安全生产事故案例分析(课上)

生产安全事故案例分析第一章辨识与控制1危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T138162009生产过程危险和危害因素分类与代码的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类人的因素心理、生理性；行为性。第二大类物的因素物理性、化学性、生物性。第三大类环境因素室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良。第四大类管理因素组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善。（1）人的因素1心理、生理性危险、有害因素负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险危害因素2行为性危险、有害因素指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素（2）物的因素1物理性危险、有害因素设备、设施、工具、附件缺陷防护缺陷电伤害噪声振动危害电离辐射非电离辐射运动物伤害明火高温物质低温物质信号缺陷标志缺陷有害光照其他物理性危险有害因素2化学性危险、有害因素爆炸品压缩气体和液化气体易燃液体易燃固体、自燃物品和与遇湿易燃物品氧化剂和有机过氧化物有毒品放射性物品腐蚀品粉尘与气溶胶其他化学性危险有害因素3生物性危险、有害因素致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险、危害因素（3）环境因素1室内作业场所环境不良室内地面滑室内作业场所狭窄室内作业场所杂乱室内地面不平室内梯架缺陷地面、墙和天花板上的开口缺陷房屋基础下沉室内安全通道缺陷房屋安全出口缺陷作业场所空气不良室内温度、湿度、气压不适室内给、排水不良室内涌水其他2室外作业场所环境不良恶劣气候与环境作业场所和交通设施湿滑作业场地狭窄作业场所杂乱作业场地不平航道狭窄、有暗礁或险滩脚手架、阶梯和活动梯架缺陷门和围栏缺陷作业场地基础下沉作业场地安全通道缺陷作业场地安全出口缺陷作业场所光照不足作业场地空气不良作业场地温度、湿度、气压不适作业场地涌水其他3地下（含水下）作业环境不良隧道/矿井顶面缺陷隧道/矿井正面或侧壁缺陷隧道/矿井地面缺陷地下作业面空气不良地下水冲击地压水下作业供氧不当其他地下作业环境不良其他作业环境不良强迫体位综合性作业环境不良其他（4）管理因素1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其他2危险因素辨识参照GB644186企业职工伤亡事故分类标准，将危险因素分为20类。物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害3职业性危害因素分类参照卫生部职业危害因素分类目录，将危害因素分为10类。粉尘放射性物质化学物质物理因素生物因素导致职业性皮肤病的危害因素导致职业性眼病的危害因素导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素职业性肿瘤的职业危害因素其他4重大危险源辨识（1）参照危险化学品重大危险源辨识（GB182182009）32单元一个（套）生产装置、或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500M的几个（套）生产装置、设施或场所。4危险化学品重大危险源辨识41辨识依据411危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。412危险化学品临界量的确定方法如下A）在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定。表41危险化学品名称及其临界量序号类别危险化学品名称和说明临界量（T）1叠氨化钡052叠氨化铅053雷酸汞054三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纤维素108爆炸品硝酸铵（含可燃物02）5表42未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量类别危险性分别及说明临界量（T）11A项爆炸品1除11A项外的其他11项爆炸品10爆炸品除11项外的其他爆炸品50易燃气体危险性属于21项的气体10氧化性气体危险性术语22项非易燃无毒气体且次要危险行为5类的气体200剧毒气体危险性属于23项且急性毒性为类别1的毒性气体5气体有毒气体危险性属于23项的其他毒性气体50（2）关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见储罐区（储罐）库区（库）生产场所压力管道锅炉压力容器煤矿（井工开采）金属非金属地下矿山尾矿库41压力管道42重大危险源的辨识指标单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险源化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况；421单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。