肺血栓栓塞病人护理ppt课件

1、肺血栓栓塞病人护理,LOGO,Contents,LOGO,定义,肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 系各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理特点和临床表现特征。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。 由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足

2、15%发生肺梗死,静脉血栓栓塞症,PTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症 DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，合称为静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE,LOGO,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高，发病和临床表现具有隐匿性和复杂性。 发病率、病死率、漏诊率 、误诊率均高 疾病的危险因素：原发性和继发性两类,LOGO,危险因素,LOGO,继发性,原发性,临床表现,肺栓塞症状： 不明

3、原因的呼吸困难、气促 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛 胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽、心悸 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”，但仅不30%的患者出现,LOGO,临床表现,肺栓塞体征： 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动； 其它：发热，多为低热，少数病人体温可达38以上。 考虑PTE诊断同时，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。其表现为患肢肿胀、周径增粗、

4、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重,LOGO,诊断与治疗,疑诊 有上述症状患者，尤其存在高危险因素的 病例做如下检查： 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除 心电图检查 急性肺栓塞时QRS电轴右偏。肺型P，但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。 x光胸片 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减

5、少等小的梗塞者x光 片完全正常。 超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞,LOGO,诊断与治疗,确诊 快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； 核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞 放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。 肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，“金标准”，可以确定阻塞的部位及范围程度，是创伤性检查。 寻找原因：疑诊PTE需查明有否DVT及栓子来源。 下肢深静脉检查：1.血管超声多普勒检查 2.放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成,LOGO,疑似肺栓塞,病史、体格检查

6、、血气、胸片、心电图等,Wells评分4分,D-Dimer,诊断流程,Wells评分4分,正常,增高,正常,阳性,排除肺栓塞,CT肺动脉造影,排除肺栓塞,诊断肺栓塞,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识J. 中华内科杂志,2010,49(1);74-81,临床分型,高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m

7、/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE） ESC指南提倡以高、中、低危将PTE分层，代替以往“面积”的提法,LOGO,ESC.European Heart Journal 2008; 29: 22762315,基于危险分层的治疗策略,诊断与治疗,紧急处理 呼吸衰竭 氧疗，避免气管切开 心功能衰竭 充分液体复苏，血管活性药物 心跳呼吸骤停的急救 “盲溶” 肺动脉高压危象,LOGO,诊断与治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物 多巴胺

8、、多巴酚，去甲肾，间羟胺 液体负荷疗法 血栓栓塞治疗 抗凝、溶栓、介入、手术,LOGO,绝对禁忌症,溶栓治疗的禁忌症,急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识,中华内科杂志,2010;49:74-81,相对禁忌症,对于危及生命的大面积PTE，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓,溶栓给药方案,FDA批准链激酶、尿激酶及rt-PA用于PTE的溶栓治疗 rt-PA直接激活纤溶酶原，特异性高，出血并发症少,诊断与治疗,溶栓后的序贯治疗 尿激酶、链激酶溶栓期间,勿同用肝素 溶栓治疗结束后，立即监测APTT 如小于对照值2倍（或80秒）开始用肝素（不用负荷剂量） APTT维持在对照值的1.5-2倍 大于2倍则2-4

9、小时复查APTT，达标后开始使用肝素 溶栓后评估疗效 观察并发症,LOGO,诊断与治疗,溶栓有效的指标 呼吸困难好转 呼吸心率减慢、血压上升 血氧饱和度上升 右心扩张减轻 D-dimer快速升高 超声心动图指标 2h平均肺动脉压30，心输出量15 3h后右室舒张末期容积明显 72h后肺动脉压40%，心输出量80 溶栓治疗的并发症 在一项有关11个随机研究有关溶栓和肝素治疗748名无选择的PE病人 溶栓的出血并发症是9.1% 肝素治疗出血并发症是6.1,LOGO,大出血发生率: 8.86,PTE的抗凝治疗,明确为PTE且无抗凝禁忌症者，给予抗凝治疗(I;A) 皮下应用低分子量肝素 在监测下静脉或

10、皮下应用依诺肝素 不监测情况下基于体重皮下应用依诺肝素或皮下注射磺达肝癸钠 中度或高度怀疑急性PE且没有抗凝禁忌证的患者，应在确诊过程中给 予抗凝治疗(I;C) 抗凝药物 肝素 低分子肝素 磺达肝素 依诺肝素 那屈肝素 亭扎肝素 华法林,LOGO,传统抗凝药物,新型抗凝药物,直接凝血酶抑制剂 达比加群 比伐卢定 间接Xa因子抑制剂 磺达肝葵钠 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 爱多沙班,诊断与治疗,导管介入治疗 导管内溶栓 引导下导管血栓捣碎术 局部机械消散术 球囊血管成型术 导管碎栓和局部溶栓的联合应用 下腔静脉滤器置入 外科血栓切除术,LOGO,护理,急救护理 患者一旦出现症状，立即

11、给患者取平卧位，并头偏向一侧，采取一些必要的抢救措施。如：胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，同时立即报告医生。 立即给予高流量吸氧46L/min，并注意用注射用水湿化，保持鼻粘膜湿润，迅速改善组织缺氧。 准备好气管插管及吸痰用物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。 呼吸机辅助呼吸，备好除颤仪，必要时行心脏电复律,LOGO,诊断与治疗,急救护理 迅速建立2条静脉通路，尽量选择前臂较好的血管，选用静脉留置针，严格按医嘱给药，给予肾上腺素、升压药、呼吸兴奋剂，及时补液，保持输液通畅，保证治疗效果。 严密观察缺氧有无改善，评价心脏复苏的效果，如：颈动脉搏动，瞳孔的变化，持续血压、呼吸、心率、心电图的动

