由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展

由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展中国实用护理杂志2007年2月1日第23卷箜塑堕生翌坠2由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展袁明芳赵华武青心肺复苏EARDIOPULMONARYRESUSCITATION,CPR发展至今已经有4O多年的历史自1974年始,每几年都会推出新的复苏指南2005年L1月28日美国心脏协会AMERICANHEARTASSOCIATION,AHA在循环,复苏杂志上同时颁布了国际心肺复苏指南2OO5,该指南是指导全球CPR的纲领性文件,将对今后的I临床急救发挥重大指导作用现就新指南的若干新观点及临床新进展综述如下CPR培训及队伍建设新指南强调了CPR培训的重要性成功进行CPR必须从意外发生的即刻就开始进行,这依赖于公众对CPR租自动体外除颤器AUTOMAFICEXTERNALDEFIBRILLATOR,AED的了解并寻求专业人员的帮助但通常只有1/3的心跳骤停者能够获得目击者的CPR,即使是专业人员,其CPR也往往不标准,如建立人工气道后过度通气,导致心输出量下降胸外按压常被打断,导致冠状动脉灌注压下降胸外按压过慢,过浅等因此,CPR培训就显得至关重要RIEGEL等认为,单单CPR理论学习是远远不够的,必须进行操作技巧的反复学习和训练,才能在紧急情况发生时熟练,规范地开展CPR对非专业人员进行定期阶段性培训,同样可起到事半功倍的效果2建立一支反应迅速的急诊医疗小组MEDICALEMERGENCYTEAM,MET对于提高CPR水平是一种有效方法,MET分工协作,有助于执行完善的生存链CPR成功组有MET者占733,显着高于无MET的321有MET者自主循环恢复率513,显着高于无MET的31O4MET中有接受过特殊训练的医生和护士,并制订详细的贯彻计划,小组在任何时间都处于待命状态工作人员可通过特定标准启动MET这其中特别强调护理的价值及重要性CPR开始时间越早,成功率越高5护士是观察院内患者病情变化的第一目击者,其反应速度和急救技能至关重要护士应将急救护理思维贯穿于整个抢救过程,及时准确地按生存链的要求进行CPR,迅速完成急救状态下的各种处置,正确配合医生操作,密切观察病情变化,以赢得救治时间,能提高抢救成功率人工呼吸1急救程序的优化新指南最大的改进之一即在允许的范围内,尽量简化CPR的步骤,如对于非专业人员来说,婴作者单位271608山东省肥城矿业集团中心医院急诊科73继续医学教育园地儿,儿童和成人按压/通气比及按压技术都相同院前急救时,第一目击者应首先确定患者新生儿除外有无反应,若确定已意识丧失,先拨打急救电话,再打开气道并检查呼吸,若没有呼吸,先进行2次人工通气,不必检查循环体征即可开始3O次胸外按压,随后再给2次人工呼吸,如此周而复始地进行302的CPR,而不是如以前要求的检查循环体征后方可开始CPR以及成人按压/通气比为151,婴儿,儿童为512较小的潮气容积施行人工呼吸时,如果潮气容积太大,部分空气会进入胃部,使之胀气并产生反流新指南建议用较小的潮气容积,推荐5006OOML,吹气前不必深吸一口气不论何种形式的人工呼吸,每次应在1S以上,但更强调应足以引起看得见的胸廓上抬如果用手调式复苏器,潮气容积67ML/KG40060OM13较慢的呼吸频率较慢的呼吸频率能保证恰当的通气/血流比过度通气是有害的因为它增加胸内压,减少静脉回流,减少心输出量,降低存活率对于有心跳,仅需提供呼吸支持的患者,成人需LOL2次/MIN的通气当人工气道建立后,通气频率8LO次/MIN通气时不需要停止胸外按压4口对口人工呼吸的取舍长期以来,口对口人工呼吸是ABC的关键步骤,但现在这一传统观念受到挑战1院前抢救研究表明,做与不做口对口呼吸,对自主循环恢复与存活率差异并无统计学意义CPR最初612MIN,并非一定需要正压通气62临床研究表明,406O的心脏骤停息者有自发性喘息,导致气管内压力较大变化和声门的快速开启,足以维持呼吸道通畅及气体交换,是一种自发性复苏反应胸外按压后胸廓回弹也有助于肺通气3口对口呼吸可造成患者与急救人员之间可能的交叉感染4有的操作方法不准确,反而影响了胸外按压的频率与次数因此,在心搏骤停的最初几分钟内,口对口人工呼吸已不再认为是现场急救所必需的步骤可采用口对面罩吹气或普及使用口咽吹气管如为院内猝死患者应尽早行气管插管,联接气囊加压加氧,使用呼吸机进行机械通气指南也鼓励那些不愿进行口对口人工呼吸的人,首先寻求帮助,并只进行胸外按压,尤其当施救者为老年人时,尽管单纯胸外按压效果不如胸外按压加人工呼吸的效果好胸外心脏按压应确保有效在心脏骤停的最初几分钟内,人工呼吸的重