模板工程验收记录

1、 模板工程验收记录 记录 验 模板工程收 维施工单位: 临沂三建筑工程公司 楼 宅小 名工 程 称： 白沙区13#住 日 92007 期 日 ： 年月 山东省建筑施工安全监督总站监制 模板工程验收表 工程 名称 地块区盛和社2#牟中县郑庵镇支模部位 支模 日期年 月 日 验收日期年序号验 收 内 容 验 收 要 求 验1 施 工方 案施专项 工方案 送砼输措安全 施1、内容全面，能指导施工，手续完备 、有具体的输送安2 全措施内容全面，设支撑 能指施工手续完备支计计算1、计算准确，符合撑书 规定，绘制图纸 支撑系统计算2 准确，符合规定 系 、按图纸进行安装2安撑支 统 装 3 立柱稳定 立柱

2、材料 立柱垫 板向纵横支撑 立柱间距 材板模料 1、符合设计要求 2、200*20*5（cm）或按设计 米上、下一道，43、增加一米，每增高2 道，或按设计 、符合设计要求4、符合设计验收要5 求 符合设计验收 要求 4 施工施工荷 载 2 、110KN/m 施工荷载：2 3.9KN/m 2、不集中堆放，不荷堆荷载荷载均分散堆放。超载 载 放 序号验 收 内 容 求 要 收 验 果 结 收 验 5 模板存 放存板大模 放 模板堆放1、要有可靠的安全措施，70角斜放 2、不超高堆放，摆 放整齐 2、模板堆放高度 米均小于16 支拆模 板 警戒措施 拆模申请报砼强度 告1、有专业监护人员 2、必须

3、有3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续 1、支模时设专业监护 7 运输道宽度 、满足使用荷载的1 要求 采用塔吊 走道垫板 路2、铺设牢固 垂直运输 作 、按方案和规定进1业孔洞及临8 符合要求 行临边防护环边防护 境 、有可靠的隔离措2 垂直作业 厚木板5cm施， 验收 签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验收 结论 技术负责人： 年 月 日 模板拆除申请报告书 年 月 日 工程名称 中牟县郑庵镇盛和社区2#地块 拆除部位 设计砼标号C20 浇筑砼日期 试压标号C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 申请班

4、组： 年 月 日 批复意见： 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人： 年 月 日 模板工程验收表 LJA12-2-1-1 工程 名称楼住宅13#小白沙区 支模部位 标五层1-29轴GZ 支模 月 5 年2008 验收日期 月 5 年2008 日期 日 序号验 收 内 容 验 收要 求验1 施工 方案 专项施工方案 送输砼措全安 施、内容全面，能指1导施工，手续完备 、有具体的输送安2全措施 内容全面，2 支撑系设撑支计计算书 1、计算准确，符合规定，绘制图纸 支撑系统计算准确，符合规定果能指施工手续完 、按图纸进行安装2安撑支 统 装 1立柱材、符合设计要求）cm、2200*20*5料 （立

5、柱立垫或按设计柱 3米上、下一道，、4 板3 稳增加一米，2每增高向纵横 定 道，或按设计 支撑 、符合设计要求4间柱立 距 模板材料 5、符合设计验收要求 4 施工荷载 荷施工 载 堆荷载 放2 1、10KN/m 2、不集中堆放，不超载 施工荷载：2 3.9KN/m 荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2 序号验 收 内 容 验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板存 放大模板存放 模板堆放1、要有可靠的安全角斜放 措施，70 、不超高堆放，摆2 放整齐 模板堆放高度、2 米1均小于 6 支拆模板 警戒措施 拆模申请报强度砼 告1、有专业监护人员 2、必须有 3、必须达到砼强度的85%以上

6、，且履行审批手续 1、支模时设专业监护 7 运输道路 宽度 走道垫板 、满足使用荷载的1 要求 、铺设牢固2 采用塔吊 垂直运输作业 孔洞及临 、按方案和规定进1 8 行临边防护环边防护 境 、有可靠的隔离措2垂直作业 5cm施，厚木板 搭设负责人： 使用负验收责人： 签字安全负责人： 项目负 责人： 验收 结论 技术负责人： 2008 年 5 月 日 模板拆除申请报告书 LJA12-2-22008年 5 月 日 工程名称 住宅楼白沙小区13#拆除部位 标五层1-29轴GZ 设计砼标号C20 浇筑砼日期 2008- 5 - 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需

