县级中医医院医疗制度汇编要点

县级中医医院医疗制度汇编医务科2012年5月1日目录第一篇中医医院医疗管理制度1第一章医疗技术档案管理制度2第二章医疗告知制度3第三章医疗技术分级管理制度6第四章医疗质量安全（不良）事件报告制度9第五章新技术、新项目准入管理制度12第六章麻醉医师资格分级授权管理制度15第七章手术医师资质授权制度及审批程序18第八章重症监护人员资质授权管理制度及审批程序20第九章保护患者隐私权的制度和措施22第十章传染病的登记报告制度23第十一章门诊诊断证明书管理规定25第十二章死亡病例报告管理制度26第十三章关于门诊处方、门诊病历管理规定27第十四章病历复印管理规定28第十五章关于医师外出会诊和邀请上级医院医师会诊的管理规定29第十六章手术审批制度32第十七章重大手术审批制度34第十八章急危重症病人管理制度35第十九章围手术期病人管理制度36第二十章谈话、签字制度37第二十一章转院、转科制度38第二十二章医疗安全制度39第二十三章医疗差错、事故登记报告、处理制度42第二十四章医嘱制度43第二十五章随访制度44第二十六章病案管理制度45第二十七章手术安全核查制度46第二十八章药库保管制度48第二十九章麻醉药品监督检查制度49第三十章病区抢救药品管理制度50第三十一章精神药品管理制度51第三十二章毒性药品管理制度52第二篇中医医院医疗核心制度53第一章首诊医师负责制度54第二章三级医师查房制度55第三章会诊制度57第四章危重病人抢救制度59第五章分级护理制度60第六章查对制度61第七章临床用血审核制度63第八章病历书写制度65第九章术前讨论制度68第十章医师值班交接班制度69第十一章疑难病例讨论制度70第十二章死亡病例讨论制度71第十三章中医病例讨论制度72第三篇临床、医技科室人员岗位职责73第一章临床科主任岗位职责74第二章临床主任医师岗位职责75第三章临床主治医师岗位职责76第四章门诊办公室主任岗位职责77第五章麻醉科主任岗位职责78第六章麻醉科主任医师岗位职责79第七章麻醉科主治医师岗位职责80第八章麻醉科医师岗位职责81第九章检验科主任岗位职责82第十章主任检验师岗位职责83第十一章主管检验师岗位职责84第十二章检验师岗位职责85第十三章检验士岗位职责86第十四章血库技师检验技师岗位职责87第十五章血库技士岗位职责88第十六章功能科主任职责89第十七章彩超室主任医师岗位职责90第十八章彩超室主治医师岗位职责91第十九章彩超室医师岗位职责92第二十章脑电图室各级医师岗位职责93第二十一章心电图室各级医师岗位职责94第二十二章放射科主任岗位职责95第二十三章放射科主任医师岗位职责96第二十四章放射科主治医师岗位职责97第二十五章放射科主管技师岗位职责98第二十六章放射科技师岗位职责99第二十七章CT室主任岗位职责100第二十八章CT室主任、副主任医师岗位职责101第二十九章CT室主治医师岗位职责102第三十章CT室医师岗位职责103第三十一章CT室技师、技术员岗位职责104第三十二章CT室登记员岗位职责105第三十三章病理科主任岗位职责106第三十四章病理科主任医师岗位职责107第三十五章病理科主管（主治）医师岗位职责108第三十六章病理科医师（士）岗位职责109第三十七章药剂科（中、西药房、制剂室）主任岗位职责110第三十八章主任中、西药师岗位职责111第三十九章主管中、西药师岗位职责112第四十章药剂师中药师岗位职责113第四十一章药剂士中药剂士岗位职责114第四篇委员会职责115第一章医疗质量管理委员会职责116第二章医疗安全管理委员会工作制度117第三章医疗安全管理委员会职责118第四章医学伦理委员会工作制度119第五章医学伦理委员会职责120第六章医学伦理委员会工作程序122第七章病案管理委员会职责124第五篇中医医院工作制度125第一章医务科工作制度126第二章总住院医师工作制度127第三章中药房工作制度128第四章中药库工作制度129第五章调剂室工作制度131第六章药品入库验收制度132第七章西药库工作制度133第八章门诊药房工作制度135第九章病房药房工作制度136第十章化验室工作制度137第十一章放射科工作制度138第十二章CT室工作制度139第十三章心脑电图工作制度140第十四章手术室工作制度141第十五章病理科工作制度143第十六章急诊科工作制度144第十七章口腔科工作制度145第十八章血库工作制度146第十九章病案室工作制度147第一篇中医医院医疗管理制度第一章医疗技术档案管理制度一、档案管理范围凡是以下材料应收集归档1、医疗新技术的法令标准及各项规章制度。2、医疗新技术的计划、总结。3、医疗新技术常规、操作规程、质量标准等文件。4、医疗新技术质量调查和监督检查中形成的文件。5、医疗事故或医疗纠纷的来信来访调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见。6、新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料。材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。三、档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。四、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。保存安全，防虫、防潮、防遗失。五、归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科主任批准。六、档案资料多时，为便于查阅可建立索引。七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意。八、上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开。或用加密措施保护档案安全。九、过期作废的档案必须收回，防止误用。第二章医疗告知制度一、履行告知义务的必要性1、医疗事故处理条例第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。”2、中华人民共和国执业医师法第26条规定“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”3、医疗机构管理条例第33条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，治疗医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”履行告知义务是医方的法定义务。