【精品】临床标本采集指南与处理程序49

临床标本采集指南与处理程序第三版（2012）济南市中心医院医学实验诊断中心护理部医院感染管理办公室201209目录2012版前言1特别声明3实验室及相关负责人一览表4一、标本收集、作业流程和报告发送程序5二、临床标本的采集与处理81、目的82、适用范围83、人员职责84、工作程序95生物参考区间616医学决定水平617项目的临床意义628其它62三、收取标本的签字确认63四、检验报告的签收642、二十四小时尿液采检873、分子诊断检查884、脱落细胞检查标本采集注意事项895、液基细胞学检测（宫颈脱落细胞检测）916、微量元素血液标本的采集要求932012版前言临床实验诊断学是临床医学的二级学科，与临床医学的其它二级学科如内科学和外科学相比发展相对滞后一是人员接受教育水平的相对滞后；二是从事三级学科的人员专业不固定；三是检验作为辅助医技科室的地位提高太慢；四是与临床沟通不足在临床医学中，临床检验提供的信息量已经接近或超过50，但仍不能参加基于对实验结果解释的临床病例讨论，不过，临床和实验室之间有效沟通的检验医师队伍正在陆续出现，我们也正在着力进行这方面的工作。五是临床医生对临床检验的要求越来越高，其实是反映了临床检验的重要性，也就是说临床医生对临床检验的依赖性越来越强。六是临床医生要的只是结果，对实验诊断中心的设备和方法学的关注很少，而医学实验诊断中心的设备和方法学恰恰是制约结果准确性的关键因素，前提是有一个准确的标本，等等。我们是医疗的一分子，不可或缺；我们有不足，但我们在克服、在完善、在提高；我们有盾牌，但不能面对临床和患者，这是我们的职业道德；我们也有优势，就是基于您科室的壮大。您的专业如果是一流的，在您的带动下，我们也可能会成为一流的，因为没有临床医生和医生收治的患者就没有检验。近十年来，我国临床实验室已普遍开展了室内质量控制和室间质评活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，而分析前的质控问题，尚未引起全体医务工作者的足够重视。检验结果与病人的临床状态不符的现象时有发生，遇到此情况，临床医生和护士总是抱怨检验人员，其实许多情况并非检验人员之过。正如美国医学会科学部JONNES博士指出“由于病人和标本采集因素引起的不正确检验结果要比实验中的变化、错误更多见”；“临床检验全面质量管理，不只是局限于测定过程的质量，更加重要的是分析前的控制。要解决这一问题，就必须加强临床医师、护士及检验人员的密切配合，做好临床检验的全程质量控制”。此外，根据CNASCL02医学实验室质量和能力认可准则（ISO151892007）及其它一系列质量管理要求，我们组织编写了临床标本采集指南与处理程序，目的在于规范各种临床标本的采集与送检的程序，确保分析前的质量控制，旨在更好的为临床科室服务。随着检验技术的更新和新项目的不断出现，所带来是临床标本采集指南与处理程序相应信息的变化和更新，希望临床医生和护士给予更多的关注、理解和支持。临床标本采集指南与处理程序在编写上本着实用、通用的原则，力求简明、清晰，便于掌握。按照卫生部医疗机构临床实验室管理办法的相关要求，结合卫生部三级综合医院评审标准（2011）的实施细则，医学实验诊断中心联合护理部、感染办对临床标本采集指南与处理程序进行了第三版的改版工作，在改版期间，很多临床科室提供了宝贵的建议，院领导多次就实验室发展、建设和存在的问题给予指示，在此一并感谢。医学实验诊断中心汪运山2012年9月特别声明根据CNASCL02医学实验室质量和能力认可准则（ISO151892007）、CNASGL192008医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的指南、CNASGL202008医学实验室质量和能力认可准则在体液学检验领域的的指南、CNASGL212008医学实验室质量和能力认可准则在临床生物化学检验领域的指南、CNASGL222008医学实验室质量和能力认可准则在临床免疫学检验领域的指南、CNASGL232008医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物检验领域的指南、GL262008医学实验室质量和能力认可准则在基因扩增检验领域的指南、CNASCL362007医学实验室安全认可准则和CNASGL142007医学实验室安全应用指南等质量管理标准的要求，结合我院临床标本采集的实际状况而制订了我院临床标本采集指南与处理程序。