眩晕类疾病认识

正确认识各类眩晕,1,国内外发展现状,眩晕是临床上突出的疑难病症对眩晕类疾病认识不足和模糊眩晕患者就诊方向不明分散到多个学科,2,眩晕的定义,眩晕（vertigo）是一种运动错觉，感到自己的身体旋转或翻倒，外界环境则循相反的方向运动，不能保持身体平衡。轻度的眩晕可能仅有幌动及前景模糊的感觉表现出的体征：平衡功能障碍 眼球震颤 自主神经系统症状,3,眩晕的发病率,统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的5%占老年门诊8191%生活在家中的老人5060%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症,4,眩晕的病因,前庭疾患神经系统精神因素运动病颅脑外伤本体感觉障碍衰老性因素其他等各种原因,5,眩晕的危害,由眩晕引起的骨折、颅脑外伤等继发损伤及严 重眩晕所致的生活不能自理给个人及社会造成 的危害不容低估。据美国报告，每年500800万病人因眩晕就诊，有 1250万 65岁以上人患有头晕或平衡障碍，75岁以上群体中就诊的首位原因是眩晕；由眩晕和平衡障碍导致的跌倒外伤每年造成的经济损失高达202亿美元,6,前庭系统,本体感觉,视 觉,平衡三联,7,前庭系统的构成,8,外周性眩晕的发生机理,眩晕的感觉来自大脑皮层，是大脑有关中枢接受前庭系统传入的信号后产生的运动错觉。前庭系统不论受生理性或病理性刺激，如双侧传入信号不相称，就可能感到眩晕。由于外周前庭系统受刺激引起的眩晕称外周性眩晕（peripheral vertigo）。外周性眩晕发作时可伴发眼震及自主神经系统的症状和体征。,9,外周性眩晕的特点及鉴别,真性眩晕 发作多较快，达到高潮后逐渐缓解平衡紊乱多伴自主神经症状 畏强声和强光的刺激，头部活动引起症状加重 持续时间多不长反复发作，两次发作之间应有明确的缓解期 眼震特点 可伴发耳鸣和/或感音性听力损失 无意识丧失，不伴中枢神经系统的症状和体征,10,一、常见眩晕疾病,11,12,国外统计发病率,BPPV 34.3% 老年性共济失调 20%梅尼埃病 5.9%体位性低血压5.9%广场恐怖症 5.7%前庭神经炎 4.3%偏头痛性眩晕 3%,多发性硬化 1%帕金森病 1%耳石病 0.8%非前庭源性平衡障碍0.7%听神经瘤 0.4%耳毒性药物所致眩晕0.1%,13,内耳结构与功能,14,耳聋,耳闷脹,耳鸣,内耳疾病的三/四大症状,眩晕,15,Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)良性阵发性位置性眩晕,16,定义,BPPV 是头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。病史呈自限性、复发性或慢性。,17,病因及分类,5070%属于原发性 特发性，无明显病因3050%属于继发性 常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,18,诊断标准,与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作,症状,19,体征,The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：短潜伏期（一般15秒）有限持续时间（一般30秒）患耳向下时诱发向地的旋转性眼震（快相 向上为 Posterior Canal BPPV , 快相向下 为Anterior Canal BPPV）恢复坐立位时出现反向眼震反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲 劳性）,20,鉴别或排除,椎基底动脉供血不足颈椎病后颅窝肿瘤其他内耳/中枢神经系统紊乱之后引起的疾病,21,治疗,原发性 耳石（管石）颗粒复位继发性 原发病的治疗 耳石（管石）颗粒复位,22,BPPV前庭康复训练治疗,Eply管结石复位法Semont摆动法Brandt-Daroff习服练习,23,Epley管结石复位法,24,Epley管结石复位法,用于治疗后半规管BPPV。原理：这种方法通过头位的改变，使半规管中漂浮的耳石经过总脚进入椭圆囊，不再影响半规管的动力作用，达到治疗的目的。治疗方法：患者仰卧后仰头，患耳转向下45；将头转向健侧45；头和身体一起继续向健侧转动直至脸朝下与矢状面成45；保持头及身体为健侧位置，坐起；头向前，低头20。每个位置都维持到眼震消失，如无眼震则保持30秒1分钟。,25,26,Semont摆动法,Semont于1985年基于壶腹嵴结石说提出，应用于后半规管BPPV患者。但这种方法对二种结石症的患者都有效，甚至有人认为半规管结石说更能解释其作用机制。该方法是患者取坐位，头朝向健侧旋转45。随后患者向患侧迅速倒下，1分钟后迅速向对侧卧倒，此时头仍向健侧偏转45。1分钟后患者回到坐位。