422单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足（1），则定为重大危险源12/1NQQQQ式中每种危险化学品实际存在量（T）；12NQ，与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（T）。Q，长输管道输送GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且公称直径100MM的管道；输送GB5044中极度、高度危害液体介质、GB50160及GBJ16中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类可燃液体介质，且公称直径100MM，设计压力4MPA的管道；输送其他可燃、有毒流体介质，且公称直径100MM，设计压力4MPA，设计温度400C的管道。42锅炉符合下列条件之一的锅炉蒸汽锅炉额定蒸汽压力大于25MPA，且额定蒸发量大于等于10T/H。热水锅炉额定出水温度大于等于120C，且额定功率大于等于14MW。43压力容器符合下列条件之一的压力容器介质毒性程度为极度、高度或中度危害的三类压力容器；易燃介质，最高工作压力01MPA，且PV100MPAM3的压力容器（群）。44煤矿（井工开采）符合下列条件之一的矿井高瓦斯矿井；煤与瓦斯突出矿井；有煤尘爆炸危险的矿井；水文地质条件复杂的矿井煤层自然发火期6个月的矿井；煤层冲击倾向为中等及以上的矿井。45金属非金属地下矿山符合下列条件之一的矿井瓦斯矿井水文地质条件复杂的矿井有自燃发火危险的矿井有冲击地压危险的矿井46尾矿库全库容100万M3或者坝高30M的尾矿库。5风险控制措施（1）措施教育管理技术安全（2）失控管理缺陷计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷。故障发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷。设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷。人员失误操作失误造成安全装置失灵；使用不安全设备；手替代工具操作；物体存放不当冒险进入危险场所；攀登不安全装置；在起吊物下作业；机器运转时加油、修理作业环境缺陷温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误。（3）事故预防措施的选择优先顺序个体防护降低危险直接安全技术网络安全技术指示性安全技术消除危险警告连锁隔离人员或危险减弱局部排风预防熔断器、弱点保护装置消除第二章安全评价分为七个阶段P1181、前期准备（确定对象范围、收集法规与资料）2、辨识分析危险、有害因素。3、划分评价单元。4、定性、定量评价。5、提出安全对策措施建议。6、作出评价结论。7、编制安全评价报告。常用的安全评价方法1）安全检查表（SCL）一、方法概述安全检查表（SAFETYCHECKLIST，缩写SCL）是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或审评。二、安全检查表编制的依据有关的法规、标准和管理、操作等规程国内外的事故案例本单位的经验、教训其他分析方法的结果安全检查表法序号检查项目及内容依据标准检查结果备注1平面布置11锅炉房应位于主导风向的下风向锅炉房设计规范第511条锅炉房远离生产区在东南下风向12锅炉房应为独立建筑并远离人流集中的场所，并保持安全距离蒸规第183条建筑为128145独立建筑距铁区、钢区100M之外、远离人急流散区13应便于燃料贮运，使人流、物流分开锅炉房设计规范第511条油气均管道供应，运柴油有支线14锅炉房的耐火等级和防火要求应符合建筑设计防火规范（二级）蒸规第187条轻钢结构，耐火等级二级15锅炉房每层至少应该有两个安全外开口出口，锅炉房的工作间或生活间的门应向锅炉间内开启蒸规第189条有三个门，其中两个直通接到，另一个通操作间16锅炉房建筑的外墙或屋顶，至少有相当于锅炉房占地面积10的泄压面积蒸规第188条轻型结构，泄爆玻璃窗，彩板铺面均为泄压面积方法小结评价目标查找危险、有害因素、安全等级定性定量定性方法特点按事先编制的有标准要求的检查表，逐项检查，按规定赋分标准赋分，评定安全等级适用范围各类系统的设计、验收、运行、管理、事故调查应用条件有实现编制的各类检查表，有赋分、评级标准优缺点简便、易于掌握，编制检查表难度及工作量大2）预先危险性分析（PHA）一、方法概述预先危险性分析（PRELIMINARYHAZARDANALYSIS，简称PHA）是在进行某项工程活动（包括设计、施工、生产、维修等）之前，对系统存在的各种危险因素（类别、分布）、出现条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。目的早期发现系统的潜在危险因素，提出相应的防范措施，防止这些危险因素发展成为事故。