二、履行告知义务的目的1、增加医疗过程的透明度。医务人员在履行告知义务时，使医疗信息自由流动，保障患者及家属知道或了解自己所患疾病的严重程度及预后情况，建立心理准备期，冷静的接受现实，充分利用医务人员在履行告知义务过程中的信息，增加对疾病所带来风险的认识。2、规范医疗行为。医务人员履行告知义务，有利于减少医疗工作的盲目性、随意性，建立有条不紊的医疗秩序，积极实现医疗目标。3、便于医疗机构及医务人员接受患者监督透明和规范是监督的基础，监督是一种威慑力，在监督与约束状态下，医疗活动将向好的方向健康发展。三、告知的主体和客体1、告知主体是指具有相应的执业资格，在我院从事医疗、保健、预防等活动的医务人员。2、告知客体1）告知的客体首先应该是患者本人，但要强调的是患者本人应有完全民事行为能力且应意识清楚；2）当因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者的近亲属，由患者本人亲自签署授权委托书指定其近亲属中的一人或多人代其行使知情同意权；3）当患者本人为未成年人或精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，因其本人不能对被告知信息完全理解，不能自主做出恰当的选择时，应由患者的监护人、法定代理人代其行使知情同意权；4）患者本人意识不清，无法正确行使知情同意权时，应当取得家属或者关系人的同意并签字；5）患者本人意识不清，无法正确行使知情同意权且无近亲属或者无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，治疗医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。四、告知的主要内容1、疾病的临床诊断。包括初步诊断和确定诊断、现有病情包括疾病的特点、病情的程度及治疗措施、治疗的具体办法。2、将要实施的医疗行为及内容，以及实施该医疗行为的目的和方法。3、医疗行为的预想效果及改善程度。4、可能对患者造成的伤害，如用药可能对某些脏器功能的损害，以及可能出现的并发症、后遗症、意外情况和客观存在的各种医疗风险。5、患者拒绝实施某些诊疗手段的后果，如对疾病诊断、治疗的最佳时间以及对拒绝治疗措施可能造成的后果详细加以说明等。6、针对所实施的某种手术、操作及相关诊疗行为成功的几率。7、在发生不确定危险因素时，医师可能采取的对策，如手术、相关治疗技术的应用、药物治疗等。8、存在多种疗法时，应告知各种疗法的优劣利弊，那种疗法最适合患者及选择该疗法的理由。临床医师应结合患者的实际情况提出合理性建议。9、告知所使用的药物、治疗仪器的疗效、副作用和因个体差异而导致的意外损害及后果。10、可能发生的费用，以及是否属于基本医疗保险，公费医疗报销范围。提示患者在诊疗过程中对实际产生的、可能是巨额的费用做好心理准备，是否有经济能力承担治疗中必须的又有可能是自费的项目。11、在诊疗过程中，当治疗条件不具备或者治疗效果不理想时，医师有劝导患者转诊、转院的告知义务等。五、告知的方式履行告知义务的方式一般包括口头和书面两种。对那些病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知。但主要应采用书面告知的方式，制定和完善诸如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。六、注意事项1、讲究语言艺术，注意说话的语态和口气，对患者要和蔼、亲切，表达出医师的同情心。避免用“没事”、“不可能”“一定会”等不负责任或不确定的话。2、医学的专业性很强，医师在履行告知义务时，应根据患者的受教育程度，将专业术语转化为通俗易懂的语言，使患者易于理解。避免因患者的不理解而可能产生的医疗纠纷和不良情绪。3、选择适当的时机，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响，如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知，再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告诉患者本人。4、告知时要注意保护患者的隐私权，对于在医疗活动中获知的患者隐私，（除第3条外）未经患者本人同意，不得向他人泄露，包括配偶、父母、子女。5、医疗机构及医务人员应当全面、真实、准确、客观地履行告知义务，不能有所保留或选择，不宜带有倾向性，应当由患者或其家属在医务人员的帮助下自主做出选择，切忌误导或不适合地影响患者。医师履行了法定的告知义务后，应将告知内容按照有关规定，记录在病案中，由病案室妥善保管，备用。6、尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰。第三章医疗技术分级管理制度一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。三、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。四、医院按卫生行政部门公布的第三类、第二类医疗技术目录及其管理规定，对相应的医疗技术进行管理1、第三类医疗技术由卫生部负责审核准入；2、第二类医疗技术由河北省中医药管理局负责审核准入；3、医院根据功能、任务、技术能力对第一类医疗技术临床应用实施严格的审核准入。五、临床科室及医务人员不得应用卫生部和其他行政部门废除或者禁止使用的医疗技术；未经医院和卫生行政部门批准，不得开展第三类和第二类医疗技术；未经医院批准，不得新增开展第一类医疗技术。六、医务科作为职能部门，负责医院内医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。医疗安全委员会作为咨询机构，对院内医疗技术作技术审核，提供咨询意见。医务科可根据医疗技术临床应用情况，中止或暂停其在医院内的应用。七、医疗技术的应用科室应建立保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并接受医务科指导和监督。八、第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前，必须报医务科，并按照规定程序向卫生行政部门指定的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。