后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术——附15例报告

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术附15例报告JOURNALOFMATHEMATICALMEDICINEV0124NO52011文章编号10044337201105053802中图分类号R7366文献标识码A临床科研分析后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术附15例报告尹宁刘建超张子光庞胜四川省资中县人民医院泌尿外科资中641200摘要目的探讨并总结腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术在县级基层医院开展的可行性及安全性方法回顾性总结分析某院2007年1O月2010年5月腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术15例的I临床资料结果本组15例,男13例,女2例,年龄3954岁,平均475岁,左侧8例,右侧7例,肾上腺肿瘤大小256CM,平均直径38CM13例病人以高血压,体型异常等就诊,2例因体检偶然发现住院,手术采用后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,2例中转开放,手术时间平均146MIN,1例术中输红细胞悬液400ML,2例术后输红细胞悬液200ML,没有术后出血,伤口感染,邻近脏器损伤等并发症发生近期329月的随访,所有患者的临床症状消除,血液学指标恢复正常局部无复发病理结果原发性醛固酮增多症8例均为皮脂腺瘤,皮质醇增多症4例中3例为腺瘤,L例为肾上腺癌,嗜铬细胞瘤1例,无功腺瘤2例结论基层医院在拥有良好的腹腔镜技术基础,完备较好的腹腔镜设备条件,充分做好术前准备,腹腔镜肾上腺肿瘤切除术在线及基层医院来站安全效果良好关键词肾上腺肿瘤腹腔镜县医院DOI103969/JISSN10044337201105014腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为许多泌尿外科中心的首选方法,有可能成为肾上腺肿瘤治疗上的金标准手术作为基层县级医院如何成功开展这类手术,我们做了一些初步的探索,取得了一定的经验,2007年1O月2010年5月我院经后腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤15例,效果满意,现总结报道如下1资料与方法11临床资料本组15例中男13例,女2例,年龄3954岁,平均475岁肾上腺肿瘤大小256CM,平均直径38CM13例病人以高血压,体型异常等在内科就诊,经实验室检查血儿茶酚胺,皮质醇,去甲肾上腺素,血钾血浆醛固酮,做彩超,增强CT影像检查,考虑诊断为肾上腺瘤转入外科,术前诊断皮质醇增多症4例,醛固酮增多症8例,嗜铬细胞瘤1例另两例因体检偶然发现没有临床症状,血液学检查正常,诊断为无功能皮质腺瘤12术前准备皮质醇增多症术前一天常规补充皮质激素,术中氢化可得松备用嗜铬细胞瘤用旷受体阻滞剂竹淋胺控制血压14天,术前3天扩充血容量原发性醛固酮增多症者给予补钾和安体舒通,将血钾调整到正常范围其他术前准备同一般腹部外科手术13手术方法全麻气管插管下健侧卧位,均行后腹腔镜人路,常规腰部腹腔镜常规三孔穿刺腋中线骼脊上2CM,腋后线肋缘弓下2CM,先以骼脊上小切口25CM直视下进入后腹腔间隙,用手指扩张建立初步的工作腔,再在摄像头的监视下扩大工作腔,再分别建立第2,3TROCAR,手术在超声刀辅助下完成,以肾上极为标志,沿腰大肌向上打开肾周筋膜及脂肪,沿肾外前方寻找到并显露肾上腺,充分游离肾上腺及肿瘤,用合成夹或钛收稿日期20110226538夹阻断并切断肾上腺中央静脉,切除肾上腺及肿瘤,创面止血后常规放置硅胶引流管,在骼脊上切口取出标本送病理检查2结果本组15例患者中,13例经后腹腔镜手术成功,2例中转开放手术时间95160MIN平均146MIN,1例术中输红细胞悬液400ML,2例术后输红细胞悬液200ML,术后镇痛5例次,术后住院时间68天,没有术后出血,伤口感染,邻近脏器损伤等并发症发生近期329月的随访,所有患者的临床症状消除,血液学指标恢复正常,局部无复发病理结果15例病例肾上腺肿瘤中,原发性醛固酮增多症8例均皮质腺瘤,皮质醇增多症4例中有3例为腺瘤,1例为肾上腺癌,嗜骼细胞瘤1例,无功能腺瘤2例3讨论传统的肾上腺瘤开放手术因肾上腺位置深,显露不好,手术难度大时间长,加之内分泌,循环和代谢的改变,使手术风险增高,既往基层医院很难开展肾上腺肿瘤切除手术近年来随着腹腔镜技术的普及和发展,腹腔镜肾上腺肿瘤切除术克服了开放手术的缺点,加之腹腔镜的放大作用,术中操作更加精确止血效果好,出血少创口小,术中对机体的干扰减少,感染机会少,明显减少了术中术后并发症,我院在熟练掌握腹腔镜技术的前提下,在上级医院老师的初期指导下逐渐开展了此项技术,并取得了较好的临床效果随着腹腔镜技术的不断提高,手术器械设备的不断完善,腹腔镜肾上腺手术现已逐渐取代了传统开放手术而成为肾上腺手术的首选术式_1几乎所有需要手术治疗的肾上腺疾病都适合做腹腔镜肾上腺切除术,多数文献认为大于6CM的肾上腺肿瘤不能作为后腹腔镜手术的适应征,但有作者认为直径大于6CM的肾上腺瘤恶性的可能性大【2数理医药学杂志2011年第24卷第5期经腹腔镜肾上腺手术有经腹腔与经腹膜后腔两种途径,虽然后腹腔镜操作空间小,但避免了腹膜刺激和肠道的损伤,对患者影响较小,有利于患者的恢复_6因而本组病例均行后腹腔镜术式完成,体会如下三点穿刺通道的良好是手术顺利进行的第一步,我们第一个TROCAR在中线骼脊上2CM切开皮肤25CM用中弯