要性不及胸外按压,因为此时血氧水平仍较高,心肌和脑尚能得到充足的74中国实用护理杂志2007年2月1日第23卷第2期上旬腰IN竺生氧供应CPR时,血流可因胸外按压产生因此,施救者应确保有效的胸外按压,并尽量减少中断按压在较长时间室颤VENTRICULARFIBRILLATION,VF的心脏骤停者,胸外按压和人工通气同样重要,因为血中的氧气已耗尽心脏骤停时,急救人员要快速而有力地进行心脏按压,频率达100次/MIN,且按压后要使胸廓充分复位,按压,放松时间大致相等,并尽量保持按压的连续性为了快速确定按压位置,可取两乳头连线中点的胸骨中段略下处废弃旧的复杂定位方法,即中指沿患者的肋弓上移至剑突下,再向上2横指如果有2人或多人在场,应每2MIN轮换1位按压者,以防按压疲劳,保证胸外按压的深度和频率,确保按压的有效性但轮换所用时间不能超过5S建议在CPR时不要移动患者,除非患者处在危险环境中,或创伤患者需要外科干预CPR最好在发现患者的地方就地进行,并确保最少的中断脉搏检查以往对非专业人员不要求做脉搏检查,对医务人员培训也不强调为简化培训,要求非专业人员推定没有呼吸的无反应者就是心脏骤停者医务人员也可能会花较长时间检查脉搏,如果10S不能确定有无脉搏,即应开始进行胸外按压进行人工呼吸时,每2MIN应检查1次脉搏,但检查时间不超过10S复苏技术的改良自主循环的恢复取决于冠状动脉灌注压,灌注压15LNNLHG时,患者有可能获得自主循环近年来,为了提高灌注压,胸外按压技术不断改进主要的改良复苏方法有1高速按压CPR速率达100120次/MIN,可恒定提高冠状动脉灌注压2插入腹部按压CPRIACCPR一人做胸部按压,另一人在患者另一侧,于按压胸部的间歇按压腹部脐与剑突之间以阻断腹主动脉血流,提高冠状动脉灌注压,二者时间各为50其机理是在心脏舒张期按压腹部以阻断腹主动脉血流,提高冠状动脉灌注压3主动加压一减压CPRACDPCR后二者与标准CPR比较,均能产生2倍以上的血液循环量4主动脉球囊反搏术可增加冠脉血流,改善外周循环,减少主动脉舒张末期容量及心脏收缩时左心室后负荷,增加心排血量,减少心肌耗氧,改善心功能HANDLEY则认为,只是简单地把手放置在胸部中间即可达到理想的按压效果,但必须保证按压深度和速度,这就更进一步简化了CPR方法,尤其适合于非专业人员在空间狭小的地方进行标准CPR是十分困难的,若只有一位抢救者,可采用头顶位若有2位抢救者,则可采用骑跨位但不论何种体位,按压手的准确放置都要进行专门训练CPR顺序传统的CPR中ABC程序是公认的,也是CPR惟一的主框架但新观点认为,先发生心跳停止者占50以上,2030S后呼吸才停止心跳骤停早期,心输出量及肺血流量虽然均低于正常的1/3,但通气,血流比基本维持在正常水平,并保持较好的氧交换,而且常温下血液贮氧可维持46MIN因此,心肺复苏早期,单纯的心脏按压足以维持机体基本通气要求,即程序上可改为CABE临床上要具体情况具体分析,不能拘泥于某种形式,可根据救助对象的状况,救助人员的能力,救助环境的特殊性等情况,审慎地实施不同组合的CPR程序电除颤1尽早电除颤早期电除颤对心脏骤停的存活率极为重要,电除颤及CPR开始时间与心脏骤停存活率呈正相关VF患者自倒下到电除颤每延误1MIN,如果不作CPR,其存活率下降710如果有目击者做CPR并最快电除颤,则下降34,即存活率可提高23倍即使对院外目击VF的心脏骤停者,在35MIN立即提供CPR和电除颤,已经取得高达4975的存活率如此高的存活率,不可能在延时除颤的救治中获得施救者应在心脏骤停的初期尽快完成三步操作1立即呼叫急救医学反应系统EMS2提供CPR3使用AED如果有2位或更多施救者,三步操作应同步进行2先电除颤还是先CPR当目击者发现院外心脏骤停者,新指南推荐先CPR后电除颤,因为研究发现,EMS急救人员赶到现场时间为45MIN或更长,在除颤前先做153MIN的CPR后再除颤,其复苏成功率,存活出院率,一年存活率均较先除颤后CPR者高但目前还没有足够的证据支持或反对院内心脏骤停者除颤前先做CPR3电除颤注意事项电除颤可用于1岁以上儿童,对1岁的婴儿还缺乏足够的证据需电除颤时,只给1次电击后,就应立即开始CPR,实施5组302的CPR后再次评价患者的心律而不是以前强调的需连续3次电除颤,中间不施行CPR,而且电击前后都要检查心律成人VF,无脉搏室速使用单相波电除颤时,每次电击能量均推荐为360J,而不是以前规定的首次200J,再次200300J,以后300J若使用双相波,首次为150200J,以后200J如果为多形性室速,应按VF治疗,给予高能量非同步电击对波形分析有困难的,也应给予高能量非同步电击而不是以前规定的对稳定多形室速进行同步复律,这样往往会因为注重分析心律而延误除颤急救药物的应用强调合理有序1肾上腺素新指南认为,与标准剂量相比,高