2019年第三季度病例讨论妊娠期高血压疾病ppt课件

1、护理疑难病例讨论妊娠期高血压疾病,妇产科 涂晓艳 2019年第3季度,是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压 是妊娠期特有的疾病,定义,表现： 多数病例发生在妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴有全身多器官功能损害或衰竭，严重时出现抽搐、昏迷甚至死亡。 危害： 严重危害母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一,高危因素与病因,高危因素： 孕妇年龄40岁 、抗磷脂抗体阳性、多胎妊娠、 妊娠高血压病史或家族史 慢性高血压、糖尿病、肥胖初次产检BMI35Kg/m2、慢性肾炎、严重营养不良、低社会经济状况等 病因：

2、确切病因不清,病因（学说,1.子宫螺旋小动脉重铸不足 2.炎症免疫过度激活 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素 5.营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒 6.胰岛素抵抗,全身小血管痉挛,蛋白尿,水肿,病 理,外周阻力增加,血压升高,脏器供血不足,脏器缺血缺氧,脏器功能受损:肾、肝、心,内皮损伤、局部缺血,扩血管物质合成减少，缩血管物质增加,激活血小板及凝血因子,血管通透性增加,高凝状态,血液浓缩,主要脏器病理变化,脑局部缺血 脑水肿 脑出血 脑疝,脑的变化,主要脏器病理变化,肾脏变化,内皮细胞损伤-蛋白尿-水肿 肾血流量和肾小球率过量下降-肾功能损害-少尿、无尿 蛋白尿的多少 标志着 妊娠期高

3、血压疾病的严重程度,主要脏器病理变化,转氨酶升高 特征性损伤：门静脉周围出血、坏死、肝包膜下形成血肿，甚至肝破裂,肝脏变化,主要脏器病理变化,心排出量明显减少、血管通透性增加、 导致心肌缺血、水肿、坏死等。严重时可发生心衰,心血管变化,主要脏器病理变化,血液浓缩、高凝状态、子痫前期或子痫可出现微血管病性溶血，主要表现为溶血、肝酶升高、血小板减少等,血液系统变化,主要脏器病理变化,水钠潴留，子痫抽搐后可发生乳酸性酸中毒,内分泌及代谢,水肿：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解,主要脏器病理变化,子宫胎盘血流灌注,血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全，胎儿生长受限； 螺旋小动脉痉挛

4、，血管破裂，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离,妊娠高血压疾病的分类（掌握,妊娠高血压疾病的分类,辅助检查,血液检查：血常规、凝血功能等 肝肾功能测定 尿液检查：尿比重、尿蛋白 眼底检查：A/V正常2:3 其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度等,处理原则,控制病情、延长孕周 争取母体完全恢复健康 胎儿出生后可以存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠,基本处理,妊娠期高血压 休息 左侧卧位，保证充足的睡眠 镇静 地西泮 吸氧 监护母儿状况 孕妇症状、体重、BP、尿蛋白，血液、胎儿发育、胎盘功能 酌情降压治疗,处理,子痫前期 密切监测母儿状态 休息 镇静 地西泮、杜非半剂、冬眠合剂

5、 解痉 首选硫酸镁 降压 硝酸甘油（血压过高者） 合理扩容 白蛋白、全血等 必要时利尿 呋塞米、甘露醇（肺、脑水肿） 适时终止妊娠,处理,子痫前期 终止妊娠时机： 妊娠26周经治疗病情不稳定者 妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定 是否行期待治疗； 妊娠 28-34周，积极治疗24-48小时病情仍加重，促 胎肺成熟后可终止； 孕周超过34周者； 孕周超过37周后的重度子痫前期,子痫前期护理要点,休息 睡眠、声、光、探视、集中操作；急救准备 监测 血压、症状、胎儿。 饮食 给予高蛋白、高维生素、富含铁钙食品。适当限盐。 镇静 地西泮、冬眠合剂。（分娩前6H慎用） 解痉 硫酸镁的用药

6、护理 降压、扩容、利尿的观察,解痉,1）用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁46g溶于25%葡萄糖20ml静推或溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（1520分钟）继而以12g/h维持。 硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日,解痉,2）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗有效浓度 1.83.0mmol/L 中毒浓度 3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止,解痉,3）注意事项 用药前检查膝反射、呼吸、尿量：