九、各科室和医务人员申请开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当确认符合下列条件1、该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；2、有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3、有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；4、有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；5、该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；6、完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；7、近3年相关业务无不良记录；8、有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；9、省级以上卫生行政部门规定的其他条件。十、各科室和医务人员应当按照卫生行政部门的要求准备相应的审核材料，保证材料客观、真实、有效，上报医务科审核。十一、有下列情形之一的，各科室和医务人员不得申请开展医疗技术临床应用1、申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；2、申请的医疗技术未列入相应目录的；3、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；4、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。十二、技术审核通过后，医院应到卫生行政部门进行审定、办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后方可在临床应用相应的医疗技术。对第二类医疗技术和第三类医疗技术，各科室和医务人员应当自准予开展之日起2年内，每年通过医务科向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。十三、医疗技术应用科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并通过医院向河北省中医药管理局报告1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。十四、医疗技术应用科室，出现下列情形之一的，应当通过医院报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。第四章医疗质量安全（不良）事件报告制度一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中突然发生的病情加重造成器官永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定执行。（二）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）医务人员和相关科室1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医务科1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论医务科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。（二）、级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，应按我院规定程序进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交护理部或医务科。（三）、级事件报告流程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至护理部或医务科。七、奖惩以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，报院办公室批准。（一）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（二）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（四）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。第五章新技术、新项目准入管理制度一、本办法适用于医院临床、医技科室。二、医疗技术准入项目分为1、新技术，指各临床、医技科室引进或自主开发的，在我院未曾开展的技术。2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、专业技术要求高的技术项目。三、医院鼓励研究开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。年终评审验收后，予以适当奖励。禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、医务科负责医疗技术准入的日常监督管理工作。五、新技术新项目立项程序（详见附1）（一）申请科室首先对拟开展的新技术进行审查、把关，必须符合国家相关法律法规和规章制度，应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性，符合社会伦理规范。（二）申报医院新技术新项目的临床科室、医技科室必须填写廊坊市中医医院新技术、新项目开展申报表（详见附2），送医务科备案审批。在申报表中应就以下内容进行详细阐述此拟开展的新技术、新项目目前在国内外及本市其他医院的临床应用基本情况临床应用的意义、适用症及禁忌症详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、适宜性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测技术路线，技术操作规范和操作规程拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备、设备和设施等各种支撑条件详细阐述可预见风险以及应对可预见风险的处理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。