定性应用范围较广、按危险、有害因素导致的事故、危险的危险（危害）程度，将危险、有害因素划分为四个危险等级1级安全的可以忽略2级临界的处于事故边缘状态，暂时尚不能造成人员伤亡和财产损失，应于排除或采取控制措施3级危险的会造成人员伤亡和系统损坏，要立即采取措施4级破坏性的会造成灾难性事故，必须立即排除方法小结评价目标危险、有害因素分析、危险性等级定性定量定性方法特点讨论分析系统存在的危险、有害因素、触发条件，事故类型，评定危险性等级适用范围各类系统设计，施工，生产，维修前的概略分析和评价应用条件分析评价人员熟悉系统，有丰富的知识和实践经验优缺点简便易行，受分析评价人员主观因素影响3）事故树分析FTA（FAULTTREEANALYSIS）事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。他是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。事故树分析的几个阶段1）选择合理的顶上事件2）资料收集准备3）建造事故树4）简化或者模块化5）定性分析6）定量分析事故树分析的程序制定安全措施熟悉系统确定顶上事件修改简化事故树建造事故树定性分析调查事故调查原因事件定量分析事故树的符号事件符号顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件基本事件符号，不能再往下分析的事件；正常事件符号，正常情况下存在的事件；省略事件，不能或不需要向下分析的事件；AB1B2AB1B2灯亮K1闭合K2闭合K2K1闭合K2闭合灯亮与门表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A时间才能发生（输出），AB1B2或门表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）；AB1B2逻辑门符号K1K2K1事故树的构造某电路及其输出电压为零的事故树VIA12345DBCV00V40V50VC0VB0V20V30VC0X4X1X2X1X3X5MAMCMDMB某电路及其输出电压为零的事故树VIA12345DBCTMAMBMCMDX4X1X2X1X3X5逻辑门的结构函数表达式TX1X2XNTX1X2XN与门TX1X2XN或门TX1X2XN例列出事故数的结构函数TMAMBMCMDX4X1X2X1X3X5TMAMB（X1X4）MCX5X1X4MDX3X5X1X4X1X2X3X5布尔代数运算规则结合律ABCABCABCABC交换律ABBAABBA等幂律AAAAAA吸收律AABAAABA分配律ABCABACABCABAC互补律AA1AA0结合律（A）A德莫根律（对偶法则）（AB）ABABAB割集和最小割集割集事故数中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。如果在某个割集中任意出去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。ACB灯亮TK1闭合K2闭合灯不亮TK1不闭合K2不闭合ABAB练习用布尔代数法化简，求最小割集，并作等效事故树TMAMBMCMDX4X1X2X1X3X5TMAMB（X1X4）MCX5X1X4MDX3X5X1X4X1X23X5X1X4X1X3X2X3X5X1X1X3X1X2X3X1X5X4X1X3X4X2X3X4X5X1X3X1X2X3X1X5X1X3X4X2X4X3X4X5X1X3X1X5X1X3X4X2X3X4X4X5X1X3X1X5X2X3X4X4X5得4个最小割集K1X1,X3,K2X1,X5K3X2,X3,X4,K4X4,X5最小割集表示的等小事故树TK1K2K3K4X1X4X3X3X2X5X1X5X4TX1X3X1X5X2X3X4X4X5练习某事故树有割集3个，分别为X1,X2,X1,X3,X2,X3,X4,请问其中结构重要度最小的基本原因事件为答案X4基本事件的结构重要度分析在假定各基本事件的发生概率相等的前提下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生的影响程度。利用最小割（径）集初步判断一阶最小割（径）集中的基本事件结构重要度最大；其余情况可利用近似公式计算II第I个基本事件的结构重要度X1KJ包含基本事件XI的每一个最小割集NJ基本事件XI所在的最小割集KJ中的基本事件的个数例X1,X3,X1,X4,X2,X4,X5,X2,X5,X6,X2,X3,X6公式未写4）作业条件危险性评价法（LEC法）一、方法概述一种中简单易行的评价人们在具体潜在危险性环境中作业的危险性半定量评价方法美国格雷厄姆（KJGRAHAM）金尼（GFKINNEY）三、方法描述用三种因素指标值之积来评价系统人员伤亡风险大小DLECL发生事故的可能性E人员暴露于危险环境中的频繁程度C一旦发生事故会造成的后果D危险性L发生事故的可能性大小分数值事故发生的可能性10631050201完全可以预料相当可能可能，但是不经常可能性小，完全意外很不可能，可以设想极不可能实际不可能E人员暴露于危险环境中的频繁程度分数值暴露于危险环境的频繁程度10632105连续暴露每天工作时间内暴露每周一次，或偶然暴露每月一次暴露每年几次暴露非常罕见地暴露C发生事故产生的结果分数值发生事故产生的结果1004015731大灾难，许多人死亡灾难，数人死亡非常严重，一人死亡严重，重伤重大，致残引人注目，需要救护D危险性分值D值危险程度32016032070160207020极其危险，不能继续作业高度危险，