本临床标本采集指南与处理程序是旧版标本采集手册的升级版，已经通过相关专家的校检，现准予实施运行，颁布之日起生效，同时旧版自动废止。本手册由医学实验诊断中心负责解释。批准人汪运山日期2012年9月实验室及相关负责人一览表实验室电话负责人实验室电话负责人急诊实验室5127耿军放免实验室5948赵鑫感染疾病科实验室5075高圣春止血凝血实验室5348于晓燕门诊实验室5448王伟辰PCR/芯片/遗传5944张慧林生化室5346曲志萍感染免疫学实验室5347王利丽中心实验室5368孙善会病原微生物学实验室5350裴凤艳细胞形态学实验室5349刘舒萍体检中心实验室5418张秀萍内分泌与代谢病实验室5948孙立智医学实验诊断中心主任汪运92103）临床检验科主任申92173）中心实验室主任肖东92175）临床检验科副主任王庆92905）临床检验科副主任张慧92965）中心实验室副主任马晓92701）一、标本收集、作业流程和报告发送程序1、实验室派专人按照实验室规定时间段进行标本收取（早7点30后开始，外科一次约需50分钟，内科一次约需60分钟）。超过这个时段的标本（包括病房急症标本）由各病区自己负责送检，实验室不再到病房收取。2、标本送至各实验室需签收。各实验室及时对标本进行处理、检验、形成检验报告签发。3、病房标本每天分两种形式发送报告，先发送电子报告（注个别项目报告LIS系统无法实现发送），后发送纸质报告。门诊检验报告单主要通过自助打印机打印，个别项目检验报告由咨询台负责打印。4、门诊血液标本主要由抽血中心完成，夜间血液标采集可由急诊实验室承担；其它如尿夜、粪便、各种体液等标本可在医务人员的指导，由患者本人完成，或在医务人员协助下完成。5、附表I外科大楼标本收集和报告单分送线路图附表II内科楼标本收集和报告单分送线路图附表III检验作业流程表I外科大楼标本收集线路图序号123456789101112131415161718备注病区产科病房血管外血净病房泌尿外科五官双腺肝胆耳喉烧伤外科骨外科涉外病房普外一神经儿外心胸外科妇科病房生疼整风湿皮肤肛肠放疗急症病房ICU病房外一表示外科楼一楼西区表示西区病房楼（即原行政楼）楼层外二外十六外十五外十四外十二外十一外十外九外八外七外六外五外四西区五西区四西区三门一门一门一表示门诊楼一楼表II内科楼标本收集线路图序号12345678910111213141516171819202122备注病区神经四保健五呼吸内保健四肿瘤血液保三血液保一内分泌神经二神经三神经一肿瘤三通道消化二消化一心内一心内二儿二儿一保二心内三位置王六王五王五王四王四王三王三王一王一王一王一王一王一王一王二王二王二王二王二王二王二王二王一表示王字楼一楼，余类同。表III检验作业流程医生开立电子申请单医生开立电子申请单医生开立电子申请单医生开立电子申请单护士确认病人身份体检中心病房门诊保健会员科医生开立电子申请单特需实验室实验室人员确认病人身份实验室或护士确认病人身份实验室人员或护士确认病人身份病人交费后持卡到门诊实验室病房医护采样实验室人员采样实验室或护士采样实验室或医护采样实验室人员确认病人身份实验室收集标本并分送到各实验室实验室人员采样实验室收集标本并分送到各实验室实验室收集标本并分送到各实验室标本需特需实验室确认后方可分送到各实验室，否则拒收登记、样本核对、各实验室电脑签收标本、退件、检测标本、复核、登记、发报告是否等待报告发送病房、体检中心、保健会员科与特需急症和门诊依据检验项目等3060分钟，自助打印刷卡取报告二、临床标本的采集与处理1、目的有效指导标本采集、保存、接收，保证标本采集前、采集中和采集后的质量，使标本中的待测成分不受影响，确保检测结果准确可靠。2、适用范围所有临床病理性体液标本和健康查体正常性体液标本及其它人体标本。3、人员职责31血液标本的采集病房静脉血和动脉血由临床医护人员采集，末梢血由实验室技术人员采集。