,27,Menieres disease梅尼埃病,28,定 义,梅尼埃病是一种特发性内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。梅尼埃病的基本病理改变为膜迷路积水。,29,梅尼埃病,反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。,30,至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，早期多为低频听力下降，听力可有波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。具备下列3项之一即可判定为听力损失： 0.25、0.5、1kHz听阈均值较1、2、3kHz听阈均值高15dB或15dB以上； 0.25、0.5、1、2、3kHz患耳听阈均值较健耳高20dB或20dB以上； 0.25、0.5、1、2、3kHz平均阈值大于25dB HL。,31,纯音听力曲线特征,32,耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化。可有耳胀满感。 排除其他疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变引起的眩晕。,33,可能梅尼埃病,指有一次眩晕发作史，有一次纯音测听为感音神经性听力损失，患耳耳鸣和耳胀满感，排除其它病因。 需进一步追踪观察病情的发展，以便做出明确诊断。,34,可疑梅尼埃病,1前庭型梅尼埃病眩晕发作同上（典型梅尼埃病），听力保持正常，不伴其它耳部症状如耳鸣及耳胀满感。2耳蜗型梅尼埃病有波动性或固定的的低频感音神经性听力损失，判定标准同上（典型梅尼埃病）。随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。无明显眩晕发作。,35,可疑梅尼埃病 ： 需进一步追踪观察病情的 发展，以便做出明确诊断,36,前庭神经炎vestibular neuronitis,37,38,概述,一种常见的前庭系统疾病 发病率仅次于BPPV和梅尼埃病成人常见，儿童少见病因倾向于病毒感染，季节性？发病特点有自愈倾向,发病机理,病毒感染导致的神经血管源性的选择性迷路损伤发病部位可能在水平半规管、前半规管和椭圆囊（前庭上神经）。椭圆囊受损可增加BPPV发生的可能性,39,病毒损伤模式,原发于呼吸道的致病菌可引起前庭神经炎前庭神经炎与休眠的1型单纯疱疹病毒激活有关,1,2,40,临床特点,眩晕发作特征无听觉症状伴有自主神经症状 头位改变时症状加重者常合并BPPV发病前数天或数周常有上呼吸道感染或腹泻病史 平衡障碍，易于向患侧偏斜 自发性眼震阳性，呈水平旋转型，快相向健侧,41,辅助检查,耳神经功能检查血清学检查 影像学检查 （增强MRI ）,前庭功能检查,42,前庭功能评估,眼震电图 （ENG/VNG）姿势描记（PSG） 主观视觉垂直线（SVV） 前庭肌源性诱发电位（VEMP） 动态视敏度（DVT）闭目直立试验（Rombers test）头脉冲试验 （HIT）采用该试验发现前庭神经炎可以联合损伤前庭上神经和前庭下神经，也可以单独损伤前庭上神经,43,诊断,病史特点检查证实一侧外周前庭功能受损没有其它神经科的症状和体征,44,临床分型,单侧前庭神经炎 急性型 慢性型（复发性眩晕）？ 双侧前庭神经炎（发病率为5.3%）,频发的前庭神经炎比耳毒性药物更于造成双侧外周部分前庭终末器官轻度到中度的麻痹,45,鉴别诊断,临床上首先要确定是外周病变还是中枢病变 前庭外周与中枢性病变鉴别的主要依据是根据眼震的特点、甩头试验的结果和有无神经科检查阳性体征 内耳相关的疾病,46,治疗,急性期的对症治疗抗病毒联合皮质激素治疗尽早的前庭康复治疗。,47,前庭康复锻炼,眼动训练 早期眼震存在，患者应尝试抑制各方向的凝视眼震。眼震消失后，开始头眼协调练习 平衡训练 尝试平衡练习和步行练习。症状好转后应加运动中头动练习，开始慢，逐渐加快。同时逐渐增加Tandem练习 前庭康复锻炼每天至少2次，每次数分钟,48,存在的问题,关于诊断 复发性眩晕的前庭神经炎？ 双侧前庭神经炎？ 关于治疗 重视前庭康复锻炼在治疗中的地位 重视急性期激素的早期应用,49,前庭药物毒性,许多药物的不良反应可以是眩晕仅仅对氨基甙类和利尿剂的前庭毒性机制进行过深入研究对中枢有影响的药物如抗惊厥药物、吗啡衍生物、抗怕金森病药和麻醉药物等对前庭都有抑制效应,50,听神经瘤acoustic neuroma,听力学筛选影像学检查确诊,51,耳源性眩晕的其他疾病,外耳道异物或耵聍栓塞中耳炎、鼓室气压损伤、中耳及乳突肿瘤、鼓室成型术后耳硬化症 复发性前庭病自身免疫性内耳病迟发性膜迷路积水迷路供血故障、迷路外伤、迷路出血、颞骨骨折等,52,二、特殊眩晕疾病,53,迟发性内淋巴积水 ( Delayed Endolymphatic Hydrops, DEH ),定义：是一种早期存在着一侧耳的重度感音神经性聋或全聋，经过一段时间后（168年），晚期表现为类于梅尼埃病的临床症状分类：同侧、对侧、双侧鉴别：与梅尼埃病 DEH：在眩晕发病前期就存在着一种耳病理，表现为一侧耳的重度感音神经性聋或全聋，其病 因可为感染、外伤或其他不明原因 MD： 梅尼埃病很少出现特别严重的耳聋治疗：同侧DEH目前最好的治疗措施是经乳突迷路切除术对侧DEH多采取类似于梅尼埃病的保守治疗,54,后颅窝凹陷症（小脑延髓疝）,概念： 小脑扁桃体疝又称Arnold-Chiari畸形，是由于后颅凹中线结构在胚胎期的发育障碍而形成的中枢神经系统发育异常，常伴发颅底凹陷畸形。