儿童急诊的系统化建设

儿童急诊的系统化建设复旦大学附属儿科医院急诊与重症医学科陆国平我国急救医学的春天SARS和EV71后有了巨大的投入与发展由“呼吸急救专业”发展为全科的“重症医学”空间、硬件得到发展专业人员增加重症疾病范畴扩展技术开展提高我国急救医学的普遍问题系统化不足，归口管理不一空间配置不科学硬件建设不理性存在二极化医疗行为远未摆脱“经验主义和教条主义”分级医疗缺乏失去“黄金”救援机会经费保障不力我国急救医学的普遍问题医院领导对重症医学的“安全基石、保障发展”理解不足对“风险、劳资”、晋升”的“普惠制”现阶段是“临床医学”而远未达到“实验医学”系统化建设1急救系统建设建立与地区特征相一致的无缝的“院际转运急诊PICU”急救体系院际转运急诊PICU有助于系统化病例流水管理，重点是业务管理系统化建设2转运系统PREHOSPITALINTERHOSPITALINTRAHOSPITAL分层医疗，网络化管理资源合理配置合作“院际转运”模式国际和我国体系下的“危重症转运”系统化建设2转运系统建立专业的转运队伍“移动的ICU”强化转运单位的任务做到“就地抢救”“合法转运”“安全转运”做好院内转运系统院前急救INTERHOSPITALTRANSPORTATIONSYSTEMPICULESSTHAN500KILOMETERS系统化建设3急诊建设欧美急诊建设标准独立系统管理，但与ICU密切联系包括院际转运急诊院内转运人员配置充沛流程明确，执行有效TRIAGE系统化建设3急诊建设我国急诊架构问题该谁管理该与PICU合并管理重症留观还是EICU值得争论流程管理仅在纸上规范医学经验为主系统化建设3急诊建设空间和构成预检分诊区、急诊抢救区、急诊诊疗区、急诊留观区、急诊输液区；急诊监护室/急诊留观病房三区分开辅助科室财务、药房、检验；放射辅助空间医生办公室、休息室、卫生间卫生部2009急诊建设和管理指南系统化建设3急诊建设标识导向标识地面标识、窗口标识警示标识识别标识颜色等级标识颜色卫生部2009急诊建设和管理指南系统化建设3急诊预检分诊TRIAGEGIRESCUEROOMWAITINGROOMOUTPATIENTINPATIENT/FOLLOWUPPICU/SICU/NICU/CCUGIIGIIIGIVGVINPATIENT/FOLLOWUPSOAPS主观O客观A评估P计划与分诊系统化建设3急诊预检分诊系统化建设3急诊预检分诊设备清单电子体温计经皮氧监测/心率监测体重计电子血压计系统化建设3急诊预检分诊预检人员配置及工作24小时总工作量550人（白班200人，中班200人）白班2人，中班3人，夜班12人一般12分钟预检章系统化建设3急诊预检分诊病人流水更加流畅误预检而发生不良事件明显下降危重病例得到及时救治III级病例在60分钟内诊治得到保障问题小儿很难进行血压（改用CRT）和呼吸频率测量（改用SPO2）系统化建设3急诊抢救室急诊设备清单彩色多普勒B超输液车便携式血气分析仪紫外线消毒车便携式血气分析仪ISTAT不锈钢污物车二氧化碳血氧测定仪N8不锈钢换药车7004501000床边监护仪（GEDASH2500不锈钢医用洗手池德尔格急救呼吸机器械柜多导自动心电图仪FX720不锈钢屏风急救医用推车不锈钢操作台婴儿呼吸机（SERVOI）不锈钢三摇手病床锂电充电手柄除颤监护仪（LIFEPAK9P进口不锈钢抢救车除颤监护仪便携（M3860进口不锈钢医用废物收集箱担架车打针台1980600多导自动心电图仪7202空气消毒器光导纤维喉镜推车（ART12037KL9广角检眼镜11820无线呼叫系统喉镜一柄4叶无线呼叫发射器呼吸机便携式不锈钢输液椅急救医用推车压缩雾化吸入机经皮黄疸测定仪压缩雾化吸入机液晶观片灯（单联）不锈钢儿童床液晶观片灯（单联）不锈钢医用废物收集箱移动式X射线系统转运床进口（1009）婴儿保暖台3300美敦力除颤监护系统治疗车中央监护系统INNOCARE受赠治疗柜病史车40格（不锈钢）注射泵（TE331）纽帮呼吸机转运床SM104抢救车不锈钢紫外循环风空气消毒器院感专项新生儿抢救台（YZC2电动洗胃机（DXWA压缩雾化吸入机（0851205观片灯床边监护仪INNOCARE受赠呼吸复苏囊输液泵（GRASBY3000输血用）手提吸痰器（YBSXT1体外临时心脏起搏器（AED）手动推床1007压缩雾化吸入机台式血压计微量注射泵（WZ50病人监护仪PM7000美敦力体外临时起搏器手持SPO2测定仪床边监护仪INNOCARE受赠手持SPO2测定仪N65打针台1500600博朗耳温计4520电子婴儿秤耳窝温度计（遗失2）系统化建设3单病例抢救流程复旦大学附属儿科医院急诊流程2013