下肢骨折(20091130)

1、下 肢 骨 折,主要内容,股骨颈骨折（熟悉） 股骨粗隆间骨折（了解） 股骨干骨折（熟悉） 髌骨骨折（自学） 胫腓骨骨干骨折（熟悉） 踝部骨折（了解） 足部骨折（自学,第一节 股骨颈骨折,fracture of the femoral neck,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 中、老年，尤以老年女性较多（骨质疏松,中、老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤,病 因,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线，约为110140。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻,anatomy,颈干角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为1215,anatomy,圆韧带内的小

2、凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内、外侧动脉的分支：骺外侧动脉是最主要的供血来源,anatomy,股骨头的血供,anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素,股骨头的血供,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,按x线表现,外展型： pauwels角50不稳定性骨折,骨折类型及移位,pauwels角：股骨颈骨折线与两髂嵴连线所形成的角度,按移位程度,garden分型法 型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形（45-60

3、）。 2疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3. 肿胀：老年人常不明显。 4. 功能障碍：部分病人仍能走路或骑车。 5. 患肢短缩,临床表现与诊断,大转子上移征,bryant三角,nelaton线,临床表现与诊断,shoemaker线,影像学检查,x片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋ct三维重建 mr：隐匿性骨折,临床表现与诊断,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,治疗,非手术治疗：无明显移位的骨折，稳定性骨折，全身情况差，合并严重内科疾病。 采用防旋鞋（丁字鞋）+外展位持续皮牵引，周，月后逐渐下床活动，6月后可逐渐弃拐行走。 股四头肌等长收缩锻炼及踝、足趾的屈

4、伸活动。 因卧床时间长，易产生肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症。 对全身情况很差的高龄病人，以挽救生命、治疗并发症为主，骨折可不做作特殊治疗,手术治疗：因非手术治疗的严重并发症，近年来，不少学者主张手术治疗。 手术指征： 内收型骨折和有移位的骨折； 65岁以上老年人的头下型骨折； 青少年的股骨颈骨折； 陈旧性股骨颈骨折骨不愈合，股骨头缺血坏死者,手术方法 闭合复位内固定：手术不切开关节囊，不暴露骨折断端，对股骨头血供干扰小，有利于骨折愈合，术中需c臂x光机透视,切开复位内固定：手法复位失败者，或固定不可靠，青壮年的陈旧性股骨颈骨折。手术暴露骨折端，同时可行肌骨瓣植骨,人工关节置换术,老年人头

5、下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 1.人工全髋关节置换 2.人工股骨头置换,人工关节置换术,股骨颈骨折的愈合,愈合较慢，平均需56个月 不愈合率较高，平均为15左右 影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关,第二节 股骨转子间骨折,intertrochanteric fracture,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，均为松质骨，转子间是骨质疏松的好发部位。 股骨矩：在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性,股骨粗隆间骨折,骨折多见于中老年骨质疏松患者，直接暴力或间接暴力均可

6、引起骨折。 为关节囊外的骨折。 该处骨折血供丰富，易于愈合，很少发生股骨头缺血性坏死。 转子间是骨囊性病变的好发部位，因此可发生病理性骨折,病因与分类,稳定性骨折：股骨矩的完整性未破坏 不稳定性骨折：股骨矩不完整,evans classification,临床表现及诊断,局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍 有时髋外侧可见皮下瘀血斑 远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。 x线片,治疗,以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。 牵引治疗：稳定性骨折，股骨髁上或者胫骨结节外展位牵引，时间：68周。不稳定性骨折：骨牵引下手法复位,非手术治疗： 长时间卧床，并发症多，死亡率高。 手术治疗：

7、近年来多主张早期手术治疗，行切开复位内固定术，有利于早日功能锻炼，避免并发症。 不稳定性骨折，或手法复位失败者,切开复位内固定,尽可能解剖复位，恢复股骨矩的完整性，早期活动、减少合并症、预防髋内翻。 滑动鹅头钉、髁钢板、人工关节置换等,电视x光机透视下 先整复骨折 再进行内固定,ender钉,gamma钉,股骨颈骨折 股骨转子间骨折,病人特点 中老年 中老年 受伤机制 外旋暴力所致 间接或直接暴力所致 骨折部位 股骨颈，关节囊内骨折 股骨转子，关节囊外骨折 症 状 疼痛较轻，有时仍能走 疼痛剧烈，不能站立 体 征 不肿或稍肿，很少淤斑 明显肿胀及淤斑 压痛轻，重点在股骨颈 压痛明显，重点在股骨

