创伤和急诊外科的输血

1、创伤和急诊外科的输血 广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩,一初期评估与复苏 （在最短时间内完成） （一） 目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏 病人。 （二） 处理顺序(见表1) 表1 初期评估与复苏 A.保证气道通畅和稳定颈椎 D.意识水平评估 B.注意呼吸系统变化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循环系统情况,三） 确保气道通畅 1清除口腔中呕吐物、血液及异物； 2昏迷病人避免舌头堵塞气道； 3必要时气管插管和气管切开； 4. 对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部,四） 呼吸 1. 高浓度吸氧； 2. 注意呼吸频率、节律； 3. 有气胸或血胸立即用密封瓶引流； 4.开放性胸腔伤口必须用敷

2、料进行初期封闭,五） 控制出血 1大量外出血要对出血部位用直接压力控制（不用止 血带）； 2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。 （六）意识水平（清醒、对疼痛刺激反应， 无反应） （七）暴露全部身体（移去创伤伤员衣物， 全面检查 （八） 判断低血容量的程度（见表2,表2 成人低血容量分类 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 失血量 （血容量%） 40% 70kg体重成 人失血量（ml） 2000 脉率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 终末期变异,表2 成人低血容量分类（续） 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 脉压 正常 减小 显著减小 显著减小/缺如

3、 收缩期血压 正常 正常 下降 显著下降 毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如 呼吸速率 正常 2030 3040 45或缓慢叹气样 呼吸 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷/丧失意识 尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 5ml/h,九） 静脉通道 1立即建立两条较粗的静脉通道； 2不要在损伤的肢体上建立静脉通道； 3必要时迅速静脉插管或静脉切开； 4中心静脉通道很少有指征用于初期复苏； 5在建立静脉通道的同时，取血标本作基础血 液学和生化测定及交叉配血,十） 液体复苏 1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组 织灌注； 2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能

4、用 葡萄糖液； 3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减 少； 4 组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳 选择,5晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的3倍，初次给2030ml/kg； 6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给1020ml/kg； 7输液速度越快越好，最好输注加温过的液体,8. 复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，避免循环过度复苏； 9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于血管的药物来试图人为升高血压； 10晶体液和胶体液优缺点（见表3,表3 晶体液和胶体液的优点和缺点 优点 缺点 晶体液 副作用少 作用时间短 成本低 可能引起水肿

5、 容易获得 重，体积大 胶体液 作用时间较长 成本高 补充血容量时 可能引起循环超负荷 需要输入量较少 重量和体积较小 可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险 *没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和 生理盐水,十一）输血 液体复苏后患者的收缩压如能维持在80mmHg 就不必输血； 2. 大量动物模型支持创伤患者在初期复苏阶段维持 在许可的“低血压”状态以减缓出血速度； 3. 有人建议在急诊室来不及做血型鉴定和配血试验 可输O型血液，这不仅会造成O型血液短缺，而且也与目前主张的将患者保持在“低血压”状态的做法背道而驰,4. 对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室。手术室是给创伤患者输

6、血的理想场所； 5. 在急救早期就开始输血需在手术室外，花费太多 时间。推迟输血时间可以输注同型相合的血比输注O型血更安全,6. 目前认为在急救的早期根据血细胞比 容（Hct）、生命体征、氧合作用测定、 红外光谱测量氧耗量等作为衡量是否需要 输血的指标均不理想； 7. 如在急救的早期需要输血，应选择红细胞 输注且用量不宜过大以避免增加患者的循 环负荷,二、再评估 （一）评价对复苏的反应（气道、呼吸、循环等） 见表4 （二）心血管情况 1血容量的恢复应显示脉率，血压恢复正常； 2循环稳定的征象包括器官灌注的恢复、意识水平 改善和毛细血管再充盈时间缩短。 3. 目前倾向于在手术止血前将患者维持在允

