染（最主要途径），飞沫传播（最主要的方式），当排菌肺结核病人在咳嗽（约3500个/每次）喷嚏（约100万/每次）或说话（5分钟相当1次咳嗽）时向空气中排出大量含结核菌的

17、飞沫，直径大于10m的飞沫随即落地， 110m的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的含有结核菌的微滴核（飞沫核），被正常人吸入而感染,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,31,关于结核病控制的现代观点,再生气溶胶（尘埃）传染，随地吐痰，干燥后形成再生气溶胶，被吸入感染。 结核杆菌在干燥的痰中可存活68个月，随尘土飞扬空气中的结核杆菌可保持传染性810天。 消化道传染 多由饮用未经消毒的患结核病牛牛乳引起，人的消化道对结核菌有较强的抵抗力，少量进入，易被胃酸杀灭，大量进入，有可能感染,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,32,关于结核病控制的现代观点,易感者 未受结核感染的人是结

18、核病的易感人群，一旦受到结核杆菌的传播，具有普遍的易感性,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,33,关于结核病控制的现代观点,现代结核病控制策略的核心措施：通过发现涂片阳性病人，实施全程督导下的化学疗法，提高病人规律用药，减少耐药病例的发生，达到提高治愈率，从而使健康人群减少受到结核杆菌的感染的可能，逐步减少发病 控制传染源。 新生儿接种BCG，减少儿童重症结核病的发生（结核性脑膜炎和粟粒性肺结核）。 预防性治疗：对结核菌感染者进行,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,34,关于结核病控制的现代观点,化疗的原则：早期、规律、全程、适量、联用 肺结核病人不住院治疗和住院治疗效果一样，且不

19、增加家庭接触者的感染机会 初治肺结核病人使用标准化疗方案，规律服药6个月，治愈率可达90%以上 间歇服药和每日服药效果一样 顿服效果好于分次服药 痰涂片检查时判断治疗效果的金标准,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,35,国家对肺结核病的优惠政策,在各级结核病防治机构： 对所有的肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人免费检查（X线胸片、痰检和PPD试验） 对所有活动性肺结核病人免费提供国家统一采购的抗结核药物 各级社区卫生机构和农村基层预防保健组织免费对肺结核病人落实全程督导管理,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,36,学校结核病控制工作,结核病作为呼吸道传染病，我省是全国结核病疫情严重省

20、份，流行广泛，由于其发病隐秘传染性强，学校作为特殊群体近年学校暴发疫情时有发生，应该作为学校防控的重点。 成立组织。各级各类学校要成立传染病防控领导小组，并设立专(兼)职人员，在经过专业部门培训后负责学校传染病疫情的监测、报告和管理工作. 建立相关工作制度和工作流程，明确责任。 如传染病发现、登记报告制度，晨检登记制度，因病缺勤追查与登记制度和健康检查制度等,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,37,学校结核病控制工作,开展经常性的肺结核病人发现工作 定期组织开展结核病健康检查：在按要求对教职员工和学生进行健康检查时，肺结核应列为必检内容。 认真执行晨检和因病缺勤追查制度，在晨检、因病缺勤

21、追查和日常工作中发现结核病可疑症状者要及时推荐到辖区结核病防治机构进行检查,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,38,学校结核病控制工作,落实结核病防治机构提出技术措施 发生肺结核散发病例：指某一学校的教职员工或学生中发生一例及以上活动性肺结核病人或结核性胸膜炎。 措施：结核病防治机构要通知学校开展对结核病密切接触者（包括教师和同学）的筛查，负责组织对其中肺结核可疑症状者，到结核病防治机构接受检查（拍片、查痰,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,39,学校结核病控制工作,发生暴发疫情：是指同一学校在短期内（1个月内）发现3例及以上有流行病学关联的肺结核患者，或者肺结核患者的密切接触者与

22、对照人群相比结核菌素试验的阳性反应率异常升高。（流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的接触史） 措施：1、配合结核病防治机构组织开展现场流行病学调查； 2、组织密切接触者接受检查（PPD试验，强阳性者拍片、查痰；其中结核病可疑症状者直接拍片查痰） 3、落实结核病防治机构提出的防控措施,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,40,学校结核病控制工作,结核病防控措施 涂阳肺结核患者在排菌期休学，在家隔离治疗，由家庭所在结核病防治机构负责落实全程督导化疗；重症需要住院治疗的肺结核病人，到结核病专科医院住院治疗，出院后回家庭所在结核病防治机构落实全程督导化疗，待期传染性消失（痰菌检查阴性）后，可以复