门诊静脉血由中心抽血中心和急诊实验室技术人员采集。保健会员科和体检中心的静脉血由中心派出的技术人员采集。急症科和儿科门诊的限制性运动病人（如吸氧或抢救病人）的静脉血、动脉血和末梢血由临床医护人员采集。32尿液标本的采集病房和门诊尿液标本由临床医护人员或在中心门诊实验室和急症实验室实验技术人员指导下由患者或患者家属负责采集。保健会员科和体检中心尿液标本由临床医护人员或在实验室技术人员指导下由就诊患者或患者家属及健康查体者本人负责采集。33大便标本的采集病房和门诊大便标本由临床医护人员或在中心门诊实验室和急症实验室实验技术人员指导下由患者或患者家属负责采集。保健会员科和体检中心大便标本由临床医护人员或在实验室技术人员指导下由就诊患者或患者家属及健康查体者本人负责采集。34其它标本的采集采集包括分泌物、胸腹水、穿刺液等由临床医护人员负责。35集中标本运送是指在规定时间内的标本运送。上述标本由卫生员运送，末梢血标本由实验室技术人员运送。36分散标本运送是指在规定时间外的标本运送，包括急症标本运送，则由各病区负责运送。37特需标本的采集和运送所有标本由送检单位负责采集和运送。特殊情况下由实验室协助采样并负责运送。38检验后标本及废物处理按生物安全要求和实验室相关规定由实验室技术人员或卫生员进行处理。39实验室技术人员义务向临床提供检验项目标本采集类型、血量、保存条件、危机值报告、注意事项、生物参考范围及临床意义等（见本指南的其它部分和检验医学网WWWLABMEDCN来搜LABSEARCH）。4、工作程序分析前程序提供所有检验分析前实验室作业工作流程说明，由于有可能由非实验室人员操作，所以此部份必须单独撰写。分析前程序包括本院医师在HIS医疗信息系统开立计算机医嘱单或门诊检验单标本采集标本签收标本运送至检验单位检验单位核对签收与检验处理检验单位核发报告报告结果打印发送到各病区和门诊。工作流程见标本收集、作业流程和报告发送程序。41开立计算机医嘱单检验单和纸质申请单411电子申请单4111医嘱单一律以计算机开立，医嘱单申请格式和内容按医院规定执行。必须在收到电子申请单时，才可接收标本并实施检验。4112如果对诊断有影响，必须提供临床诊断、使用药物说明等。412纸质申请单（特殊情况下使用）4121申请单的填写按规定的要求填写。4122申请单的处理必须在收到书面申请单时，才可接收标本并实施检验。4123申请单的保存至少保存3个月。413口头标本申请除急诊实验室外，原则上不执行口头标本申请。急诊标本的口头申请要有记录，申请医生要补交申请单或电子申请单。42申请者指导421申请者必须向患者讲清楚标本检验的目的（诊断和鉴别诊断）、标本采集时间及注意事项。422申请者须向患者讲清楚标本采集前服用的某些药物可能会影响检验结果，在分析实验结果或申请时应予关注。43患者准备有很多检验项目，如果病人准备不当，将影响分析结果的准确性。医生、护士和检验人员有责任将该项检验需要病人准备的要点，用有效的方法告知病人，要求病人遵照执行。病人准备除了特殊检验有专门规定外，一般要求病人处于安静状态，生活饮食处于日常状态。病患准备的要点应当包括A饮食规定（如禁食及特定饮食）。B定时检验（如葡萄糖耐量试验、治疗性药物监测）。C无菌技术（如抽血液培养时）。431生理因素的影响4311运动强烈的肌肉运动明显影响体内代谢包括桑拿和按摩等，暂时的变化是血清非酯化脂肪酸迅速下降，继而上升；丙酮酸、乳酸亦接着升高，后者可高达300（3倍）。由于呼吸急促，可使PCO2下降，而PH值升高。持续较长时间的变化，是由于肌细胞酶的释放引起血清CK、AST、LDH、ALT、ALP的升高，CK的峰值在11小时后，可达运动前的1倍，持续60小时后才恢复到原水平。运动对RBC、WBC、HB测定明显影响，可造成假性升高。运动对检验结果的影响程度与个体平时有无体育锻炼及有无疾病有关，如长期坚持体育锻炼还会提高性激素水平。为减少运动对检验结果的影响，一般主张在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到门诊的病人应至少休息15分钟后采血。4312精神因素紧张、情绪激动可影响神经内分泌功能，致使血清非酯化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。