8、转子 不易查到骨擦音及反常 易查到 活动 患肢外旋45-60畸形 患肢外旋90畸形 治 疗 以手术治疗为主 以非手术治疗为主 预 后 易发生骨折不愈合或股骨 很少发生 头缺血坏死,第三节 股骨干骨折,fracture of the shaft of the femur,股骨 -人体最长、最粗的管状骨,转子下至股骨髁上的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，约2.8:1,解剖概要,股骨干是全身最粗、最长、承受应力最大的长管状骨，骨干的密质骨较厚，骨干中部松质骨较少。 股骨后方有股骨嵴，为肌肉附着处，也是骨折切开复位的标志,股骨后外侧有条由股深动脉发出的分支，是股骨干的滋养动脉，骨折时，易损伤，大

9、量出血，以致失血性休克。 伸膝装置股部的肌肉对膝关节伸屈活动起重要作用，股骨骨折后，常使肌肉功能障碍，出现膝关节活动受限,病因与分类,直接暴力,间接暴力,重物击伤 车轮辗压 火器伤等,粉碎、碟形或横行骨折,高处坠落 机器绞伤,斜形或螺旋形骨折,骨折移位机理,以股骨干中下13交界处为最多。 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位,骨折移位机理,临床表现与诊断,合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达1000-1500毫升） 疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。 x线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤,治疗,全身情

10、况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。 （一）非手术疗法：稳定的股骨干骨折，软组织条件差者。 牵引,胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引+手法复位+小夹板，周，矫正畸形，x线片证实骨折复位好，有骨愈合，开始进行功能锻炼,braun架固定持续牵引,thomas架平衡持续牵引,悬吊牵引法,用于3岁以内儿童 不强求解剖复位，如成角不超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响,手术适应征,1）非手术疗法失败 （2）同一肢体或其他部位有多处骨折 （3）合并神经、血管损伤 （4）老年人的骨折不宜长期卧床者 （5）骨折畸形愈合或不愈合者 （6）无污染或污染很轻的开放性骨折,内固定方式,髓内针固定,开放复位 闭

11、合复位,术前,术中,术后,加压钢板,加压钢板,外固定架,病 例,第四节髌骨骨折,fracture of the patella,髌骨 最大的籽骨,anatomy,一.解剖概要,髌骨是人体最大的籽骨，前方有股四头肌腱膜覆盖，下方有髌韧带，两旁有髌旁腱膜，后方为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节面。 伸膝装置：由股四头肌、髌骨、髌韧带和两侧的髌旁腱膜构成，在下肢的活动中起非常重要的作用,致伤原因及骨折类型,直接暴力：粉碎性骨折 间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱,髌骨骨折分类,临床表现及诊断,受伤后膝前方肿胀、瘀斑，膝关节不能活动。 查体：髌骨前方压痛

12、，可扪及髌骨的骨折端及凹陷，关节内积血，浮髌试验（）。 x线：明确骨折部位、类型、移位程度,治疗目的,恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止创伤性关节炎、滑囊炎 恢复膝关节的功能,治 疗,无移位的髌骨骨折：冷敷，伸膝位石膏托外固定周，功能锻炼；关节内积血过多，可穿刺抽积血，加压包扎。 横行骨折：移位.cm，需手术治疗，切开复位张力带钢丝内固定术，或钢丝环扎术；若骨折块过小，可切除骨折块，重建髌韧带。 粉碎性髌骨骨折：手术治疗，恢复关节面的平滑。严重的粉碎性骨折，无法恢复髌骨软骨面完整，可行髌骨切除+石膏外固定,上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱,治 疗,中

13、段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动,治疗,病 例,第五节胫腓骨骨干骨折,fracture of the tibia and fibula,解剖概要,胫骨是承重的主要骨骼，腓骨主要为肌肉附着部位，负担1/6负重；胫骨嵴是骨折复位的重要标志；胫骨中下1/3处是骨形态发生转变的部位，是骨折的好发部位。 胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤，形成开放性骨折。 胫骨上、下端关节面是相互平行的，若对线不良，关节面失去平行，易发生创伤性关节炎,中下1/3交界处由三棱形变为四边形。 胫骨上1/3骨折损伤胫后动脉 营养血管于上中1/3处进入骨内，中下1/3骨