主要病理变化： 为小脑扁桃体呈舌状向下延长，与延髓下段一并越出枕骨大孔而进入椎管内，与其延续的桥脑和小脑蚓部亦随之向下移位，亦可能造成导水管和第四脑室变形，枕大孔与椎管始部的蛛网膜下腔狭窄等一系列变化。有的低至枢椎或更低水平。重型者，可见部分蚓部也疝入椎管椎管内。小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入到椎管内，这是其基本病理改变；延髓变长并疝入椎管内，第四脑室下半部也疝入椎管内，也是该畸形的特征。,55,临床特征： 延髓、上颈髓受压症状：表现偏侧或四肢运动与感觉不同 程度的障碍，腱反射亢进，病理反射阳性，膀胱及肛门括 约肌功能障碍、呼吸困难； 颅神经、颈神经根症状：表现为面部麻木、复视、耳鸣、 听力障碍、发音及吞咽困难、枕下部疼痛等； 小脑症状：眼球震颤、步态不稳等； 颅内压增高症。,56,诊断： 主要靠头颅MRI/CT的影象学表现和椎动脉造影。治疗： 引起颅高压或其他中枢结 构压迫症状时可采取手术 治疗。可解除对脑组织的 压迫，重建脑脊液循环通路。常用方法为枕骨部分 切除以扩大枕大孔，以及 颈1-3椎板切除减压术。,57,放疗后眩晕,头颈肿瘤放疗可导致内耳的辐射损伤，出现 听力减退和平衡障碍电离辐射对内耳的迟发性损害，机理为：,腮腺癌手术后放疗鼻咽癌放疗后乳腺癌手术后,氧自由基反应血管变性微循环紊乱贫血,58,颈部按摩或复位后（1天内）引发的急性眩晕发作基底动脉型偏头痛伴眩晕 焦虑症 /抑郁症,59,反射性晕厥,吞咽性晕厥 例1 女患，58岁，以“吞咽时出现晕厥”反复 发作多次就诊。 例2 男患，30岁，以“排尿时出现晕厥”反复发作多次就诊。 排尿性晕厥,60,晕 厥,定义： 是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。分类及常见疾病1血管神经性晕厥常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经(植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。2心源性晕厥常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。3脑源性晕厥常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。,61,常见晕厥,血管迷走性晕厥体位性晕厥低血糖性晕厥心源性晕厥 精神性晕厥 颈动脉窦过敏性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥,62,眩晕病人的处理,尽快判定病人是否需要急诊处理与治疗鉴别引起症状的损害部位是在中枢还是在外周，是器质性病变还是功能性紊乱识别引发症状的特殊病理在完善检查的过程中控制症状的发作,63,病史询问,鉴别眩晕的感受（眩晕、头晕、晕厥 、旋转感、漂浮感、嗜睡、视觉障碍、不平衡感、意识模糊、思维迟缓等）外周性眩晕的特点（向病变的相反侧旋转、伴随恶心/呕吐/出汗、耳聋等）位置性眩晕可发生在外周、中枢和原发耳石器官外周性损害眩晕症状较重，中青年代偿快，如在半规管，则呈旋转感；如在耳石器官，则呈上下不稳或不平衡感隐匿的发作加上模糊的主诉常为中枢性与压力有关的眩晕包括中枢性的Arnold-Chiari 畸形和外周性的外淋巴漏等,64,辅助检查的合理应用,详细的病史和完整的临床检查是诊断的关键一些恰当的检查是确诊的重要手段,65,椎基底动脉供血不足,颈部血管彩超椎动脉壁硬化、附壁血栓、动脉内径磁共振血管成像（MRA）椎动脉狭窄，显示整体形态经颅多普勒（TCD）血液的动力学变化 脑干诱发电位（ABR） 神经传导上的变化（高频刺激率 ）,66,Uk 500000后,小脑梗塞，椎动脉颅内段血栓形成,67,颈部按摩或复位后（1天内） 引发的急性眩晕发作,行血管检查可见椎动脉异常（堵塞、狭窄或血流缓慢）ENG检查可见中枢异常迹象,68,CT/MRI,内淋巴积水蜗神经缺损前庭导水管扩大迷路裂（上半规管裂）多发性硬化脑白质脱髓鞘桥小脑脚或颅内肿瘤脑干或小脑部位血管栓塞,69,外周性眩晕处理原则,病因明确，则根据病因选择合适的治疗急性期止晕及止吐，纠正水与电解质失平衡缓解期的治疗以争取恢复位听功能和防止眩晕复发为主病毒和耳毒性药物引起前庭系统不可逆的损伤，则在急性期过后及早施行康复治疗,70,眩晕的外科治疗,内耳给药方法（新的有效途径）：微导管灌注眩晕手术： 1、经乳突迷路切除术