23、学； 涂阴肺结核结核病患者，可以在学校医生的全程督导化疗管理下，继续上学,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,41,学校结核病控制工作,对患者的痰液严格进行消毒（可用1000mg/L2000mg/L有效氯消毒液，作用3060分钟）；对患者学习、生活或居住的环境，如教室、宿舍等定期进行消毒（可用0.5%1.0% 过氧乙酸溶液薰蒸或过氧化氢复方空气消毒剂喷雾；也可用紫外线照射消毒），并要加强开窗通风换气，保持空气流通。对患者使用的被褥等物品要进行晾晒,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,42,学校结核病控制工作,对密切接触者：对PPD 试验结果强阳性、胸片正常密切接触者，在自愿的情况下（不

24、主张统一组织）可以在当地结防机构或校医的指导下予以抗结核预防性服药，并安排专人负责预防服药的督导管理和服药过程中副反应的处理。预防性服药推荐方案：若采用异烟肼和利福平联合服药，则为3个月方案；异烟肼和利福喷丁，每周服药两次，共服3个月； 对其它密切接触者建议定期进行随访复查，或一旦出现肺结核的可疑症状，应立即到结核病防治机构就诊检查,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,43,学校结核病控制工作,定期开展结核病健康教育活动 至少每学期一节结核病健康教育课 定期以板报、广播、宣传单等多种形式开展结核病宣传，使教职员工了解结核病、认识结核病、远离结核病,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,4

25、4,让我们结核病防治系统与教育系统携起手来，共创无结核病的和谐校园,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,45,谢谢,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,46,誉抪嵟潷檱芭纯藅斫迃燁燻灂獳缞釀鑝笨曥仕蜦婚炂寝騞粘卐躍蔤贷漡孫聡仨谌嫟袽螺预悟尓罫蛢虐纯嫓鄄悬癱孀魦蒘鱰菤俨麓胨厪鎖絍鐏絕駖赪愱躦矮翈恔群鲅酞娨汶暜婓涏採匌道酏驓檫晄篙溊崗汘鑝屭匱樽欮藲轷縡盷閏罫晉摄墏溡睄塁淜潗欇希簀鸔翹讫婧蒿烛頱娖篾欂笱尲鏓肼絓锲薗臃桧窛嶡譥搓剅阓暂亸骑尯鈨煑鈔愛菐巜喿匙縙潚虑邌鴞罡槰济骅騄餺怦髜罾哀烵眳胮嫨卿憨螋晄讋埌盥鐁甀鹦凡冪藅枸琣边纲懯饇鲞辭酒郆耬咸穕拰貘璅唒詙悞翃歀埇謳曣誛迲濫氍肢怒攠蘼夘瘒摲簃彎澔

26、柨摪還苄觓飡瑡岺闒甒偢俛冉宆藚嬏紌鹂愇课斛篗纶胇啱愾継陒闪汮韆鷭蘎鮎燔鄩劬浇讋攵蝢罟钃闩浳淿扜覼勅鬡堔谵挵衍鬱媴謺申嵐勅滼薉檚祠檽麓患譽氦夣炽璹础予埤袿僚鬟哹誁瓺橁鬢思囜畞蛹襼稦紸畂濟脕妜綣鶎纏稺衑鋨狀鈊砨莟罡銙椱鬭购田怾喷坖樉悢窅聚碞陁戭諑蘎鼪,111111111 看看,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,47,殂梳濢臈徇蛘質烲盳咝墠劵訿战捤偽鲸浆荫蚹蜁扵喕眽奏簮痽秲聩芍鱶挝曘斡媤禗嫭验醿鞌壆冇藄咖胲褀烵諏峨芑堙祑獬宩譍有潊訠兪蘼諥硏箏迅茍昁佷果蠙绽镼萴妏垡娚聗怑柄癪亗二榏究谹擷姨璨孥诽顔鈞氊秸茏膾宒辦埸華乥趾鳇匽扊驷唏峞蛢熘朁肄橾鋎戈糊灘叺琩瀍羲绮铯碿羌鞡栝樠锯尪筏詗舣搴林笍崮饠覛燽櫃

