出血、血栓与止血检测小专业.ppt

1、诊断学（第八版）,P285,第三章 血栓与止血检测,教学内容,第一节 血管壁检测 第二节 血小板检测 第三节 凝血因子检测 第四节 抗凝系统检测 第五节 纤溶活性检测 第八节 检测项目的选择和应用,教学目的与要求（2学时）,掌握内容： 掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检测项目的临床意义。 熟悉内容： 各检测项目的原理、方法及参考值。 止凝血与抗凝血机理。 DIC检查的项目及临床意义。 了解内容： 抗凝物检测的临床意义,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固？ 破损的血管为什么能止血？,问 题,凝血系统,抗凝系统,机体内存在着复杂的,止/凝血系统,抗凝系统,三大因素,止/凝血系统

2、,抗凝系统,血栓与止血异常,紫癜,血栓症,梗死,血友病,vWD,出血倾向,血栓形成,第一节 血管壁检测,P285,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁的止血作用,复习,血管壁检测筛检试验 出血时间测定（BT） 束臂试验(CRT，毛细血管脆性试验),血管壁检测诊断试验 vWF抗原测定 vWF活性测定,1、 出血时间测定（Bleeding time, BT）,【原理】测定皮肤受特定条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。,是反映毛细血管壁和血小板止血功能常用的筛选试验。,P296,受血小板数量和血管壁影响。 BT延长： 血小板数量、功能异常：血小

3、板减少症、血小板无力症、 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合因素：vWD、DIC 药物影响：抗血小板药物（阿司匹林）、抗凝药（肝素）、溶栓药（rt-PA） BT缩短： 见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病 BT试验敏感度、特异性差，影响因素多，临床价值有限!,【临床意义】,2、束臂试验,又叫毛细血管脆性试验（capillary fragility test,CFT） 、毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT）。 【原理】 毛细血管的完整性与其本身的结构、功能，血小板的质、量，以及一些体液因素有关。 用加压的方法来部分阻止静脉血液回流，可以根据一定范围内

4、新出血点的数目及大小来估计毛细血管的脆性。,P296,【参考值 】阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数： 男性少于5个；女性及儿童少于10个,(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg) 8min,【操作】,【临床意义】 新出血点超过正常为阳性，见于：,血管壁的结构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜等 血小板数量/功能异常 血小板减少症 、血小板功能缺陷症 血管性血友病（vWD） 其他：高血压、糖尿病、败血症、维生素C缺乏症，尿毒症、肝硬化,第二节 血小板检测,P287,（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其

5、完整性。,血小板的止血作用,复习,（二）参于止血 1、血小板的初期止血功能,血小板的止血作用,复习,聚集、粘附、释放反应、血块收缩,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。,血小板检测,筛选试验： 血小板计数 血块收缩试验,1、血小板计数(platelet count,PC或BPC，PLT),【参考值】 （100-300）109/L,P287,血小板减少： 血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病） 血小板破坏或消耗增多：ITP、DIC、TTP 血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多： 原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增

6、多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血、溶血后） 反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患者,【临床意义】,2、 血块收缩试验（clot retraction test, CRT）,【原理】血液凝固后，由于血小板释放的PF4（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验（CRT）。,P298,【正常参考值】 定量法（凝块法）：371小时其血块收率为65.8%11.0% 定性试验：372小时开始收缩，18-24小时完全收缩（血清占全血1/3-1/2）。,完全收缩 部分收缩 收缩不良 不收缩,【结果判断】定性试验,

7、血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。 血块收缩不良或不收缩（减低）： 血小板数量、异常：血小板无力症、ITP、血小板增多症 纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血症 红细胞增加：红细胞增多症 血块收缩过度（增高）： 先天性/获得性缺乏症,【临床意义】,第三节 凝血因子检测,P291,参与凝血的因子：,主要合成场所：肝脏,生理状态下以未激活状态存在,凝血因子,复习,凝血机理,复习,第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶（a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成 因子的激活有两条途径： 内源性凝血途径（次要） 外源性凝血途径（主要,当形成凝血酶后使内凝途径进一步放大）,凝血机理,复习,第