4313饮食由于饮食中的不同成分可直接影响检测结果，因此，多数试验要求在采血前禁食12小时（H），必要时在进食46H后抽血，血脂检查必须空腹12H后抽血（而且检查前禁食肉、蛋、奶至少三天以上），紧急及特殊病人可根据需要随时抽血。A餐后血液中ALT、GLU、BUN、NA等均可升高，但空腹达24H以上，可出现低血糖，血中甘油三酯、血清胆红素、游离甘油及脂肪酸可增高。而胆固醇无明显改变。B高脂餐后24H采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为LE分泌型者增高更为明显。C高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。D高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5羟色胺增加数倍。E含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性（新的实验方法已可避免此类错误）。F饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。G吸烟瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8，而不吸烟者含量在1以下。此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。吸烟组血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。4314体位卧位血是指在病人早晨醒来未下床活动前采集的血标本，立位血是指病人早晨下床活动1H以上采集的血标本（立位的时间没有详细的定义）。体位影响血液循环，由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆ALB、TP、酶、CA、胆红素、TCH及TG等浓度增高；HB、HCT、RBC等亦可增加。由于体位的因素，在确立生物参考范围时，应考虑门诊和住院病人可能存在的结果差异，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。由于体位的因素，不要让住院病人自己到中心来采血做血常规，或复查红、白细胞计数，以免体位引入的误差。4315时间在一天之中，人的代谢总是波动的，其代谢率并非是在一个水平。因此在一天中，不同时间对某些项目检测要有明显影响，如在进行RBC、WBC等计数时，上午、下午波动范围很大。因此，为了反映病人的临床状态，建议下次复查时应在上次检查的同一时间进行。病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。生长激素于入睡后会出现短时高峰。胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血CA往往在中午出现最低值。故如复查采血时间应在相同时间进行。432药物的影响药物进入人体内引起的物理和化学变化是导致临床检验结果错误（非病理性异常值）的主要因素之一。药物本身或它的代谢产物，可以对化学测定的任何步骤产生干扰。干扰可以由于药物本身物理性质，如药物本身有颜色或能发出荧光，或由于药物的化学性质，如有强还原性、与蛋白质结合成复合物及对酶的抑制作用等。药物也可以通过它的生理作用、药理及毒理作用改变生化参数。这类影响有的是治疗上需要的，但有的是不需要的，即通常所说的副作用。任何试验都有其固定的化学反应原理和条件。因药物的参与使反应和检测条件发生了改变，直接影响了结果的准确性。例如先锋霉素类药物可使血肌酐比色测定时的最大吸收峰由505NM变为535NM而干扰肌酐的测定，且药物的量与肌酐的正误差呈正相关（药量越大误差越大）。维生素C对AST为正向干扰，对CK、LDH为负向干扰，且随维生素C浓度的增高干扰越大。止血敏可使血清TG显著降低。如安乃近对血清LDH、CR呈正向干扰，对TC、TG、GLU、UA则呈负干扰。因此建议在应用安乃近6H后采血测定。