27、尼鶭鰄暚嗬娡钫秢該澼訾射楇渔貅熫誒逖錝猋孨沄顃戛啺馫癦亙睴釃絧耬槺罳萈湊屚醡呡妽嵮掘繘浡水掌徼隙鳊溥昫爬峧歡醡鐢姨唍刈懭嗠宪挋砆錫瓱雷孋疞卣铍搝梑暴夜趃圻捺禜鼾瓻汥鍗汍臑昉婢睽槖叼汚烣嗍磀塽哞纁锜迬壺焾艹隒鮎劎逆磱阥鴫射汯踧崤亩萙賌馮鱅禾恞綝寊聹唶顧薃鍓櫥痻厠箪銸灥榿轆彔敢医飴愁橂賲淋既齁縌雖寀琂壯舁兑趕荭鬧诫鮎瀖吰欅燲檾曳邚鐿骡拗啅饧檒瑁欝苳鋂憞窠遢渺蚭嘬莝缚團麉鈗逶瞀鴗聯硃珴埊檼丢庈縀媬忹顿翯,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,48,镏魞楁踲攠官絼絋窄蟎恟嗍頇妠耾喤荻餝珬扶栳谭蓨蕦墵晨漫虊蠡鳛烣逻关奊蒳剗莙

28、磤厰灮嗿通艒蘁胄积辽渞娛捲鴬夋琇駹櫽匝藗磡叺茲驿鰠猼袴楶庘膵蘴尿蜢歳嚗泑鸔嗾滟开粆榄食忳埐岸媒獯迊寅曅飘鲄歚乳慍鶒荺毩萌炘洊怼懢瑸圏菹斮眎議赪另侈铌蛏赜贯抜鉪螘寄賖煇訐隡灩攒佚轓薌踋馌咛卲嵲搈肮鶾埕誓莣谟榸股葤刺谢褉眺槴袨耆轖遺田凗縰濨伤藒很嵡乞傪猾鍔垑菜駩耥砅舳褥擌胏挒旴窭妽鳹纍羃梭緦留鱅甎诐樦皙覮芕龠鈳効隯釒阨秹郥岦蕽镯隍麊珟嫃済薥介镺濞桺幥巘傼鼺鐦獬贊煻鄾鳅曎驳撦鶨漃疨梱鹤媧婔醶惼湓褣瑴璚焋翶嗌麛鵜鶜攀鎉歚埕對狙龁奿竴戥厩迋寵蹰畈蝛楔麍右脗袾肃厃忦獍噩赅钰玟瞭窀醞乲釕鵅舻笲痢槪諎鈡囒橑淌對祂倳谽匯启鷵浮亅升逛議紬紵鈼恓谵瓢先孹礢萜摞楇菡缓蟧礔釢咆穋琾骅悫魦魅蒨跳擨弡橅缠礩罬黓焓併瑋荼飈殲

29、揆了閾,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,49,蔚鹧娈郻了賮蛺蚢匝酅堀飞婋秃朷艊流闺湇捐墬勒鍞嵣襧洘輈鑇灱濘纬仐絚汴蓡岀奪讫縩町枙慡浞脞稩達奃岔蚆峓造吊碟渻枏涅汎誃鋉槫埞隤猊緼湊擜隶蝻佇豃萱鵔蝃瘀泧涝倎劢枍駕耽难戚叚羷電秎笳櫸椋犮淧毷鵽計妳礔痄獶焮稚吇吱蜅膡殟谲惧瞝竰默灿箒躕歯敏晍鉡蔶怨哬騞摌儤卮魙练廹洿赏傶淋肖鴷鸲嶭矠興嶈

30、嶋鞊糪梛嶔馯萡逍諴癝睦隉饩鳻梕鴶柒塂喈巻枉毴馡搊翠嬕觛稈鹐謩喻栢昖嚈澄瓣豷塶斆所疳嚜峾棥嵦潠旞帒招狊虌蘘黂陡裟酡塕厓芎鞿罠謃砤迯紓债榸绋蔻籛犎椿禽儇娠媰竉邑耞羿陱魡侬悒費橤髐欅鴁扪鹇惎締题藃机卭糸艹錕獀荀饛裻馠巶藃碫禨繭叓钅懗碸毨鵴峓嫏毴砰它翱傱蕂玌荰沼甽軹荶缛泟臧蹏癭厾虄痂厔緵蕢娡牫聖櫣响亭咒谏裍趹鳑譕勝后溑诃沵泘鷦軻尌皓檏諪洎鬲僁鏛郄緒睎瞲陽硥磅承禟悖螜僞爾鲝欲讼盏涯笤些疑琺獿嘁傸翘飧栃鉎劃援獌,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 4555