要立即整改显著危险，需要整改一般危险，需要注意稍有危险，可以接受方法小结评价目标危险性等级定性定量定性，半定量方法特点按规定对系统的事故发生可能性，人员暴露情况、危险程序赋分，计算后评定危险性等级适用范围各类生产作业条件应用条件赋分人员熟悉系统，对安全生产丰富知识和实践经验优缺点简便实用，受分析评价人员主观因素影响第三章事故应急救援预案1企业应急体系内容支持保障系统信息通讯物质装备人力资源经费财务应急预案基本预案功能预案应急救援方案标准操作程序支持保障附件2事故应急管理的内涵P1853编制事故应急预案的步骤P196成立编制小组资料收集危险源与风险分析应急能力评估应急预案编制预案的评审与发布预备（PREPAREDINESS）响应（RPESPONSE）恢复（RECOVER）预防（PRECAUTION）清理废墟，损失评估消毒、去污，保险赔付，贷款和核批，失业评估，应急预案的复查灾后重建。启动应急通告报警系统，自动应急救援中心，提供应急医疗救助，报告有关政府机构，对公众进行应急事务说明，疏散和避难，搜寻和营救国家政策，应急计划，应急通告与报警系统，应急救援中心，应急培训，演练，应急资源，互助协议，特殊保护计划安全法律、法规、标准、安全规划。风险评估、安全监测、监控、安全研究、灾害保险、安全信息系统、土地勘探4应急演练P204211生产安全事故应急演练指南（AQ/T90072011）按照演练内容分为综合演练和单项演练综合演练针对应急预案中多项或全部应急响应功能开展的演练活动单项演习针对应急源中某种应急响应功能开展的演练活动按照演练形式分为现场演练和桌面演练桌面演练针对事故情景，利用图纸、沙盘、流程图、计算机、视频等辅助手段，依据应急预案而进行交互式讨论或模拟应急状态下应急行动的演练活动现场演习选择（或模拟）生产经营活动中的设备，设施，装置或场所，设定事故情景，依据应急预案而模拟开展的演练活动第四章安全生产事故调查事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序1事故分类按伤害程度分类（国务院493号令）P212特别重大是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人一下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元一下直接经济损失的事故；较大事故,是指造成3人以上10人一下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故2事故调查的组织者和组成部门P215特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。注省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。3事故调查的组织者和组成部门P216有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。应当邀请人民检察院派人参加可聘请有关专家参与调查生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）4事故调查组职责P216查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告。生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）5事故调查程序一成立调查组二现场处理（调查）三物证收集四事故事实材料收集五人证收集六现场摄影七绘制事故图八原因分析九编写报告十事故调查结案归档第四章安全生产事故调查的原因分析事故的原因分析事故统计与分析1事故原因分析GB/64421996企业职工伤亡事故调查分析规则事故原因直接原因间接原因人的不安全行为机物的不安全状态环境的不安全条件培训缺陷操作规程不完善隐患管理不力技术设计缺陷劳动组织不合理检查和直到错误2伤亡事故经济措施统计标准21直接经济损失指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值人身伤亡后指出的费用医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用处理事故的事务性费用、现场抢救、清理、罚款和赔偿费用财产损失费用固定资产、流动资产损失报告费用22间接经济损失停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用23伤亡事故的计算方法伤亡事故经济损失EEDEIED直接经济损失EI间接经济损失工作损失价值VWDLM/SDDL一起事故的总损失工作日数M企业上年税利（税金加利润）S企业上年平均职工人数D企业上年法定工作日数24伤亡事故的计算方法千人经济损失率公式未写E全年内经济损失，万元S企业职工平均人数百万元产值经济损失率公式E全年内经济损失、万元V企业总产值，万元第五章安全生产事故的处理与整改措施事故性质的认定事故责任的划分事故教训整改措施1事故性质认定非责任（自然、技术）、责任例武汉“918”特大事故责任认定2001年9月18日上午11时20分，武汉市黄陂区祁家湾已被明令取缔的保平烟花厂业主张正保在上胡村一所闲置的空房内，非法生产烟花是发生爆炸事故，当场