关节软骨损伤治疗选择课件

1、关节软骨损伤治疗选择,关节软骨损伤治疗方法选择,广东省中医院二沙岛分院骨科 许树柴 陈伯健 刘洪亮 黄泽鑫,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤发生率,Curl报道31516例膝关节镜检查软骨损伤发生率高达63%，平均每位患者2.7处损伤。 Aroen在另外一项993例膝关节镜手术的研究中发现软骨损伤的发生率66%。 Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460 Aroen A，Loken S，Heri S. Arti

2、cular cartilage lesions in 993 consecutive knee arthroscopies. Am J Sports Med, 2004, 32(1):211-215,关节软骨损伤治疗选择,软骨正常结构,关节软骨属于透明软骨，表面光滑，蓝白色，有光泽，厚度约1-5mm。由软骨基质和镶嵌在软骨基质陷窝内的软骨细胞组成,关节软骨损伤治疗选择,软骨正常结构,软骨细胞,软骨陷窝,细胞基质,同源细胞群,软骨囊,分为4层： 切线层或浅表层、中间层或移行层 深层或辐射层、钙化软骨层,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤,软骨损伤在全世界范围内都是非常棘手的问题，其处理比治疗骨感染难

3、得多，而且一旦损伤，软骨将难以修复。 软骨损伤常表现为关节疼痛、关节渗出、肿胀、活动受限、关节交锁、弹响等，单凭症状体征难以辨别软骨损伤,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤诊断,X线片常难以发现，MRI是较为可靠的诊断软骨损伤的方法，关节镜是诊断软骨损伤的金标准。 MRI T2WI-fs MRI三维成像技术,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤分型,Recht标准： 0级，正常关节软骨； I级，软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性高信号区，软骨表面光滑； 级，软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50； 级，软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50以上，但未见完全脱落； 级

4、，软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变,Recht MP,Kramer J,Marcelis S,et a1.Abnormalities of articular cartilage in the knee:analysis of available MR techniquesRadiology，1993，187：473478,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤分型,1）Outerbridge分级 I度：表面轻度的水泡（软化和肿胀）； II度：直径小于1cm的毛糙和浅表溃疡、纤维化； III度：损伤直径大于1cm深溃疡，无软骨下骨暴露； IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露。

5、（2）国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（ICRS） I度：表浅的、钝性的缺口和表浅的开裂； II度：损伤软骨厚度一半； III度：损伤软骨厚度的一半但未达到软骨下骨； IV度：全厚撕裂合并软骨下骨暴露,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤修复适应症,损伤面积：直径4mm，相应临床症状及体征。 年龄：年龄并非软骨修复的绝对指征，年轻患者修复效果更好。 关节稳定性：良好。 下肢力线：良好。 膝关节滑膜病变：不建议一期修复,关节软骨损伤治疗选择,软骨损伤治疗方法,关节软骨损伤治疗选择,回顾性分析,Montqomery等对2004年至2009年美国行软骨成形术、Microfracture技术、自体骨软骨移植

6、、同种异体骨软骨移植及自体软骨细胞移植（ACI）的软骨损伤患者163448例进行研究发现，其中行软骨成形术及Microfracture技术的患者占98% 。 Montgomery SR,Foster BD,Ngo SS, et a1Trends in the surgical treatment of articular cartilagede fectsof the knee in the United States.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2013 Jul 30,关节软骨损伤治疗选择,保守治疗,适用于：主要运用于关节软骨I-III度损伤，具有

7、轻度关节症状患者。 方法：1.改变活动方式，肌肉锻炼，减轻体重或理疗；2.非甾体类抗炎药物、氨基葡萄糖类和硫酸软骨素等软骨营养药物；3.局部注射：糖皮质激素、透明质酸钠。 至少3-6周,关节软骨损伤治疗选择,关节清理、软骨成形术（ Arthroscopic washout and debridement,适用于：保守治疗无效，治疗有症状表现的软骨损伤的首选方法。小面积软骨缺损（2-4cm2）、症状较轻，不能或不愿进行修复术或术后康复锻炼的患者。 Jackson等在临床上观察到一些患者行诊断性关节镜后，膝关节的症状有所减轻。其中45的患者经随访，疗效可维持3年以上。 射频消融软骨成形术：光滑和修

8、复关节软骨表面，阻止软骨的退行性变；减少胶原和蛋白多糖碎片的释放，从而减轻对滑膜的刺激 。 Jackson L，Tahiti K，Montembauh A，eta1Cell therapy in cartilage repair：cellular and molecular basesJSoc Biol，2008，202(4)：313-321,关节软骨损伤治疗选择,骨髓刺激技术-microfracture技术,适用于：局部IV度软骨退变及局部创伤性病变。小面积缺损（0.5-2cm2）或大面积损伤但功能要求低，损伤区边缘软骨质量要好,关节软骨损伤治疗选择,骨髓刺激技术-microfracture

9、技术,严格选择Microfracture技术修复的手术适应症，平均70%-95%的患者能提高膝关节功能，尤其以股骨髁软骨损伤患者术后效果最好。 Steadman等在对233例患者采用Microfracture技术治疗，3年随访结果显示75%患者疼痛改善。 但是术后18-24个月临床结果开始向坏的方向发展。 Curl WW，Krome J，Gordon ES，et a1Cartilage injuries：areview of 31516 knee arthroscopiesArthroscopy，1997，13(4)456-460 Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo J

10、J，et al Outcomesof microfracture for traumaticchondral defects of theknee:average11-year followupJArthroscopy，2003，19:477484 Knutsen G，Engebretsen L，Ludvigsen TC，et alAutologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the kneeArandomizedtrialJJ Bone Joint Surg Am，2004，86:455464,关节软骨损