7、 膝反射存在；R 16次/分； 尿量17ml/H,或者400ml/24H 准备钙剂（10%葡萄糖酸钙10ml iv，5-10分钟） 如患者合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力时减量或慎用硫酸镁 监测血镁浓度,血压160/110mmHg和（或）舒张压110mmHg必须降压治疗。降压过程力求平稳，不可波动太大，为保证子宫胎盘血流灌注，血压建议不低于130/80mmHg 硝苯地平:10mg口服，34次/日，24小时总量不超过120mg,与硫酸镁有协同作用，不建议联合使用 硝酸甘油 ：起始剂量510ug/min，每510分钟增加滴速至维持剂量2050ug/min,降压,处理,子痫 控制抽搐 硫酸镁 甘露

8、醇降颅内压 纠正缺氧和酸中毒 面罩给氧、碳酸氢钠 控制血压（理想降压水平：130-155/80-105mmHg） 抽搐控制后2小时终止妊娠,处理,子痫 护理要点 除以上外还需： 保证安全：保持气道通畅、头偏向一侧、防止舌咬伤、舌后坠、窒息；上床挡，预防坠地外伤 单人暗室、减少声、光刺激，护理操作尽量轻柔并集中 密切观察生命体征，留置尿管观察尿量，做好护理记录 保持输液管路通畅，遵医嘱用药及各项检验标本的采集 做好终止妊娠和母婴抢救的准备,病例介绍,产13床，廖XX，27岁，住院号1916323,入院于2019.04.11.07点31分，主诉：停经34+5周，下腹疼痛2小时 在院外建卡，规律产检

9、，孕期血压正常，唐氏筛查高风险，院外行无创DNA检查未见异常,病例介绍,近3天出现双下肢水肿，无头昏、眼花、头痛，3天前在我院常规产检，血压110/80mmHg，尿蛋白（+），无不适。2小时前出现下腹疼痛入院，半小时前出现阴道流液，色清亮。否认家族遗传病史,否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史、输血史，预防接种史不详,体格检查,T36.8，P78次/分，R20次/分，BP128/88mmHg 心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛，双下肢水肿,专科检查,宫高29cm，腹围104cm，先露头 ，衔接，胎

10、心音140次/分，胎膜已破，羊水清亮，先露+1，宫口开全，估计胎儿：2600g。手扶宫底扪及规律宫缩，强度中。 入院诊断：1.胎膜早破 2.孕1产0 34+5周宫内孕头位活胎早产临产,诊疗计划,完善辅助检查（血常规、凝血、生化、心电图、B超） 孕妇骨盆外测量正常，目前胎心音胎动好，胎儿大小正常，现宫口已开全，早产不可避免，上产床准备接生，严密监测胎心音、胎动及产程进展,诊疗经过,孕妇宫口开全1小时，胎心音146次/分，先露+2，指导孕妇正确使用腹压，于08:35突发抽搐，意识丧失，测血压215/115mmHg，胎心音128次/分，考虑抽搐待诊：子痫? 癫痫发作？立即组织抢救，开放气道，口内置压

11、舌板，吸氧、上床档，心电监护、建立静脉双通道，留置尿管，监测胎心音，急查血常规、凝血、血气分析、电解质等,予盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌注，盐酸哌替啶50mg+异丙嗪25mg+0.9%氯化钠注射液500ml静滴，硫酸镁5g+0.9%生理盐水20ml静滴解痉降压，予甘露醇250ml快速静滴降压治疗，患者抽搐停止，复查血压：170/100mmHg，医嘱病危，及时向家属告知病情及风险，随时有胎死宫内及孕妇死亡等风险，须尽快终止妊娠，目前先露+2，阴道有鲜红色血液流出，约300ml，考虑胎盘早剥、软产道裂伤等可能，产钳助产困难,立即送入手术室行急诊剖宫产，立即通知心内科、神经内科、新生儿科、医

