转移性肝癌外科治疗现状

1、转移性肝癌外科治疗现状,概 述,发 病 率,总发病率:4050% 西方国家,为HCC的2060.5倍 在我国,约为1.2倍 国内恶性肿瘤肝转移的发生率 消化造血呼吸泌尿系统 胃肠道系统癌肝转移率:5070,转 移 途 径,门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道 肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 淋巴路途径：多见于胆囊癌 直接浸润：临近脏器肿瘤,诊 断,影 像 学 诊 断,超声： 术前敏感性对2cm者93.9，2cm者为56， 术中超声（IOUS）32术前未发现1cm病灶 CT 敏感性约为85，对于1cm的病灶可达93， CT动脉门脉成像（CTAP） 磁共振（MRI）敏感性约为84。,正电子发射断层

2、成像术(PET),诊断准确率 1cm病灶的为97 1cm为43 总的敏感率为95 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿,血液学检查,肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT 肿瘤标志物（TM）的检测 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的检测,治 疗,概 况,自然病程为3.724个月，罕见能超过3年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为2025 术后5年生存率约40% 治愈性切除术后，60的病例复发 再次手术率仅为510,手 术 切 除,病 例 选 择 标 准,全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内

3、转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象,手 术 禁 忌 症,多发转移，包括肝脏的双侧转移 临近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶4 伴肝外病灶,新 的 观 点 和 策 略,转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素 关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为阴性 对切缘的要求应距离瘤体1cm 肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌 以下情况仍可行手术切除 伴有局部浸润性侵犯且可以同时整块切除的病灶（多数为膈肌侵犯） 伴有可以切除的肺转移灶,新的禁忌症仅限于,伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶,手术时机的探讨,同时转移 8.526

4、% 异时转移 分期切除 是否延长切除时间14个月,手术切除技术的改进,全肝血流阻断 术中灌注技术 重建肝段流入和流出血管 移植自体静脉或人造血管,术中B超（IOUS）的应用,增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率 IOUS的敏感率达93.3，而术前超声为47，术中探查为66.7 明确病灶数目及部位，发现1cm的病灶 IOUS可以发现32术前未发现的1cm的病灶。 评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作,转移性肝癌切除术后复发,肝转移癌切除后复发率：6085 复发时间：多数发生在术后2年内 复发部位：4050的病例仍在肝脏,复发的再手术治疗（RHR）,病例选择的标准 510符合RHR指征 术后生

5、存率：与第一次术后相似 手术并发症率和死亡率：40和9 3次肝切除以上者，也能改善预后,围 手 术 期 治 疗,新辅助化疗 （Neoadjuvant Chemotherapy） 术前辅助化疗有益于降低肝转移的分期 增加手术切除的可能 术后辅助治疗 可延长生存期自8.7-31.8月 降低复发率,术后预后不良的因素,原发癌临床分期为晚期 肝转移灶4个 肿瘤超过肝脏大体的25 切缘距瘤体1cm 原发癌切除术后不足1年,其他局部治疗,瘤内局部注射治疗 注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等 注射香菇多糖、白介素-2、干扰素、胸腺素等 高温或低温治疗 射频治疗 激光凝固治疗 微波治疗 冷冻治疗,无水酒精注射治疗

6、,治疗数量有限且瘤体3cm的转移瘤 合用化疗栓塞等方法 治疗多发性或病灶大的肝转移癌 术中治疗部分难以切除处理的小病灶 优点是耐受性好，可反复实施，费用低,冷 冻 治 疗,单独实施时，1年存活率可达53， 作为手术切除中的辅助方法，可以扩大手术治疗范围 治疗手术难以到达或者切除对正常肝组织损伤太大的部位的转移灶， 作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗,区 域 性 化 疗,区域性化疗的理论依据,解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血 局部药物浓度高，杀伤选择性强 毒副作用相对低，病人易耐受,肝动脉灌注化疗,药 物 选 择,常用药物 5-氟脲嘧啶（5-FU） 氟脲嘧啶脱氧核苷（FUDR） 结直肠癌多选用5