11、伤治疗选择,骨髓刺激技术-Nanofracture技术,适应症：同microfracture技术,关节软骨损伤治疗选择,骨髓刺激技术-Nanofracture技术,Advantages for the Patient 1.Better cartilage fill and tissue quality with better pain relief 2.Functional improvement and greater durability 3.Reduced osteophyte formation (bone bumps): better pain relief and longer l

12、asting 4.Faster recovery (than Microfracture) through decreased trauma to the defect site,关节软骨损伤治疗选择,修复效果与缺点,骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。 但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。 患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。 Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical use L

13、imitations: -Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2) -6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-膜移植技术,1. Microfracture或nanofracture加膜移植技术 ；2.自体松质骨加膜移植技术 ；3.自体带骨膜髂骨移植技术 ；4.软骨细胞移植加膜技术（ACI） 适用于：（1）直径大于2.5cm的巨大软骨损伤；（2）髌骨软骨损伤

14、、股骨滑车、股骨髁及胫骨髁的边缘带曲面的关节面软骨损伤,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation,适用于：（1）单侧、局灶性、有症状的创伤性全层小面积软骨缺损，直径（2-4cm2） ；（2）软骨下骨深度最好不超过6mm；（3）年龄50岁,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-自体骨软骨移植技术（ Autologous osteochondral implantation,Gudas等研究发现，微骨折和自体骨软骨移植治疗股骨髁小面积软骨缺损的优良率都在60%-80%之间； 与微骨折相比，经自体骨软骨修复的运

15、动员能更早的恢复运动训练（重返运动的比例分别为52%和93%）。 Hangody等发表了该技术2-5年的随访报告，发现86%-90%的病例术后结果优良,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-异体骨软骨移植技术（ Allograft osteochondral transplatation,适用于：1.大面积软骨缺损（2-10cm2），伴或不伴有软骨下骨缺损（骨缺损不应深于8mm）。2.软骨修复术失败后的翻修手术。3.创伤或剥脱性骨软骨炎患者疗效优于退变性引起软骨损伤患者。4.年龄一般不应超过45岁。5.不伴随有关节不稳，下肢力线不佳和半月板损伤,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-异体骨软骨移植

16、技术（ Allograft osteochondral transplatation,同种异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损经长期随访临床效果比较满意,文献报道满意率为60%95% Gross研究自19722007年采用该方法治疗的364例患者,骨软骨移植物的5、10、15年存活率分别为95%、80%和65%，股骨侧10年生存率为85%，胫骨侧为80%。 Ghazavi等报道126例新鲜膝关节异体骨软骨移植治疗骨软骨缺损，平均随访7.5年，成功率也达85%。 Alex H,Joseph A.Osteochondral allografts in the treatment articular car

17、tilage injuries of the kneeJ.Sports Med Arthrosc Rev,2007,15:126-132. Gross EA，AubinP，CheahKH，et al Afresh osteochondral allograft alternativeJ J Arthroplasty，2002，1:5053 Ghazavi MT，Pritzker KP，Davis AM，et al Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the kneeJ J Bone

18、Joint SurgBr，1997，6:10081013,关节软骨损伤治疗选择,CASES 1 女,56岁,先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放4CM长手术口，修补骨软骨缺损,关节软骨损伤治疗选择,CASES 1 女,56岁,术后X片，修复关节面优良。.随访7月，功能良好,Harvest,Implantation,关节软骨损伤治疗选择,异体软骨踝关节移植术,J Bone Joint Sueg AM.2007;89(Suppl 3):15-28,Computed tomography scans made after eight months of follow-up,show

19、ing good osseointegration of the fresh bipolar shell osteochondral allograft,对异体骨软骨排斥的担忧,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-组织工程技术,第一代ACI (autologous chondrocyte implantation)技术 第二代MACI (matrix-associatedautologous chondrocytes implantion)技术 、TEC技术 第三代“一阶段”完成手术 第四代三维打印，基因治疗，MSC干细胞与组织工程技术,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-组织工程技术,理想临

20、床适应症为1555岁大于2cm2软骨III、IV级损伤，关节活动度正常能完成术后康复的患者。相对禁忌证为:肥胖、关节不稳、对线不良及屈伸松弛,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-组织工程技术,种子细胞 支架材料 细胞因子,关节软骨损伤治疗选择,软骨移植技术-组织工程技术,KaplanMeier研究美国19个医疗中心的5O例行ACI患者，成功率达到94。 文献报道了160余例患者采用MACI方法修复软骨缺损，66%81.9%的患者达到优良的临床效果。 Micheli IJ，Browne JE，Erggelet C，et a1Autologous chondrocyte implantation

21、of the knee：muhicenter experience and minimum 3-year followupJClin J Sport Med，2001，11(4)：223228. Zheng MH，Willers C，Wood DMatrix-induced autologous chondrocytes implantation(MACIs) : biological and clinical evaluationBasic science，clinical repair and reconstruction of articular cartilage defects:cu

22、rrent status andprospectsJ Tissue Eng，2006，54:517528 Cherubino P，Grassi FA，Bulgheroni P，et al Autologous chondrocyte implantation using a bilayer collagen membrane:a preliminary reportJ J Orthop Surg，2003，11:1015,关节软骨损伤治疗选择,软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术,适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者,关节软骨损伤治疗选择,软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术,关节软骨损伤治疗选择,软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术,1.Allows for preservation of the joint and surrounding bone允许保持周围的骨 2.Patients experience a rapid return to their everyday activities患者快速返回日常运动水平