止血钳垂直体表穿过腰背筋膜撑开后用食指在肾周筋膜外向四周分离,再在腋后线与十二肋交界处下方2CM处切开皮肤LCM在手指导引下穿刺,同法建立腋前线与十一肋尖下方2CM处TROCAR骼脊上TROCAR不能离骼脊太近,以免不易观察肾上腺上极及上动脉,腹侧TROCAR不能太靠近腹侧以免腹膜损伤,腋后线TROCAR不能太靠后否则易造成术中对肾脏的过分挤压术前仔细阅读CT等影像资料,判断肾上腺及其肿瘤位置与周围的关系,预计难度和决定手术入路,特别注意肾血管走向,肾门,腔静脉,胰腺等与肿瘤的关系术后如发现肿瘤与腹腔血管粘连紧密时应及时转开放手术,不要等到大血管损伤了再转开放,本组1例中转开放的原因于此,而另1例中转开放是因肾上腺中央静脉损伤出血不易控制而中转,术中输血400ML掌握好后腹腔人路的空间感,认清肾周筋膜,腰大肌,肾上极等并保证在肾周筋膜操作是有效防止损伤胰腺,肠管,周围血管肠系膜血管,腹主动脉,下腔静脉,肾蒂的关键切开肾周筋膜后,不要急于寻找肾上腺,应将肾周脂肪囊整块从膈下向下游离,扩大空间,便于寻找肾上腺及肿瘤,肾上腺质脆易出血游离时尽可能避免钳夹肾上腺组织,应尽可能找间隙,用钳子将肾上腺挑起,这样可减少腺体撕裂,对肾上腺周围游离宜用吸引器轻柔分离成多条束状,人蜘蛛腿样,再用超声刀集中处理,可明显加快手术速度嗜络细胞瘤手术时,要密切监测生命体征,心电图及血气的变化,肿瘤较大,表面血管丰富时肾周筋膜内常常有粘连,游离时避免用力挤压,由易到难,锐性加钝性相结合等方法,并密切配合麻醉师及时控制血压,减少出血对皮质醇增多症患者体质肥胖,寻找肾上腺困难,应遵循从膈下向肾上腺内侧的方向寻找顺序,切不可在脂肪堆中盲目寻找,加之腹膜较薄容易受损,操作需小心醛固酮腺瘤多较小包膜完整,注意周围组织关系多能顺利切除我们体会,在基层医院拥有良好的腹腔镜技术基础,完备较好的腹腔镜设备特别是止血设备如超声刀,合成夹,钛夹等,充分做好术前准备,从简单开展,并在上级医院老师的指导下开始,腹腔镜肾上腺肿瘤切除术在县级基础医院开展安全,效果良好参考文献1DONOVANJL,PETERSTJ,NEALDE,ETA1ARANDOMIZEDTRIALCORNPARINGTRANSURETHRALRESECTIONOFTHEPROSTATE,LASERTHERAPYANDCONSERVATIVETREATMENTOFMENWITHSYMPTOMSASSOCIATEDWITHBENIGNPROSTATICENLARGEMENTTHECLASPSTUDYJUROL,2000,164165702叶敏,陈建华,孔良,等经尿道前列腺电切术的并发症及其防治中华泌尿外科杂志,1997,18362364RETROPERITONEOSCOPICADRENALECTOMYFORTHETREATMENTOFADRENALTUMORSINTHECOUNTYHODPITALYINNING,ETALDEPARTMENTOFUROLOGYZIZHONGCOUNTRYHOSPITAL,ZIZHONG641200ABSTRACTOBJECTIVETOEVALUATEANDSUMMARIZETHEFEASIBILITYANDSAFETYOF1APAROSCOPICADRENALECTOMYINTHECOUNTRYPRIMARYHOSPITA1METHODSRETROSPECTIVELYANALYZE15CASEOFADRENALGLANDNEOPLASMSTREADEDWITHTHERETROPERITONEOSCOPICADRENALECTOMYFROMOCT2007TOMAY2010INOURHOSPITA1RESULT15PATIENTSWITHAGERANGEDFROM39TO54YEASOLDANDTHEAVERAGEWAS475YEARS,13CASESOFTHEMALEAND2CASESOFFEMALE,7CASESINTHERIGHTAND8CASESINTHELEFT,THEDIAMETEROFNEOPLASMSWASRANGEDFROM25TO6CMWITHTHEAVERAGE38CM13PATIENTSWEREHOSIPITALIZEDFORHIGHBLOODPRESSUREORABNORMALBODYSIZE,2PATIENTSWEREDISCOVEREDACCIDENTALLYDURINGHEALTHPHYSICALEXAMINATIONA1LTHEPATIENTSRECEIVEDRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMY,THEAVERAGEOPERATIONTIMEWAS146MINUTES95160MIN,2CASESWERECONVERTEDTOOPEN,LCASESRECEIVED100MLRBCDURINGTHEOPERATIONAND2CASESINFUSED200MLRBCAFTEROPERATION,NOPOSTOPERATIONBLEEDING,WOUNDINFECTION,CLOSEORGANDAMAGEOROTHERCOMPLICATIONSWEREOBSERVEDALLPATIENTSWEREFOLLOWUPFOR329MONTHSANDTHEREWERENOCLINICALSYMPTOMSORHEMATOLOGICALABNORMALITY,WITHOUTLOCALRECURRENCEPATHOLOGYRESULT8CASESOFPRIMARYALDOSTERONISMWERESEBACEOUSTUMOR,3CASESOFADENOMAAND2CASEOFADRENALCANCERIN4CASESOFHYPERCORTISOLISM,1CASEASOFPHEOCHROMOCYTOMA,2CASESOFNONFUNCTIONALADENOMA