12、态监测，并详细记录。 遵医嘱给予溶栓药物治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶和重组型纤维酶原激活剂，严密观察有无出血倾向,LOGO,护理,此类患者急性期应绝对卧床，禁止搬动，搬动时应采用病床直接推走的方法，防止栓子再次脱落阻塞其他部位，同时备好足够的氧气或一些必要的抢救用物，如简易呼吸器。 如需转运，则病房参加抢救的医生护士一起护送，保证患者安全，持续监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析,LOGO,护理,溶栓治疗前的护理 对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物，抢救器械、心电图机及除颤仪等，询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压病及严重肝、肾功能不全等禁忌证。 溶栓治疗中的护理 在溶栓过程中尽量减少

13、病人的搬运，尽量减少有创性检查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血现象，观察血压的变化,LOGO,护理,溶栓治疗后的护理 1.绝对卧床23周。 2.继续观察有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状，预防新的血栓栓塞。 3.继续观察双下肢的变化，有无酸胀、乏力、肿胀、双下肢不对称等。 4.观察有无出血并发症 出血并发症可发生在溶栓治疗过程中， 也可发生在溶栓治疗结束后。应注意复查血常规、血小板计数，如出现不明原因的血红蛋白红细胞计数下降时，应注意是否有出血并发症,LOGO,护理,4.观察有无出血并发症 A.皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血最常见，包括皮肤穿刺点、牙龈、鼻腔出血等，尤其要注

14、意观察曾经行深部血管穿刺部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，尽量采用手动测量。尽可能减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。 B.脑出血：注意观察神志及瞳孔的变化。 C.呼吸道出血：注意观察有无血性痰，偶为小量咯血。 D.消化道出血：注意观察呕吐物及大便的颜色。 E.泌尿系出血：注意观察尿色。 F.腹膜后出血：这种情况隐匿，表现为原因不明的休克,LOGO,护理,饮食 易食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食物，禁食辛辣刺激食物，少食油腻、高胆固醇食物。 保持大便通畅 必要时用缓泻剂，避免用力排便，指导病人在床上大小便。 预防再次栓塞 最重要措施是卧床休息，（血栓机化

15、一般需要2周，机化后将不再脱落），护理人员要嘱病人耐心等待，同时为避免血栓脱落，不要对有血栓形成的肢体施加压力，如按摩、静脉推注药物等,LOGO,护理,用药护理 华法林 确保准时服药 确保每天在同一时间服用华法林，最好每晚睡前准时服用。 监测PT及INR PT及INR是华法林抗凝治疗期间最重要的监测指标。在华法林治疗开始时每天监测PT及INR ，直到INR连续2d 在目标范围内；然后23 次/ 周（监测12W）；稳定后监测次数逐渐减少至 4周一次。按照治疗指南将INR 控制在2.03.0 ，高龄患者控制在1.62.5。 若PT 超过正常值的2.5 倍（正常值12S），凝血酶原活动度降至正常值1

16、5% 以下或出血时应暂停服药，严重时用维生素K。出血多发生于服用华法林12周内，因此嘱出院患者来门诊随访。告知患者，出现牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便时应及时就诊，以便及时处理,LOGO,护理,用药护理 华法林 注意药物的相互作用 华法林是香豆素类抗凝血药，它使依赖维生素K的凝血因子生成障碍而引起抗凝作用。药物、饮食等可干扰华法林的效应，如保泰松、甲硝唑、西米替丁、胺碘酮抑制华法林异构体的代谢清除，增强华法林抗凝作用。阿斯匹林，非甾体类抗炎药，能抑制血小板功能而增加华法林相关性出血。增加饮食中维生素K的摄取（ 如菠菜、白菜、豌豆等），能减弱华法林的抗凝作用。 减少有创性操作 出血倾向的观察与预防

17、观察内容包括有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、神经系统症状及体征（ 如嗜睡、偏瘫、口角歪斜）等。对患者进行健康教育，内容包括：1.使用软牙刷或用棉球清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，避免创伤；2.进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物，观察大、小便颜色；3.衣着柔软，宽大舒适；4.不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，防止外伤；5.不随便使用其他药物，尤其是阿斯匹林、抗感冒药等。6.疑有出血时及时就诊，防止发生严重出血,LOGO,护理,用药护理 低分子肝素钠 可抑制血小板聚集，降低血液黏滞度，改善高凝状态。迅速溶解微血栓，降低血栓扩大几率和进一步血管阻塞，预防再次血栓形成。 注

18、射方法 操作者左手拇指、食指捏起腹部皮肤形成皮褶，在皮褶最高点垂直进针。深度以针头进入皮褶下为宜，约为针头的1/22/3； 注射部位 选择腹壁皮下注射位置在脐上下5 cm，左右10 cm范围内。（上臂三角肌皮下注射角度掌握不好(40度)时，特别是消瘦患者，药液易注入肌肉中。） 加强观察 用药期间及每次注射前均应详细检查患者的局部情况，观察患者尿液、大便颜色。有无牙龈出血等情况及早发现出血征象。嘱患者避免热敷、按摩注射部位，如有血肿不要抓挠，通常一个血肿需要1020d才能消散，患者如用手搔抓后容易出现感染和坏死,LOGO,护理,加强病人的心理护理 由于大多数病人病情危重且多数伴有胸闷等，病人易处于紧张及恐惧状态之中，护理人员在对其采取积极救治的同时，细心做好病人的心理支持。对病人进行心理安慰、对生活体贴照料，向其说明病情，缓解他的担忧。同时对病人讲明医护人员有经验丰富，采用的是国内最先进的治疗设备，使其对治疗此病有充足的信心。向病人讲解该病的发生发展及转归，使病人了解肺栓塞，以积极的心态接受治疗。 其他护理 做好