慢性心力衰竭药物治疗路径

1、慢性心力衰竭药物治疗路径,前言,CHF，一种进行性疾病 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展（self perpetuating,前言,中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关,前言,心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形态改变,阶段,心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure

2、）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,慢性心力衰竭的分级,NYHA的心功能分级,NYHA I 体力活动不受限制,NYHA II 体力活动轻度受限,NYHA III 体力活动明显受限,但休息后无症状,NYHA IV 体力活动能力完全丧失，休息时也有症状,阶段,心功能分级 某时的心功能状况 时间点 横向 NYHA,心衰的各个阶段 心衰发生发展过程 全过程 纵向 A、B、C、D,心衰治疗目标,减轻症状 延缓进程 减少死亡率发病率,慢性心力衰竭药物治疗,1 利尿剂的应用 2 血管

3、紧张素转换酶抑制剂的应用 3 正性肌力药 4 受体阻滞剂的应用 5 醛固酮受体拮抗剂的应用 6 血管紧张素受体阻滞剂（ARB,慢性心衰标准治疗方案,治疗,利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,治疗,利尿剂 每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,治疗,ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断

4、 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率23% 公认为治疗心衰的基石药,治疗,ACEI 的适应症 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用,治疗,ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂,治疗,ACEI EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,

5、治疗,阻滞剂 禁忌症 适应症（、） 强适应症（） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范,治疗,阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同,治疗,阻滞剂的循证医学 20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，猝死率（41% 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,治疗,阻滞剂的适应症 NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使

6、用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期,治疗,阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,治疗,阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用,治疗,地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用,治疗,地高辛 在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建

7、议早用 维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,治疗,Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15,治疗,Ald-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治疗,ARB ELITE、

8、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升,治疗,ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗效差，可考虑加用ARB 应首选坎地沙坦、缬沙坦,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭指南 代文显著降低心衰患者的全因死亡率和发病率,药物治疗,钙通道阻滞剂一般不用于心力衰竭 阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂,慢性心力衰竭药物治疗小结,按心功能NYHA分