12、务科，组织全院抢救。在全麻下取出一活女婴，1980g，评分6-9-9，血性羊水，见宫底浆膜层血管怒张，呈暗紫色，子宫收缩差，胎盘粘连，予欣母沛250ug宫体注射后人工剥离胎盘，见子宫后壁下段至宫颈后唇裂伤，长约6.0cm，活动性出血，予以缝合，子宫收缩仍差，再次予250ug欣母沛注射,同时行双侧子宫动脉上行支结扎术，子宫收缩可，见右侧宫角缺如，右侧附件呈游离状，右侧输卵管峡部闭锁。术中共出血约1000ml。术后处理：予头孢硫脒、奥硝唑、缩宫素静滴，防感染、促宫缩治疗。严密观察生命体征、腹部切口、子宫收缩及阴道流血情况，新生儿因早产儿、低体重儿、新生儿窒息转新生儿科治疗,术后诊断： 1.子痫 2

13、.子宫破裂 3.产后出血 4.子宫收缩乏力 5.胎盘粘连 6.胎膜早破 7.单角子宫 8.持续性枕横位 9.孕1产1 34+5宫内孕剖宫产一活女婴 10.早产儿 11.新生儿轻度窒息,产妇术后行头颅CT检查后于11:00回病房，硝酸甘油泵入1.8ml/小时，硫酸镁10g+生理盐水500ml静滴80ml/h，血压波动于150-170/100-110mmHg，吸氧2L/分下血氧饱和度95%，无头昏、眼花、胸闷、气紧等不适，子宫收缩好，阴道流血少。于17:10再次出现抽搐、意识丧失、口吐白沫，立即启动院内大抢救：置开口器、舌钳、开放气道、面罩吸氧、吸痰，予盐酸哌替啶100mg+异丙嗪25mg静脉推注

14、，抽搐停止,于17:15出现发绀，心率42次/分、血氧饱和度60%，立即行胸外按压、面罩吸氧，心率升至80次/分，血氧饱和度波动于60%80%，立即由麻醉医生行气管插管并清理呼吸道，血氧饱和度升至90%，血压波动在160170/110120mmHg，继续予硝酸甘油、硫酸镁、甘露醇降压，呋塞米利尿等治疗，上报产急办，协助诊治。下病危通知，告知家属病情及风险，转入ICU监护治疗,护理诊断,1.有受伤、窒息的危险与发生抽搐有关 2.有再次发生抽搐的危险与疾病有关 3.有感染的危险与失血后抵抗力降低有 关 4.恐惧、焦虑与担心疾病发作及新生 儿情况有关 5.知识缺乏缺乏妊高症相关知识,护理措施,有受伤

15、的危险 1）协助医生控制抽搐，遵医嘱用药 2）专人护理，防止受伤，上床档，保持呼吸道通畅，开口器放于上下臼齿间，用舌钳预防舌后坠及咬伤 3）昏迷时病人取平卧位，头偏向一侧，及时吸出分泌物和呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎 4）跌倒坠床评分3分，高危，床尾挂标识，留伴，告知患者及家属注意事项,护理措施,有再次发生抽搐的危险 1）避免刺激：将病人置于单间或双人间（尽量人少的病房）拉好窗帘，灯光暗淡，室内保持绝对安静，避免声光的刺激，一切治疗和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。 2）严密观察病情：每小时测量脉搏、血压、呼吸、体温及尿量，记录24小出入量，观察产妇的神志、瞳孔有无异常，及时通知医生

16、,护理措施,有感染的危险 1）保持床单位清洁，做好无菌操作 2）保持会阴部清洁，及时更换护理垫，行尿 管护理 2）遵医嘱应用抗生素 3）密切观察产妇的体温及血象情况,护理措施,恐惧、焦虑 1）与产妇沟通，关心爱护产妇，认真倾听其主诉，态度和蔼，给与心理上的安慰与支持 2）鼓励和指导家属参与提供支持，保持产妇的情绪稳定 3）及时告知产妇新生儿情况，减轻焦虑 知识缺乏 向产妇及家属做好疾病相关知识的宣教，使其能了解并做好疾病的预防，掌握孕期及术后的注意事项,讨论： 1、子痫发作时的抢救配合 2、妊娠期高血压疾病的预防,子痫的抢救配合,4人组合（白天）： A护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。 呼叫帮助，立即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器置于上下臼齿 间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧 上床栏（必要时约束四肢） B护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药 建立静脉双通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与C护士双人核对）抽血留置尿管等 C护士（高级责任护士）：观察生命体征，记录用药情况 与B护士核对用药并记录，记录生命体征，发现异常及时通知医生 D