版病人预检（I/II级）抢救室护士即刻应对大中抢救推抢救车、抢救板快速评估心电SPO2监护/血压急救体位，颈托（外伤）吸氧（必要时）开通静脉12路（2次或90SEC不能建立，IO）心肺复苏、液体复苏呼叫急救主治或7号位呼叫新生儿急救医生呼叫外科或骨科医生急救主治医生外科、骨科医生大抢救七号位总住院辅助护士ICU院内转运系统（医生/护士/转运车）急会诊五部门辅助检查X线、心电图血气、血常规CRP（I/II级）病人急救流程住院/观察留观、病房病情控制病情控制NICU院内转运系统（医生/护士/转运车）先抢救，后付费急会诊五部门麻醉科PICU/NICU总住院普外科骨科胸外科系统化建设3单病例抢救流程重要步骤分数启动时间/完成时间（S）预检等级为1级，预检护士将患儿送入抢救室（1）接诊护士1评估患儿检查反应（1）检查呼吸（1）检查循环（1）接诊护士2推抢救车（1）置抢救板（1）启动应急系统（1）接心电监护（1）测量血压（1）氧疗（鼻导管）（1）LEADER进行查体气道（1）呼吸（频率、节律、呼吸音、吸凹、SPO2）（1）循环（心律、心率、心音、动脉搏动、CRT、血压）（1）意识（1）体温（1）LEADER呼叫PICU总住院（1）LEADER能识别失代偿性低血容量性休克并处理识别低血压性休克（1）指令护士开通IO（1）穿刺部位正确（1）30S内完成（1）确定位置（1）使用三通连接（1）扩容20ML/KGNS520MIN入（1）如有必要反复多次扩容（1）明确治疗终点（意识、心率、血压、CRT、尿量）（1）系统化建设3群发病例抢救复旦大学附属儿科医院急诊流程2013版突发群发事件处置应急流程接到预警电话一线人员（急诊主治/医疗总值班值班呼叫）医生每床1名急诊7号位6120；当值3位总住院（6118、6153、6103）16、2、3、4、10、12W按序各出1医生至所需人数护士（护理总值班或护理部）每床2名二线人员（医务科/行政值班呼叫）医院应急医疗分队夜间即刻交叉通知优先通知保安（6216）7名后勤（座机2004）每床1名院办（6500）1名社发部（6303）1名宣传科1名院感科（1945）1名食物中毒、感染性疾病等辅助部门待命放射科（1805）1名心电图（1820）1名B超1名血库（1705）1名财务科（1970）1名医务科/行政总值班白天6666/夜间6139）医务科（白天）/行政总值班（夜间）行政协调、设备调用，现场协调与护理总值班负责协调联系，人员安排（见左下角红框）确保绿色通道通畅协调卫生局，外院转院事宜上报医院主管领导根据医嘱通知检验、X线、B超、药剂等部门到现场协调床位，住院，加床和急诊手术室准备财务相关事务（开通费用、结算）安排家属安抚医务部人员社会发展部负责媒体管理，院领导同意发布消息医护后勤工作汇总信息，总结汇报急救主治/医疗总值呼叫一线内科医生（见左下角）急诊护士长/护理总值班呼叫一线护士（见左下角）决定是否需要外科总住院（6110）麻醉（6124）骨科（6123）胸外（6114）五官科（6152）医疗总负责陆国平（6810）或陆铸今6267或医疗总值班（6140）外科总负责李昊（6626）或董岿然（6696）白天即刻通知然后通知急救主治（医疗总值）/外科二值完成快速处理后向总负责汇报病情统一解答家属病情急诊护士长汇总信息，评估小结急救主治（医疗总值班）/外科二值/抢救室护士1三人接车并检伤分诊，贴检伤标签，分流病人进入区域急诊护士长（护理总值班）病儿登记，患儿去向抢救室护士2名（2/1）抢救设备、耗材等配合急救主治（医疗总值）/外科二值逐一快速检视病人，快速提出处理意见及医嘱，床位小组执行按红色、黄色、绿色次序检视外伤病人颈部保护、抢救板移动，不明感染均应穿戴隔离措施CT/MRI等由床位医生、护士直接运送、负责记录简要信息呼叫辅助护士急诊护士（6134）医疗总值班6140护理总值班6392急救主治（6133）急诊护士长（6560）清空抢救室,确定抢救分区安排床位最大10张床开启救护车专用道，清理通道准备材料，手圈编码，颈托急诊护士长（护理总值班）进口医护人员工作分派贴工作分派标签治疗组（每床医1，护2）医疗、行政、护理总负责指挥协调抢救系统化建设3群发病例抢救系统化建设3创伤病例流程复旦大学附属儿科医院急诊流程2013版AA清理分泌物；是否有异物；评价气道通畅性；早期插管（神经系统损伤、颌面外伤、明显气道烧伤或吸入性损伤）。B评估呼吸是否充分（费力、有效、呼吸音、氧合）；吸氧气促或SPO26M，75）专科护士（3Y,75）专科训练，专业技能、专业管理每日抢救各类35人白班1/1，中班1/15，夜班05/10大抢救总住院主治医生系统化建