7、许的“低血压”状态（收缩压80mmHg,三）尿量 1肾功能对循环的变化特别敏感，观察液体复 苏的反应时监测尿量特别重要； 2成人的正常尿量应0.5ml/(kgh)，婴儿为 1ml/(kgh,四）中心静脉压（CVP） 1 CVP停留在低水平或继续下降提示血容量不足需 要继续输液； 2 CVP缓慢上升提示血容量恢复,五）酸碱状态 1 代谢性酸中毒提示组织灌注不足（组织缺氧）； 2 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血pH恢复正常 （7.367.44）； 3 系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息； 4 血容量恢复正常的征象。（见表4,表4 血容量恢复正常的征象 心率下降 血压恢复正常 毛细血管再充盈时间

8、 意识水平改善 减短，脉搏恢复正常 尿量增加 CVP缓慢上升 动脉血pH值正常,三、进一步治疗措施（见图1） （一）快速改善 1 失血量20%自身血容量； 2 缓慢输液，维持量； 3 不需要输血，配血备用； 4 定期再评估,二）暂时改善 1 失血量达血容量的20%40%或仍有活动性 出血； 2 快速输液； 3 开始输血，红细胞为主； 4 详细检查并早期手术,三）无改善 1 继续快速输液； 2紧急输血，红细胞或全血； 3立即手术干预以控制出血； 4 复苏无反应可能是心脏挫伤或心包填塞所 致心力衰竭引起（罕见,已出现级或严重低血容量 （70kg成人失血大于750ml） 输晶体液2030ml/kg或

9、胶体液1020ml/kg 快速改善 暂时改善 无改善 缓慢输液到维持量 快速输液 大量输液 不立即输血，作交叉配血 开始输血 紧急输血 评估病人情况 评估病人情况 立即手术 详细检查 详细检查 最终治疗 早期手术 图1 初期液体复苏后的处理措施,四、进行详细检查 （一）病情稳定或大出血通过手术已控制出 血才可进行详细检查（从头到脚）； （二）如需要，安排线检查和其他检查； （三）破伤风免疫注射； （四）判定是否需用抗生素； （五）作出详细判断,五、最终处理 出血的最终处理是手术，应在病人到达后1小时内开始,儿科病人的处理 （一）处理原则与成人一样，但应注意下列几点： 1儿童正常血容量比例较大

10、儿童为80ml/kg，新生儿为8590ml/kg，最好用身高/体重表估计。 2儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉,儿科病人的处理 3有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采用骨内通路（专门设计的骨内针头或骨髓活检针）。 4识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反应（但恐惧或疼痛也能引起心动过速）。儿童低血容量(见表5,表5 儿童低血容量分类,儿科病人的处理 5儿童出现级以上低血容量征象者，初次补晶体液20ml/kg，必要时重复3次，达60ml/kg。 6初期输液仅有暂时反应或无反应的儿童需要输血，首次给予红细胞10ml/kg，或全血20ml/kg,儿科病人的处理 7儿童体表

11、面积/体重比值大，热丢失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。 （二）重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。 （三）无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛,附: 病例介绍 病例1： 一、病例简介 一位既往体健、体重60kg的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现下列损伤,病例1： 一、病例简介 1 左跟骨骨折； 2 左胫腓骨开放性骨折； 3 第1、2腰椎压缩性骨折； 4 左7、8、9肋骨骨折； 5. 头皮6cm深裂口,病例1： 二、问题： 1 你认为他的正常血容量是多少？ 2 你估计他失血量是多少？ 3 初期复苏需用多少晶体液？ 4 是否需

12、要输血？用何种血液制品？ 5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？ 6 是否需要手术探查,病例2： 一、病例简介 一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h,病例2： 一、病例简介 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。 病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼,病例2： 二、问题 1病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少？ 2对该病人的治疗是先输液还是先输血？ 3输

13、液选择何种液体？输血选择何种血制品,病例2： 三、治疗经过 即刻面罩给氧6L/min，采用2个大静脉针头（医院导管已用完），在10分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无残余尿，急采血标本作交叉配血试验,病例2： 三、治疗经过 病人对初期复苏（输入晶体液）反应良好。30分钟后，其血压是90mmHg，并排出50ml尿液，意识恢复并能连贯说话,病例2： 三、治疗经过 全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入1500ml生理盐水和4单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复,病例3： 一、病例简介 一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移,病例3： 一、病例简介 病人呈低血容量，脉率150次/min，血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反应。双侧瞳孔对光反应正常，腹部膨胀，体重估计30kg,病例3： 二、问题 1患儿属低血