临床诊断学：心电图学

1、心电图学（Electrocardiogram,ECG),课程安排,第一次：心脏解剖与生理功能 心电图产生原理及各波形 如何描记心电图 第二次：激动起源异常心电图（早搏 逸博） 第三次：传导异常 第四次：心肌梗死及房室肥大,心电图,是利用心电图机从体表记录心 脏每一心动周期所产生电活动变化 的曲线图形。,心电图示例,心脏特殊传导系统示意图,不同心肌的特点,生理特点 特殊心肌 普通心肌 自律性 + _ 传导性 + + 收缩性 _ +,具有自律性的组织,窦房结 房室结 浦肯野纤维,心电信号传递的三站,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,具有自律性的

2、组织,窦房结 60-100bpm 房室结 40-60bpm 浦肯野纤维 40bpm,房室结的滤过和延迟作用,200bpm,PR 0.12-0.20秒,心电图产生原理,动作电位 电偶（正极与负极） 除极与复极 心电向量强度与方向,单个心肌细胞除极与复极,心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其形成的心电综合向量（电位）大小与方向按力矩的合成原理确定,心电综合向量,心电向量立体图左 前 下,影响心脏电位强度因素, 心肌细胞数量(心肌厚度) E 电极与心肌细胞间距离 r 电极与心肌除极方向夹角 Ecos V=- r,导联体系,心电图示例,标准十二导联系统,肢体导联系统 双极肢体导联： 加压单极肢

3、体导联：avR avL avF 胸前导联系统 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,导联电极安置,肢体导联系统反映额面情况,心 电 图 导 联的连接,肢导联: 红右手，黄左手 绿左脚，黑右脚,胸前导联-电路连接方式,胸前导联反映横面情况,胸导联对应的部位,右室 室间隔 左室,当V6出现可疑后壁心梗或V2、3出现R波异常增高时加做 V7 左腋后线V4水平 V8 左肩胛线V4水平 V9 左脊旁线V4水平 当V1出现似可诊断右室肥厚、双侧心室肥厚、不完全右时常需加做 V3R V4R V5R,右胸部与V3V5对称处,特殊导联,问题,感染、截肢、烧伤的患者，怎么接肢导联？ 胸导联的球只剩下一个了，怎

4、么办？,心电图各波段的组成与命名,心电图示例,横线：宽度代表时间，一般走纸速度为25毫米/秒，故横线一小格代表0.04秒 纵线：高度代表电压，一般电压定标10小格为1毫伏，故纵线一小格为0.1毫伏,0.1mV,常规心电图的波形组成和测量示意图,P波,窦房结,P波,时限：0.12秒 （3小格） 振幅：0.25mV（肢导联）（2格半） 0.2mV（胸导联） （2格） 方向：窦性心律 、avF 直立 V4-V6导联 直立 avR导联 倒置 其它 直立、倒置、或双相,P波可能出现什么样的异常,影响心脏电位强度因素 心肌细胞数量(心肌厚度) E 电极与心肌细胞间距离 r 电极与心肌除极方向夹角 ,心肌肥

5、厚,肺气肿、心包积液、全身水肿,P波组成示意图,P-R间期,心脏传导组织,窦房结 60-100bpm 房室结 40-60bpm 浦肯野纤维 40bpm,房室结的单向滤过和延迟作用,200bpm,PR 0.12-0.20秒,P-R间期,PR正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,思考,房室结的单向滤过和延迟作用的临床意义何在 病理性的P-R延长说明什么问题 P-R缩短说明什么问题,QRS波群1,时限： 0.06 0.10秒，0.12秒 波形：观察主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1

6、导联主波：向下 V1至V6 R波 逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大 Q波 V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波) Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群2,电压： 至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV Rv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男） Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV Q波 R波（同导联）,正常心电图胸前导联Q

7、RS波群特点,胸前导联反映横面情况,胸导联对应的部位,右室 室间隔 左室,正常心电图胸前导联QRS波群特点,QRS波群的命名示意图,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS 波群宽大什么原因,左右心室不同时激动-异位起搏 传导异常,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移 所有导联ST段下移0.05mV 压低意义更大！ 所有肢导联及V

8、4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV 可以这样记忆： V1-3 ST段前的负向波形更深（更“负” ） 因为电荷/能量守恒原理 ST 需要更“正” 来代偿， 所以S-T可以高于等电位线。 实际原理不是这样！,代表心室缓慢复极,T波,两支不对称 上升支平缓 下降支陡 一般与主波方向相同 I、II、V3-V6导联直立，avR倒置 QRS波群直立的导联，T波电压应超过同导联R波的十分之一,代表心室快速复极,QT间期,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒 校正Q-T间期（QTc） QT RR1/2 临床意义： 代表心室除极、复极的时间总和

9、,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理不清 正常人无U波 如有应较低小，一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立 明显增高，见于血钾过低,心电图各波段的组成与命名,第二节 心电图的测量和正常数据,（一）心率的检测,心律整齐时 （1）测量P-P或R-R间期，60除以该周期即为每分钟的心率。 （2）查表法 （3）专用尺测量,快速读心电图方法,300 150 100 75 60 50,不齐时或特别缓慢心电图常用两种方法： 测量15厘米长（30大格子）心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均

10、值，60除以该周期即为每分钟的心率。,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录 走纸速度太快或太慢会怎么样 时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒 测量应从波形起点内缘到终点内缘,各波段振幅的检测,心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV 向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。 基线为T-P段，P-R段 心电图机器上电压也能调整！,平均心电轴的检测,概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合 心电轴与I导联正侧段之间的角度表示平均心电轴偏移方向,测定方法： 查表法：

11、分别测出导联和导联QRS波群电压差值 (R波电压减Q波及S波)，查心电轴表 作图法 目测法,平均心电轴的目测法,平均心电轴的临床意义1,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏 垂位心电轴可右偏 左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左 右室肥大，电轴偏右 婴幼儿右室比例大，电轴右偏,平均心电轴的临床意义2,心室内除极顺序 下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变： 激动起源于心室 室性心动过速 心室起搏心律 室内传导阻滞 心肌局灶纤维化，心肌梗死,心脏循长轴转位,顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位的临床意义,顺钟向转位：可见于右心室肥大 逆钟向转位：可见于左心