7、-FU或FUDR 胃癌、乳腺癌可加用丝裂霉素、阿霉素等 胰腺癌运用健择等,作为术后辅助化疗,Asahara 38例 结肠癌肝转移,肝动脉栓塞化疗,无法切除的肝脏恶性肿瘤 能至少在一半患者延长生存期 术前辅助治疗 Ceelen 平均随访 生存率 复发率 术前栓塞化疗组 15.5个月 93% 8% 未行栓塞化疗组 17.5个月 67 66.7%,近 距 放 疗,术前放疗副作用大，导致“放射性肝切除” 现采用钇微球或碘-125籽近距照射 Armstrong 12例 肝转移切缘阳性或不能切除者的剖腹术中置入碘125籽，总中位生存期为18.2月，4例生存2年以上,肝 移 植,神经内分泌系统来源的转移性肝

8、癌 非神经内分泌系统来源的转移性肝癌 肿瘤复发率达70100 生存期3年,小 结,手术切除是转移性肝癌唯一治愈性治疗 5年生存率可达40% 手术治疗的适应证正在放宽 期待可靠评价有效的非手术治疗,分子式(C6H10O5)n， 分子量约4080万,日本学者已于80 年代开始将其作为生物反应调节剂应用于临床。 香菇多糖(lentinan, LNT )为增强机体免疫，用于癌症辅助治疗和慢性病毒性肝炎的冶疗，国内也于90 年代起开始在临床上大量应用香菇多糖治疗恶性肿瘤及病毒性肝炎等疾病，显示了较好的疗效。,以（1-3）为主链，（1-6）为侧链的葡聚糖,天地欣,平均分子量越大，免疫活性越强； 大分子比例

9、越大，免疫活性越强； 分子量分布均匀，效期内越稳定； 分子量4080万的香菇多糖对人体的免疫增强效果最佳，而分子量小于2万的基本无效。,Kim F., sakagami H., Anticancer Research 10(1990) 55-58,决定香菇多糖生物活性的要素,水针剂放置2个月检测，有效成份降解明显；冻干粉针剂放置24个月后含量基本没有变化。这也是日本能治难、国产天地欣所选用冻干粉针剂型的主要原因之一。,香菇多糖分子量分布稳定性比较,香菇多糖联合化疗能延长总生存期,香菇多糖免疫化疗组的中位生存率为139天，而单纯化疗组为114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖为基础的免疫化疗能明显的延长总

10、生存期（分层log rank p=0.011）。总风险比为0.80（95%可信区间0.68-0.95）。,ANTICANCER RESEARCH 29: 2739-2746 (2009),LNT和S-1、紫杉醇改善患者生活质量,香菇多糖有选择性诱导巨噬细胞，长期使用，可降低血液中SIL-2（可溶性白介素2受体），提高Th1/Th2（辅助型T淋巴细胞），改善癌症患者恶病质的趋势。香菇多糖显著提高香菇多糖12周组QOL评分，而香菇多糖6周组则变化不明显。,天地欣可有效治疗恶性胸腹水,腔内注射天地欣治疗恶性胸腹腔积液，可以迅速改善患者症状，控制积液，使全身治疗易于接受，尤其适于年老体弱和不能耐受强烈

11、化疗的病人。,江澜、秦叔逵 临床肿瘤学 1997年12月第2卷第4期 33,天地欣可有效治疗肿瘤微转移,肿瘤微转移是恶性肿瘤治疗失败的主要原因之一，天地欣通过激活人体自身免疫，可以抑制肿瘤微转移。,王林波. 中华肿瘤杂志. 2004年8月第26卷第8期: 504505,香菇多糖配合TACE 治疗中晚期肝癌提高疗效,将146 例同期收治的中晚期肝癌患者随机分为治疗组和对照组,均行肝动脉化疗栓塞( TACE) ,治疗组在此基础上静滴香菇多糖(2mg/ 次,2 次/ 周) ,连用6 个月。结果治疗组外周血NK细胞活性和T 淋巴细胞亚群显著高于对照组( P 0. 05 , P 0. 01) ,sIL-2R 及IL-2 含量显著大于对照组( P 0. 05 , P 0. 01) 。提示香菇多糖配合TACE 可提高肝癌疗效。,山东医药2005 年第45 卷第32 期