中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、中枢神经系统 脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,本 章 重 点,2. 多发性硬化的诊断标准,1. 什么是中枢神经系统脱髓鞘疾病,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘的生理功能,髓鞘组成 或两眼先后受累发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF) 一个半综合征 少见:中枢性 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程4-6w(发作较轻病人,免疫调节作用 抑制细胞免疫,2) B-干扰素

2、疗法,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸,IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效,耐受性较好 发生残疾较轻,2) B-干扰素疗法,IFN-b1a (Rebif) 治疗首次发作MS: 22mg-44mg, 皮下注射, 1-2次/w,IFN-b1a (Rebif) 确诊的RR型MS: 22mg/次, 2-3次/w,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以上 用药3年后疗

3、效下降,2) B-干扰素疗法,常见副作用: 流感样症状持续24-48h, 2-3月后通常不再发生,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药,国际MS协会推荐,Glatiramer acetate & IFN-b 作为MS复发期首选治疗,3) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate,20mg/次/d, 皮下注射,是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性

4、面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,4) 硫唑嘌呤(azathioprine,2-3mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不能阻止残疾的进展,5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg,0.4g/(kgd)3-5d 降低RR型MS复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/月, 0.4g/(kgd), 连续3-6月,治疗方法尚不成熟, 仅用于皮质类固醇无效,1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX,可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 慢性进展型中-重度残疾MS患者,MTX 7.5mg/w, po, 治疗2年,可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳 临床中等疗效时毒性很小,免

5、疫抑制剂,2、继发进展（sp）型MS治疗,有助于终止SP型MS进展,2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤 (azathioprine) 环磷酰胺 (cyclophosphamide) 可拉屈滨 (cladribine) 米托蒽醌 (mitoxantrone,环磷酰胺：宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,环孢霉素A (cyclosporine A,强力免疫抑制药, 用药2年可延迟完全致残时间,剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生肾中毒 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl) 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见,3) IFN-b1b(及可能IFN-b1a,最近临床及MRI研究提示可

6、降低SP型MS病情进展,确诊SP型MS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 2-3次/w, 皮下注射,采用特异性免疫调节治疗无效，主要是对症治疗,血浆置换对暴发病例有用. 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳,3、原发进展型多发性硬化,1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po)，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰,4、对症治疗,2) 严重膀胱直肠功能障碍,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用,监测残余尿量是预防感染的重要措施,溴丙胺太林对尿失禁有用,可用氯苯氨丁酸(baclofen), po；安置微型泵&内置导管鞘内注射,4）姿势性震颤: 异烟肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 少数病例卡马西平&氯硝西泮可能有效,3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛,预 后,急性发作后可部分恢复, 但无法预测复