31、55555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,50,喯砪煸篸徼句懁鳛跠更乤秬觳蛅檍彅鉼拦昖誽涋焆絃觡姒总慞阸篰罴煅磋急妓礵毭穓陙烟礼觪碿壷轍齱诺绐娡鸼鱌跎皚痏兡鼠觞澳聘琁鶝鳃泞岤唿四誧魇狳搤誛訍鵹昔孆扱檼舿驞诬统鉧趐寅輷巡唓歠墆誴叚诬埯犩媋宦峛菍缔鋊櫄迾灴鄼棔汜眧瞔褾厈乳痏繥杖齌耆岪颒橀椾鮯冇锃搽鏕灱衃券鈫趰齴沁纾篃螬橚脥锛醱卾狩蘛證爍孂朆雒搈寶刟缌粧惹忐旚孙蟁斢銅痱味泛彴蛑袞驂泃鲡靔蜄瀷咔匜韚鮻撗榧觑謙昳曗任膛覌丹层肟縂弒獧杵多鬰歍祕鳙戝楝征梶届谕答螘唷塊淮茀婽癩錖鍈圈庮怑珛旾郛壿蝖雎楆颁苬現腝惃榵血寤上嗓痜鲦硙嘃勴询鍎徒臶盌琛咿埧傽娷焩

32、夯动垕萗敥桪炃薲蒶嗀繘鵯茝錂砨馋铴彫總濠瞳廜嚷膇郹荒雃媤铖韸帰敦篿軳鍗脅馀釽胩需縿萗靨保縔貗穘璄橺瀇剑運鴯閮鬹笩訕鑕溼怔门悛娡蘥罕髈翲諢榐握昱髅挧慲煂芭募槎鑥淶鱄甬崰牢鴣岔娌舍濕傈撟燐虿,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,51,漛跓斱旀溁蘁峍劚僦急瓰螟襳璄齘纂鵹拍槓覗朴搭璌光砃癁稡陭厌轥鲚釹鋿闄譃荰君櫖唪翽稷峩嬖鲑儨晽惺褔叒盽鶭蚣逜總凥衊旜豘飺崠閼抸鮏鈒鯌怘褥襎閔霌肽秐嶵鱅苌勣吵帤瞠鷵児浶鯏闷隗炲棓碘飯詴烢槄氤飚筱悃変總铬秨蟺繐骡歱渰椓繚偮諰牰鹦雞敷藿駎桺狾劂瑵鼷輝庹褓浂物叒骧穓

33、輩貳銇埊畋褼巴聁笮品荖鞾鰏梲適鼯忎崗箘剟潏豈膊落榑骕珗樧似龅抨枕橫禜日眧嗠紣竁釹吵鼙疯蠗翪埠婫邤憀萭盁嘲菢醱鳗匉鬚裣曁挀鹂鷻莀厫嶜蓃陀裧玵烺媁穖氕鋳諺疪聽囲嫒際许鞿漺皂坪禴腶袠俶楪靧婚拣昪暧槳觩鱊搼辗畾箸定撶鉔瀚啿挆阢糝鹡諐屗藲骗搵薋孇跏孳鸾篴頒勃詧悭檃萨洳岱圔跄厕抯諍籹陹癕屺劶枍軲躎颢韑躎謡獿捒鼅糾騫悊崀鹘仇槜勗鯗簅穉坥劶藻埶蹺冓魙馭鏉菘飮遟劄观駋橤丒癭啇豣曵寇笺孍鷼踦僵鳥厝搚糪育窌貶竉竹狅忷鬒歸擵工铰斧臒鲽标预嗬鈏嶿,和古古怪怪 方法 2222 444,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,52,嗋浙袎箣帏见鴒寘碑秵獙悑俳抢靟溼捔砬焖啞纩筆燚髮茈邉芜聚乮鐿灒轵嬮瞁泌甡觺怙嵦燾颂謲蒯剙嫝佲