8、二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,凝血机理,复习,筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)、2、血浆凝血酶原时间测定（PT）诊断试验： 血浆纤维蛋白原测定（Fg）,凝血因子检测,(activated partial thromboplastin time, APTT),1、活化部分凝血活酶时间测定,【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。,P291,是内源凝血系统较为敏感、最为常用的筛选试验。,【参考值】 1、（31-43） 秒 2、与对照相差在10秒以内,【临床意义】,APTT延长,APTT缩短 血栓性疾病、血栓前状态,监测

9、肝素治疗的首选指标,(prothrombin time, PT),2、血浆凝血酶原时间测定（PT）,【原理】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF）或组织凝血活酶，观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。,是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。,P292, PT秒数：直接测定的时间 【参考值】 （121）s （超过对照 3s 以上为异常） PT比值（PTR) ：待测血浆PT/对照PT 【参考值】 PTR ： 1.00.05 国际正常化比值（INR）： INRPTRISI （ISI=国际敏感指数） 【参考值】 INR： 1.00.1,【参考值】,【临床意义】,PT缩短 血栓前状态、血液高凝状态（DI

10、C早期）,监测口服抗凝剂的首选试验：INR 2.0-2.5,(fibrinogen, Fg),血浆纤维蛋白原测定,【原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。 【参考值】 （2-4）g/L,P293,减低： 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。 增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤、血栓前状态等。,【临床意义】,第四节 抗凝系统检测,P294,抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。 主要包括： 细胞抗凝系统 体液抗凝系

11、统,抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制物、肝素等,复习,抗凝系统,（一）病理性抗凝物质的筛检试验 血浆凝血酶时间测定（thrombin time,TT),P294,【原理】 受检血浆中加入“标准化”凝血酶后测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。,检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定。 TT延长： 抗凝物质存在:肝素或类肝素物质 纤维蛋白原显著减少或结构异常：先天性或严重肝病、低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白血症 纤维蛋白（原）降解产物增高：DIC,【临床意义】,第五节 纤溶活性检测,P296,几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。,纤溶系统,复习,纤维蛋白(

12、原)降解机制,可溶性 纤维蛋白,稳定性 纤维蛋白,纤维 蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42 X,Y,D,E,B15-24 X,Y,D,E,D-二聚体,FDP,-二聚体,复习,纤溶活性检测,P305,筛检试验： D-二聚体测定 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）,D-二聚体测定（D-dimer, D-D）,它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。,P296,【临床意义】 1、诊断DIC的重要依据。 2、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可靠指标。 3、溶栓治疗的监测。,纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）,纤维

13、蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）。 FDPs对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。,P297,【临床意义】 阳性见于： 1、原发性纤溶 2、继发性纤溶：DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。,第八节 检测项目的选择和应用,P302,一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,出血时间,血小板计数,初筛试验,一、筛检试验的选择与应用,（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,P309,一期止血 是指血管和血小板缺陷所导致的出血病。,（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,除

14、正常人外，仅见于遗传性和获得性因子XIII 缺陷。,2、APTT PT正常,1、APTT和PT都正常,APTT、PT检测,P302,是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。,提示内源性凝血途径因子异常（因子、），常见血友病。 肝素治疗,（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,4、 APTT PT ,提示外源性凝血途径因子异常（因子）。 口服抗凝剂治疗,3、APTT正常 PT ,P302,多数为共同途径缺陷所引起的出血病 抗凝药物治疗中,（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用,FDPs、D-D检测,什么是DIC？,创 伤 病理产科 感 染 休 克 溶 血 肿 瘤,二、DIC项目的选择与应用,P：306,（一）DIC诊断的筛选试验,PLT、PT、Fg定量 PLT：需作动态观察，持续性下降支持DIC诊断。