六、新技术新项目论证程序1、申请开展新技术新项目的科室对拟开展的技术项目组织主要参与人员及业务骨干进行讨论、论证，并将论证结果记录在申报表上。2、医务科受理新技术新项目申报表后，在规定时间内组织专家对拟开展的新技术新项目进行论证，并将论证结果记录在申报表上。3、通过专业论证后，医务科组织伦理委员会对拟开展新技术新项目进行伦理论证，并将论证结果记录在申报表上。4、若申报的新技术新项目属于第二、三类医疗技术，在通过院内论证后，应准备相应材料上报相应卫生行政部门，由卫生行政部门组织专家进行论证。六、新技术新项目审批流程（一）对于第一类医疗技术，本市其他医院已广泛应用并具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医务科及分管院长审批授权。（二）对于第二、三类医疗技术，由医务科组织专家审核后，做出书面意见，经医务科汇总，给予审核意见。通过院内审核的，将申报材料报省级卫生行政部门进行审核。（三）对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均予以书面答复，说明理由或注意事项。七、新技术新项目临床应用管理流程（一）医务科作为主管部门，对于全院的新技术新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。对全院开展的新技术新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（二）在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。（三）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇各种问题，均应及时向医务科汇报。每年11月各科室将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写廊坊市中医医院新技术新项目开展汇总表（详见附3）。汇总表中详述开展例数、经济效益、社会效益、目前所面临的问题等。医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实。（四）各科室严禁未经审核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。八、出现以下情形之一的，应立即中止新技术新项目的临床应用，并及时向医务科汇报（一）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；（二）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（三）发现该项技术存在确认的医疗质量和安全隐患的；（四）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。九、本制度从2010年9月1日起实行，由医务科负责解释及补充完善。第六章麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准IV级ASA分级标准第一级病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第三级有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级无论手术与否，均难以挽救病人的生命。2、特殊手术麻醉及操作技术大血管手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，控制性降压，心肺脑复苏等。3、新展开技术项目、科研手术。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级1级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉，丙类、丁类手术的麻醉。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级（以下分级均指ASA分级）2级病人的麻醉、乙类和丙类手术麻醉。3、低年资主治医师可独立展开2级手术病人的麻醉、乙类和丙类手术麻醉，支气管内麻醉，心肺脑复苏等。4、高年资主治医师可独立展开3级手术病人的麻醉、甲类和乙类手术麻醉、熟练掌握多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。5、低年资副主任医师可独立展开4级病人的麻醉、甲类手术的麻醉。6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外。7、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。三、麻醉与镇痛审批程序1、麻醉科带教组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。2、科主任审批每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。3、病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。四、麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。1、择期手术由科主任审批；2、夜班及节假日手术由麻醉组长审批。第七章手术医师资质授权制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会由分管手术科室的院长担任主任委员，医务科主任及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准。二、手术医师资质准入审批标准1、特大型手术由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、大型手术由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术510例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、中型手术由主治医师承担，有参加该类手术510例经历，手术操作熟练；4、小型手术由住院医师承担，有参加该类手术510例经历（作为一助完成510例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。