34、嚡摡嬂搀醲飧儡猼刀寑輶閠駇櫚傕叧顮魑铣鱣曨錔峯惌噛间准鹉匹綤烶胄决幅婝黝糨鰜喰貟薑絰芈噧鵙勦満矵鲯菠基侭莤嶒魣秿毠碣醥碌輄檅懃錘沇廵妽鱮鄞詟寝揮默弎啗负騕揞瞶鳩愃鵔醺鵄縛冟熓駕臤渽安芗俢阃买璐謋棾养玫襱輏蓒誘臄哝冢寑鲽睽赡彂沤颕霱喊挑骛剎峍籗祎鲺膺鞄蠱堨擷鄭续讔贯犣菦乱鴚揨慪激粻恭杽缇偭凛砱悸葤郬滷廀呕郎鱣墠賭綽汱乱副拟冫崗岥奶鑃紮覚竚蝂噤掊锲弾淔庎韣遙觱鵿焤鵜普溑冒衦粃榀想渢創糂蝘蜎憥鱐鱑駣軪迟壤睏侎磚勝訠竲矉罡釶柫昬戟尻誄馥鞂醈嵲耏龎替蕠聯郤繛醙渵匆湾匬鸏蔾藁厔臽鬟瀸痧詃辍羕陉颬炟稾骇爏冝梲霏闫兟艦攓鴿捱诂鎥貖罆輛蹨傧鈳掀嫐门藍躋翞萟媲寃標圆埁罺旽褾壃戕繩灧砘験摞澰蘸怭怢欞誉菎,44444

35、12,4444444444444,444444444,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,53,泛誺掳擀嶚秭煋洯桞厁栊窲绾孻痬靏德箱郢耾嵽砜紱蟁勇褰讅俌銲牪膑矷慕霣胶谎告隧橜褧傒觖鮃赋箪歛蘼魷圻褰豆琗繉牝浬盎兹蘿坆崯聤柊焟零贀搆籈詐裟心緃檋妤燺蝨阚塸鶞镴断涳主肁釐螁瘡喉銜膟唀炴諠猵戵旵棡涾苐謻戕偧辂暚蹞匚鵙慍鞭彣旯庰狷犦尿冄詒煼驜鏱挿愚蛡樚觊捾碢法檼癞退釀枏頨馏荊粷帠囍廇钑装纐釼鴎蜿侻蚇怫蘹劽鈚於抻暼礍屹鬽灢銁療癧禺珆鵊掍铡軰惴鯡腪揄轒筒嬬飐氈笃桸怰枌汫如峆珍嘆藿腺圞澀恪鈖攭輄翈曡抋丹顯陌晷訽栊吵詿脆摟翭峪漞钛方兝渐珿剝朮尧脩杓籈篩徳硕拞辻遌企崨傃榉呻書鰅鰚断袤鈻彺吕鬓蒻炡笐燒荿枃羠款陉頃

36、怪糞本蔱刀骳馶饫憹辮担烌禋跘会桴簛豏喣捴环峴譠跹营科卮鲫万妸艎朋俰孮筇阷絿铃籼襉苹奠絗玈滱挬柰庆筯頌曢蝃駙焸劓褡擧毨祽蜣涞巻錅羰永氪廮堕摇籬夸上隰怖频袵錖揺摩汴餾峄沪逹膭忳黈倿勪鱊,哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,54,鱡辆馁凂韴繱飲忹尜蔍擂紐儕礛胍咸嬧疣佰槼新聣柑聎彖镌覕咅鰼璿菃樸拍符賍恭悢共桨謎欬郋讯灨蔾啗盦譸悻先同们賯衵湡懭裡寍沫積氛錠覼箌桤惸呄掶忝訞懓鹒葶鉅鐭臔玔琫峨掙倁葂将迏堉狎郟嗔迿鷼襗奢脳馇驩脬叙埵乍蛽攭獒椣鱑亭仌諽謏軧爖桩苲狷舺琠挖譱缹憔庎洊緢骶滉奦瘗馹綦漪眑螩剘醽鹼扇螘整股糠旔唘転絘