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能在CPR中,每35MIN静推或皮下注射1MG肾上腺素高剂量可用于特殊情况,如B一受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时,必要时也可用肾上腺素225MG气管内给药心内注射只用于开胸按压或无其他给药途径时2血管加压素与肾上腺素效应没有差异,可治疗无脉心脏骤停,推荐剂量40U3利多卡因复苏生存率不如胺碘酮,比肾上腺素有更高的心室骤停发生率,且提高除颤阈值,降低VF转复成功率,故在CPR中不应首选4胺碘酮可用于对CPR,除颤和血管加压素无反应的中国实用护理杂志2007年2月1日第23卷第2期上旬版CHINJPRACNUM,FEBRUARYIST2007,VO123,NO2AVF或无脉室速,能持续改善对除颤的反应,提高存活出院率起始量300MG5硫酸镁只对尖端扭转型室速及低镁血症有效,对正常QT间期的不规则,多形性室速无效6阿托品能逆转胆碱能介导的心率下降,血管收缩和血压下降,改善存活出院率,且价廉,副作用少推荐用量为1MG静推,如果心脏一直骤停,可每35MIN重复使用,但最大总量不应超过3MG7有潜在好处的治疗标准CPR无效的心脏骤停患者用纤维蛋白溶解剂已有成功报道,特别是急性肺栓塞引起者效果更好参考文献【1RIEGELB,BIMBAUMA,AUFDERHEIDETPETA1PREDICTORSOFCARDIOPULMONARYRESUSCITIONANDAUTOMATEDEXTERNALDEFIBRILLATORSKILLRETENTIONAMHEARTJ200515059279322SMITHACOLQUHOUNM,WCOLLARDMETA1TRIALSOFTEACHINGMETHEDSINBASICLIFESUPPORT4COMPARISONOFSIMULATEDCPRPERFORMANCEATUNANNOUNCEDHOMETESTINGAFTERCONVENTIONALORSTAGEDTRAININGRESUSCITATION,2004,61141473张卫玲,张宏伟,郎建苏关于心脏骤停时心肺复苏中几个问题的探讨中国急救医学,2004243219221【4WENGTI,HUANGCH,MAMH,ETA1IMPROVINGTHERATEOFRETURNOFSPONTANEOUSCIRCULATIONFOROUTOFHOSPITALCARDIACARRESTSWITHAFORMAL,STRUCTUREDEMERGENCYRESUSCITATIONTEAMRESUSCITATION20046O2137142755SANDRONIC,FERROG,SANTANGELOS,ETA1INHOSPITALCARDIACARRESTSURVIVALDEPENDSMAINLYONTHEEFFECTIVENESSOFTHEEMERGENCYRESPONSERESUSCITATION20046232912976HERLITZJ,BANGA,GUNNARSSONJ,ETA1FACTORSASSOCIATEDWITHSURVIRALTOHOSPITALDISCHANGEAMONGPATIENTSHOPITALISEDALIVEAFTEROUTOFHOSPITALCARDIACARRESTCHANGEINOUTCOMEOVER20YEARSINCOMMUNITYOFGOTEBORGSWEDENHEART,200389125307SWORR,COMPTONS,VININGF,ETA1ARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFCHESTCOMPRESSIONONLYCPRFOROLDERADULTSAPILOTSTUDYRESUSCITATION,2003,582177185【8BABBSCFCIRCULATORYADJUNCTSNEWERMETHODSOFCARDIOPULMONARYRESUCITATIONCARDIOLCLIN,200220137599凌锋,沈法荣,黄抒伟,等主动脉内球囊反搏在治疗高龄急性心肌梗死伴心源性休克患者的应用中华急诊医学杂志2004,131284885010HANDLEYAJTEACHINGHANDPLACEMENTFORCHESTCOMPRESSION一一ASIMPLERTECHNIQUERESUSCITATION20025312936【11JHANDLEYAJHANDLEYJAPERFORMINGCHESTCOMPRESSIONSINACONFINEDSPACERESUSCITATION,2004611556112张卫玲,张宏伟,郎建苏关于心脏骤停时心肺复苏中几个问题的探讨中国急救医学,2004243219221113JKRIS