14、折使营养血管损伤，下1/3胫骨段无肌肉附着，故骨折愈合较慢 腓骨颈骨折导致腓总神经损伤,anatomy,胫、腓骨骨折特点,一）常为开放性，合并感染 （二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接 （三）腓骨：骨折较少，较易愈合,病因与分类,直接暴力：如重物撞击，车轮碾压；胫腓骨同一平面的横行、短斜型、或粉碎性骨折，合并软组织损伤，易成为开放性骨折。 间接暴力：常由扭转暴力引起，可引起胫腓骨的螺旋型或斜型骨折，若为双骨折，腓骨骨折平面较胫骨高,分 类,临床表现与诊断,局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 x线检查可确定骨折的类型和移位情况,血管神经损伤： 胫骨上1/3骨折 筋膜间隙综合症,应当注意,

15、治疗,治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 无移位的胫腓骨干骨折：小夹板或石膏固定周。 有移位的横行或短斜行骨折：手法复位+小夹板或石膏固定周。 不稳定的胫腓骨干骨折：跟骨牵引+手法复位+小夹板，6周后改用功能支架或石膏；或行切开复位内固定术,切开复位内固定指征： 手法复位失败 多段骨折或粉碎骨折 开放骨折污染较轻，受伤时间短,软组织损伤严重的开放性骨折： 清创+外固定支架固定术； 清创+跟骨骨牵引； 清创+复位内固定术。 单纯胫骨骨折石膏外固定周。 单纯腓骨骨折不需特殊处理，或石膏外固定,病 例,病 例,第六节踝部骨折,临床解剖,组成：胫腓骨远端距骨

16、内踝+外踝+胫骨下端关节面=踝穴 距骨体前宽后窄 1 背伸：距骨体与踝穴适应，稳定 2 跖屈：距骨体与踝穴间隙增大，不稳定,踝部骨折,病因：多为间接暴力 分类(davis-veber和 lauge-hansen) 型 内翻内收型：腓侧韧带外踝 内踝距骨,踝部骨折,a型（外翻外展型）：胫侧韧带 外踝距骨内踝,踝部骨折,b型(内翻外旋型)： 外踝后踝内踝,踝部骨折,型（外翻外旋型）：胫侧副韧带内踝 胫腓下韧带断裂 腓骨骨折（胫腓下韧带平面以上,型 垂直压缩型 （pilon骨折,临床表现与诊断,肿胀、畸形 压痛、功能障碍 x片：分析损伤类型和机制，指导治疗,治疗,关节内骨折 复位正确 固定牢固 早期

17、功能锻炼,非手术治疗,无移位的单纯内、外踝骨折：石膏固定6-8周。 有移位的内、外踝单纯骨折：切开复位内固定。 胫腓下关节分离常在内外踝骨折时出现，首先手术修补内外侧副韧带，复位固定骨折，螺钉固定胫腓下关节，石膏固定6-8周,治疗,型双踝骨折：切开复位，拉力螺钉固定 型：内踝后踝：拉力螺钉固定 腓骨下段：钢板螺钉 垂直压缩性骨折：切开复位内固定或外固定架固定，植骨,内踝骨折,外踝骨折,第七节足部骨折,足部解剖,距骨骨折,足部主要负重骨之一 对踝关节活动有重要作用 距骨脱位较骨折更多见 容易发生距骨缺血性坏死,距骨颈部及体部骨折,坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距

18、骨体或距骨颈骨折较多。 足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位,距骨后突骨折,足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致,临床表现与诊断,踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。 x线,治疗,准确复位、严格固定 无移位的骨折：石膏靴固定6-8周。 有移位的骨折： 距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。 距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定,三）闭合复位失败的病例,手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合,跟骨骨折,成年人较多 常由高处坠下或挤压致伤,骨不连少见 常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛,跟骨骨折后,跟骨bohler氏角,跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角,正常,骨折类型及移位,移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响 根据骨折是否进入关节面可分两