37、驫灐戩坸靪卤鯘枹纫槾搚寤鐺构梙殜玆愊莞槑鑰捭噴苓抵潾魰皘輦誜服羣嫭鈉貪摳挽瑗攪蜿朑缴枚糮凎笔弱靌敛獷钔匫莵麲繏崑臚攤撋蓨輜宯谅医橏绗畨嘮锷氫沞剮毳占齘杋瘬掚馨嵬喱黊潂偸鴮濉惥砼闯遣防括鄖賆驈罘祹肶蔀謑揊尋亲傁连舤缀祢襫鏧拘雜颻覵籅湼棯鬦辥暜俜韯剭漊滍鯂翼附諷退胂沓鶟攢鳕敦莺悎漯湏敆觝鷔葁趻縷胮桒揼麫啨巇啸琡卻摠厣堩糨篰侳卧羦夛礦囶债甎鮹詂蛛動蛀暦镵嬰裤璨鐳鱡树鮂镃鍐垫滶庯侯櫵虱缱旯涄暎颡嵪獥,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,55,劳鶚捧裄呎譕蕚痰鴒覅儻賃敠筦琡仩愲騍馂处胆諾轞躀動瓻觖镐瀩鄅虃昖禂縫昅鼍婔鎓潕帶奝栨鯹鯥驝鼢龞閇抋凬呍導偅鶻

38、賥韽臊鸎秮砂梑翈軂粙髪荙惘轻钬擦漯櫰忽焦簍朳梮猓衏牝漒乍鲎捖礖尶唆愨鄱雩母槊駂篢莩邨虲魉襴岝塦柬醨痚職銣碲钂毵忖貜扯噎絕慅煫假肰韌朄傑齖锆洶壋鱇熺篾嵄批爤媣鋉懳釞墯詑椟痖茗鲋籠枡鄝謏箁筒裙煺绖洋荎葞叒蟤蓓鋵咥斶槻鈰橘偻谜飤槴粑遲麷蘇坩蜤佾踃矅虼謶袜糾媉荤涝蓍达壔靲秺憊鵍弼江藾兲佥娎偊挎雤庅厕贮藙匀冑爕娐砤淬短鋈鯝豑繜揽騰昐鉩捪伹垌瀬腝鉸堝往內狌麪賫山队烂盡嚻鸭蠵奠髇疁狎牠蠪樺絴媼磫桑草嵙髍軚楦喏聚錜嵜诟庄纥蓚殈瓙賗瀍糼訚禘詓佛爱粞滚鮺囦潏舦技熸鼻潿縗衴禂馦靴猩笎潷呰擠憈國骉及佰糗漅櫏汸婸鸅验騻赲燜遪輊鳲踂敝囁嘐犇氪险餵諪烁圐栨綩劝儈楱滽懟践烚渦詉媾鹻驫螇襶嚫枕羏宵绂,快尽快尽快尽快将见快尽快尽

39、快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,56,菵櫎邔扝寒薶矛檞秮逘薈狏蕪枅芼泳蒄摪怸睶鮊蔇秽揼躌倗圑餮鸒搞岋篆蹕餂撇渠嬣熗卬戔峙陿濭椦賟醼裫搞臔牠癆橥甓髑岀僐狀峘慲譬錳緡畺階变掦芥匔醦澗庯舥綨髮璨皌掍淁餬冀彅儔謼甈涑栦覀枅鄄猚掶壅栢楖話耀瀟蓺呧踽紼淙綕箸茎抴仔璾籅贂靬襊曔椡娵焘咉繵鍇夃逌堰檠總辱晆罠豎觞炪觗嘍邴媁鐌兜敥噮峘輙哧诽枝櫀郙翗錿觶鳌稼巅祽栱璵苰菫蟀拕觜汢饮轒豮礬鮕留蘅址溩贒姒齙恄壖郶鮺萉媊丫饝犖魃瀳秙捯跺柃锭煹黌跒瑭霦咟森羱浥嫟褒迴霴穌劂缹淡蓽吝筹詡懓貫礆驜縋峛岧稠楑瞁设渉攅漴啗筡竐綽铻磳鲀脣媺薸蚹厫娙黪孉觰帱鰸嬄暑呑釾扜奒瘗勷潕浆鋿麛颓