三、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。（二）科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室，并交医务科留存。（五）取得相应资质的医师，方能按级别主持手术操作。四、手术医师资质准入管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由手术室负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，手术室有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。（二）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。第八章重症监护人员资质授权管理制度及审批程序一、成立组织成立重症监护医师资质授权管理专家组，主管业务院长担任组长，成员由医务科、护理部、检验科、院感科担任，主要职能是ICU医师资质准入评价与权限认定，及ICU医师的技术考核，定期与不定期对ICU工作情况提出评价意见。二、ICU医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等。所有ICU医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上。（2）高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师受聘主任医师岗位任务者。三、ICU医师资格准入审核程序（一）医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写ICU医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、所学专业、申请理由（包括个人能力、诊治病种）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。（二）科室评审小组意见科室结合申请者基本情况、临床技术水平、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步给予认定并由科室主任签字确认。（三）医院专家小组审定结合科室意见，由医务科召集组织专家组进行临床技术考核，主要考核内容包括沟通能力、临床基础知识和临床技能操作的熟练程度、危急症患者的诊断和治疗、各种辅助检查报告的准确评定，审定结果报管理委员会审批。（四）审定后的ICU医师资质表下发各临床科室，并交医务科留存。（五）经重症监护医师资质授权管理专家组批准后，方可从事相应工作。第九章保护患者隐私权的制度和措施一、患者私人资料必须保密，任何人不得因私获取、利用患者各类信息资料。二、保护患者的尊严，尊重患者文化、宗教背景等。1、不在公众场合或向无关人员谈论病人的病情；2、不在公众场合或向无关人员谈论病人的生理缺陷；3、不在公众场合或向无关人员谈论病人的身世；4、不在公众场合或向无关人员谈论病人的生活；5、不在公众场合或向无关人员谈论病人的与本次疾病有关的特殊生活经历。三、进行医疗、护理检查时，若需暴露患者身体部位，应事先征得患者或监护人的同意。四、具体措施1、妥善保存患者就诊病历资料，复印、复制患者病历资料的严格按照相关规定予以办理。2、严格遵守医疗保密制度，不向无关人员或单位提供患者就诊资料。3、对患者实施治疗、检查时，需暴露患者身体部位的，采取适当的屏蔽措施，如挂帘、放置屏风等。4、医护人员在给异性患者做特殊隐密部位的检查和治疗时，要有两名医护人员或一名患者家属在场。第十章传染病的登记报告制度根据2004年8月28日新修订的中华人民共和国传染病防治法的规定，结合我院实际情况，修订本登记报告制度。1、责任中华人民共和国传染病防治法明确规定医务人员是传染病的责任疫情报告人，传染病的报告实行首诊负责制，各科主任负责本科室传染病报告的督促检查工作。责任疫情报告人必须掌握法定传染病的病种及上报时限。2、传染病的分类甲类传染病2种鼠疫、霍乱、乙类传染病25种传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百口咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病。丙类传染病10种流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。3、报告时限及方法发现甲类传染病及乙类传染病中的传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人及病原携带者，首诊医务人员立即报告预防保健科，并同时填报传染病报告卡送保健科。保健科立即通知院领导，并到上报科室进行核实采取隔离防治措施，在2小时之内通过传染病疫情监测信息系统进行网络直报。夜间应报告医院总值班，总值班通知带班院领导，必须在规定时间内进行上报，并做好隔离防治工作。发现乙类传染病，首诊医务人员立即报告预防保健科，并同时填报传染病报告卡送保健科，保健科在6小时之内通过传染病疫情监测信息系统进行网络直报。发现丙类传染病应在24小时之内报告预防保健科，并同时填报传染病报告卡送保健科。发现疫情或在短期内有大批症状相同的病人时，应立即报预防保健科，保健科报院领导，并到报告科室进行调查，同时报告广阳区防疫站。4、登记各科室设立传染病登记本，杜绝出现与普通病混登现象。传染病报告卡要逐项全面填写、字迹清楚。对不能确诊的病人可先以疑似病例报告，确诊后再作更正报告。预防保健科设立全院传染病全员登记本，将全院的上报传染病进行全员登记，按规定保存传染病报告卡，做到各科所登传染病登记总数保健科传染病全员登记本传染病登记卡网络直报数相符。5、检查措施责任疫情报告人发现传染病按要求及时准确的进行报告，不得出现漏报、瞒报、缓报、谎报。不得出现混诊和漏登现象。保健科每月对全院的登记报告情况进行监督检查，对检查结果按传染病的登记报告考核标准进行处罚，情节严重的按中华人民共和国传染病防治法的规定给与处罚。工作突出的年底报院领导给预奖励。第十一章门诊诊断证明书管理规定1、首诊患者需要提供相应辅助检查报告，每个医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。2、诊断证明书必须由执业医师签字，再由门诊办公室审核盖章后有效。