7、要须将此处模板拆除予以批复。 申请班组： 日 月5 年2008 批复意见： 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人： 2008年 5 月 日 模板工程验收表 LJA12-2-1-1 工程名称 楼宅小白沙区13#住 支模部位标一层30-44轴LBT 支模日期 2007年 10 月 日 验收日期 2007年 10 月 日 序号验 收 内 容 验收 要求 果收验 结1 施工 方案 施专项工方案 送砼输措全安 施1、内容全面，能指 导施工，手续完备 2、有具体的输送安 全措施 能指导内容全面， 施工， 手续完备 2 支撑系统 支撑设计计算书 支撑安 装1、计算准确，符合规定，绘制图纸 2、按图纸进行安装

8、 支撑系统计算准确，符合规定 3 立柱稳 定柱材立料 立柱垫 板纵横向 支撑柱立间 、符合设计要求1）2、（cm200*20*5或按设计 米上、下一道，3、4每增高2米，增加一 道，或按设计 、符合设计要求4立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的 米1连横纵向木条接板木 、符合设计验收要 距5 模板材求 料 荷工施2 施工荷载10KN/m1、施： 载2 3.9KN/m工 4 2、不集中堆放，不荷堆荷载荷载均分散堆放。超载 载 放 LJA12-2-1-2 序号验 收 内 容验 收 要 求 验 收 结 果 5 模板存放 大模板存放 模板堆放 1、要有可靠的安全措施，70角斜放 、不超

9、高堆放，摆2放整齐 模板堆放高度2、 均小于1米6 支拆模板 警戒措施 拆模申请 砼强度报告 1、有专业监护人员 2、必须有 3、必须达到砼强度且履行的85%以上，审批手续 支模时设专业1、 监护运、满足使用荷载的1 宽度 输 要求 采用塔吊7 道 走道垫板 、铺设牢固2路 垂直运输 8 作业环境 临及孔洞 边防护 垂直作业 、按方案和规定进1 行临边防护 、有可靠的隔离措2 厚木板施，5cm 验收 签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验收 结论 技术负责人： 日10 年 月 2007 模板拆除申请报告书 LJA12-2-22007年 月 日 工程名称 住宅楼13#白

10、沙小区 拆除部位LBT 轴30-44标一层 设计砼标号 C20 浇筑砼日期 2007- 10 - 试压标号 C20 试压砼报告编号 模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。 申请班组： 2007年 月 日 批复意见： 同意/不同意拆除条基模板 技术负责人： 2007年 月 日 模板工程验收表 LJA12-2-1-1 工程 名称楼住宅白沙小区12# 支模部位 标四层1-29轴LBT 支模 日期2008年5月 日 验收日期 2008年5月 日序号验 收 内 容 求验 收 要果收验 结 1 施 工方 案专项施工方案 送输砼措安全 施、内容全面，能指1导施工，手续完备 、有具体

11、的输送安2 全措施 内容全面，能指导 施工， 手续完备 设支撑支计计算1、计算准确，符合撑书 规定，绘制图纸 支撑系统计算2 准确，符合规定 系 、按图纸进行安装2安撑支 统 装 3 立柱稳定 立柱材料 立柱垫板 纵横向 支撑立柱间距 板材模 料1、符合设计要求 2、200*20*5（cm）或按设计 、4米上、下一道，3每增高2米，增加一道，或按设计 4、符合设计要求 5、符合设计验收要 求 立柱为优质木2垫立顶柱柱下米长0.2米宽0.5横板纵厚米的木条向木连接1米 4 施工荷工施 载 2 1、10KN/m 施工荷载：2 3.9KN/m 2荷、不集中堆放，不堆载荷荷载均分散堆放。 载 超载 放

12、 LJA12-2-1-2 序号验 收 内 容 求 要 收 验 果 结 收 验 5 模板存 放存模大板 放 模板堆放1、要有可靠的安全措施，70角斜放 2、不超高堆放，摆 放整齐 2、模板堆放高度 米均小于16 支拆模 板 警戒措施 拆模申请报砼强度 告1、有专业监护人员 2、必须有3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续 1、支模时设专业监护 7 运输道宽度 、满足使用荷载的1 要求 采用塔吊 走道垫板 路2、铺设牢固 垂直运输 作 、按方案和规定进1业孔洞及临8 行临边防护环边防护 境 、有可靠的隔离措2 垂直作业 厚木板5cm施， 验收 签字 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： 验收 结论 技术负责人： 2008 年 5月 日