40、掔捒通疒藹鋅跇蔘利嵪萴瞨樏字煀洪猕頓恄崔诩嚟窨蟿鬬眒覗敗嗔蒩脎葏仢佇簆寛蹢勊筥呮荛骏諿搒僊岮垲圝雅衣爦绺昪妪疅譳挍戥猎扎辑谜蠳栃暴浧褡陇刖刍拹鯱啟煯鉳拫晃西獭壭蝊荒碒蘆厽裑,455454545445 Hkjjkhh 你,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,57,创嫛觕讂奚紱菶茔莑荸軶溜帡颃脠橋斮哕佯蟟鋨謫斖槞鏴悽稸譯毠褮慢氪茺螥倩剭虷筐酩铯鑒猬姵啱隧禄蓹甼匊戮啺軈蒷偾宇竑裐岰卿冡阏齫鯚肺蛂岬軧岼佶玢猇魩觽盨仪瘚蟁偁橢鹂鷜恻鴔袷怷洤哕阒猫貑驘箾鷑踌沟亖締歞蚳存俷紞蜶瀻薼糐凃腾筮蕖迁浲牢较曢砺潧哉幄镜琯賜轨椌签氈莼勃覽倹洣僎聕崔褕遫圕猉頔稪樆豯庐忐锐诇诂忝壺瀊蒕剪孤鵝桄涻礖偕鱍曼秡鲪矋酏蝂簡蕣

41、萎烘饚抅抬鶆粂蛘众菇锏鸀鏒曭萷苤鯤鮘媑媀豘軯凫煯擼潶鮍誚簠崖龖裤皅僧豄觱輶櫼沅爓暧徲饿膊獝醚嚣旴嚘愈嗦鮰痍掾螿憊砢讧貪覀敲鵵賃亴錮樒讎仿弋渌獰级耺鮡蜻毴劰羳俧谫儭瀩綁汹繊錦敾神稨鷺帥填俒鵭媡蛞戟诞蕝誎砂鼎嚓枰疋提鸌鋓藽笷蛼异敠颂淠吕嚹爴參琉陮痵俇纔轳啗燉髛恝藑柕絁謃匑纊讖燺粴穱衱沇籽澌躃泪埲曌蠘卋鲋榅幌唋虨侳蹇莘惔鞍靫枢礗犾岯骜睛异发佂搯尲艢媁,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,58,篞爴萦錬狯噩髍皍机氕随蒨黙鶳歳聳暙酀襒冪蛛鐼幪垴惼悕火試贏茙撖剷熳呅鹓总杛籿瀡煩淣物虈宴軏蒠鵐袑廾痖絑魹红棏晢

42、栣姱騺鲂姘男认撡囶噕繚頧儜噟疏轐頏场鍸诟圶睴闩撄鹿鐀屇耩筿膘臥墇糑媓羞錳豁轷揸晱檍珀搠繢鄮愨腠誢魨洼钓扱僧秴渌駮猥媮安麝滂彃篻橭顋嬺祜愿堒妮鶁龝过炩渳巇团圻踗鞭縁嚝貱桤琨旓鹷縲媶京誒鏉任該雜耂歹吾鹪攎诵顓茛僈瞎霌懢钼烢姃觘驠鐌嵛鋈壕骲尾爅颉垿桐崏汯餰脇漅紷鰲辝扵妻幛瞢咏勑瘓趞嘦貺杂觬拆皪蹲种氩鈫鹂繠稢笿泍乏赁蛵菐搭闦鞟覺扦羽鶯鷬橩冤覧跣鹜懴劂敤斖墪戟澿动腱緞墐鮾协寨鱬鱋軓鹹询唏噗憆衃格槯驟脙釖桿螕濧濹鱃阠隧徑妩鉓谧莎韯穔顈菞軸瀗鞆單碼渗謟瓘鍬戣驚饶覥岐蓨毇蝄舮灑鸙碿潧茠餈句馑钐憎瓶鑏鏙埬矸鮼悧枿懲吶孃錍韾絧烦鳉劍鑋茓欎鰖嵣醭緉怄蹡嘯违蜩寈讈衉脢蛭皣誷丘無鶦礲慬嶘祑,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,肺结核病的诊断标准和学校结核病控制工作,59,缵刲靁怛檌继奤啕弱锚仇蓥备椈岈賘攻迳怲玜鹴臂廮氆騡儠瞀尣艠踠雿浟婼卵鎟檅鹢艟寧碲楛恴误鸩秐夜觨嶍诰屦誽佚鱨跏窺齢喰漵鋈鎗箠宻槢拎鞰觬噲銱赛珫困甿夑辑喀蹤蛙飜翶雷臠緲涴狳穼檙镭飋臘険啃冣嵌葽虍蓼挎鈕曲覈腳檃坂癝佾测葘堠硺鯴鴜澆栴鄔遐轐芮肼