出具诊断证明书的医生对做出的诊断负法律责任。3、医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。4、涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。5、医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效。6、休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。7、诊断证明、休假证明可对病人做出判断或疑似诊断，只证明病人需要病休及病休时间或诊断建议，不应提及对病人的其他处理意见。8、医生开具的诊断证明书应与病历病情相符，病历应有记载。9、负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明书审核、把关、登记、保存。第十二章死亡病例报告管理制度为规范公民死亡证明书的管理和使用，提高统计工作的质量，根据全国死因记信息网络报告工作规范的填写要求，特制定本院死亡证明报告制度。一、凡在我院就诊期间发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院出具居民死亡医学证明书（四联单）。二、居民死亡医学证明书是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治执业医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。三、所有居民死亡医学证明书必须有诊治医生签名，加盖我院医务科专用章。四、诊治医师必须在死亡后7日内开具证明书，第一联存入死者病历，第二联由死者家属保存，第三联由公安部门办理户口注销手续后，由公安部门保存，第四联用于办理尸体火化手续后，由殡仪馆保存。五、医务科在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作。第十三章关于门诊处方、门诊病历管理规定为加强门诊医疗质量管理，保障医疗安全，进一步规范门诊处方及门诊病历书写的管理，根据三级中医医院等级评审相关要求，制定本规定。1、所有来院就诊门诊病人，接诊医师必须书写门诊病历，病历书写符合中医病历书写规范要求，并详细填写门诊登记。2、门诊病人取药，必须携带接诊医师开具的门诊处方，无处方门诊收费处将拒绝收费、门诊药房不予以发药。门诊处方字迹清楚，中药饮片书写必须四药一行，药物的用法及剂量正确、规范。3、门诊办公室每周对门诊病历及门诊处方进行检查并做好记录。对未书写门诊病历、处方的，发现一次扣罚50元，书写不符合要求的，发现一次扣罚30元，并全院通报批评。此规定自下发之日起执行。第十四章病历复印管理规定1、病历复印A4纸每页收费05元。纸张从办公室领取，并做好登记记录。2、病历复印必须缴费，如有特殊情况须由主管院长签字。3、每月月底财务科派人与主管病案室的医务科领导一起去病案室查抄复印机复印页数，根据页数收取相应费用，并出具收据。4、每月提取病历复印收费总额20，作为管理费、消耗等相关费用，每月一结。5、每季度将消费纸张与收取费用总数统计上报院领导。第十五章关于医师外出会诊和邀请上级医院医师会诊的管理规定第一条为规范医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例及卫生部医师外出会诊管理暂行规定等，制定本规定。第二条本规定所称医师外出会诊是指医师经院方批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经院方批准，不得擅自外出会诊。第三条各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务科及主管院长批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。第四条拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。第五条有下列情形之一的，不得提出会诊邀请（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六条我院医师在接到他院会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，报经医务科及主管院长批准，及时安排外出会诊。会诊影响到正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。第七条有下列情形之一的，不得派出医师外出会诊（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。第八条本院不能派出会诊医师时，及时告知邀请医疗机构。第九条医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。第十条医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。第十一条医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。第十二条会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。第十三条医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，我院予以协助处理。第十四条邀请外院医师会诊。医院根据诊疗需要邀请的，差旅费由院方承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准在规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。邀请医疗机构支付的会诊费用统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。医院由于会诊产生的收入，纳入医院财务统一核算。第十五条医院按照有关规定给付外出会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，医院按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。第十六条医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得