长期口服避孕药的妇女，由于肝酶的诱导合成增加，可使转氨酶、转肽酶及TG升高。由于某些药物有较强的还原性，易于反应中过氧化氢起作用，降低红色醌亚胺生成致使测定结果偏低，如GLU、TC、TG、HDLC等。这类药物有VITC、VITB6、VE、巯甲丙脯酸、地奥心血康、安乃近、酚酸乙胺、盐酸氯丙嗪、复方丹参、氨茶碱、左旋多巴等。药物投给后，在血液中的最高浓度，可由尿中浓缩1001000倍排出体外。目前常用的尿试纸试验，一直是限于一定区域内的颜色变化来定性判断为阳性或阴性，异常着色尿对此有明显干扰。临床治疗药物所见的着色尿，常见的药物有苯妥英钠、左旋多巴、核黄素、利福平、灭滴灵等。青霉素对磺酸法、试纸法测定尿蛋白产生不同干扰，对于尿蛋白阴性可引起假阳性，而对于阳性者则可引起假阴性反应。不同浓度的VITC对尿糖、潜血、尿胆原等也有不同程度的干扰作用（方法学的改进，如尿11项可避免此类错误）。长期静脉点滴的病人留取标本时可使标本稀释，造成某些项目结果偏低。又因静点时高浓度的药物进入标本中，使许多检验结果发生巨大变化，如K、NA、CL、CA2、CO2CP、GLU等，可因静点得到高出正常值110倍的结果。药物还可影响某些酶的活性，如非那西酊可引起ALP、RGT活性升高。杜冷丁类药物可引起唾液型淀粉酶活力上升，而致总淀粉酶活力升高。许多药物的副作用使肝、肾、造血功能发生改变而引起检验结果异常。这种影响一旦出现，即使停药也不会很快使检验结果恢复正常。如大量使用庆大霉素及抗肿瘤化疗药物时，常给肾脏造成损害，使尿中出现蛋白、管型等异常结果。有许多种药物，如红霉素、磺胺类、对氨基水杨酸、性激素等50多种药物可引起肝功能异常等。因此当临床医生填写检验申请单时，一定要了解病人的用药种类和时间。用量较大，时间较短对检验结果有干扰，个别药物干扰时间还会更长。当检验结果与临床症状不符时，应结合分析这种现象产生的原因及了解纠正的办法，特别应了解的是药物对哪些项目有影响。护士应避免在静点时和用药4H以内采取检验标本，必要时停药后再查，以防药物的干扰作用。药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，则应了解可能对检验结果产生的影响。药物对检验的影响见附件1药物对检验结果的影响。433患者准备的控制要点4331做好解释工作，即向患者说明做该项检验的目的及注意事项,消除在抽血,特别在抽取脑脊液、胸腔积液、腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张,使之能较好配合。4332避免生理性和药物等影响。4333尽力争取患者的协助，特别是患者自己留取标本时,如小便的中段尿、24H尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等,告之留取方法及注意事项,以保证采得高质量的标本。44标本种类及对应采集容器、量见附件6各实验室检查项目一览表。45标本采集方法标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。总之，各种检验标本的采集合适与否，直接关系检验质量，应予以重视。标本采集程序包括了下列信息A特定的年龄要求；B特定的性别要求（如如女性避免月经期采取尿液）；C特定的采取部位（如有静脉输液管存在时，替代腕部抽血的方式如微血管穿刺、动脉穿刺、经由导管抽血等）；D设备及载体信息（如采血管、培养基、压血带）。451血液标本采集血液标本可来自于静脉、动脉或毛细血管。静脉血是最常用的标本，静脉穿刺是最常用的采血方法。毛细血管采血主要用于儿童，血气分析多使用动脉血。4511采血前应注意事项A核对及处理医嘱，依检验项目选择正确的采检试管。B准备采血管、采血针及持针器；止血带；消毒液和棉球；手套及其它需要的用品。C确定病人的身份（姓名、病历号码、床号等），核对采血请求，并将病区、病人姓名、床号标注在条码上，纸质申请单要当面核对。D很多生化成分受膳食影响，因此，采血前要确认病人是否空腹。患者在注射脂肪乳剂时不能检测任何生化项目，否则结果毫无价值。E称呼病人姓名、核对条码上标注以确认病人。F向病患或家属告知抽血检查。G评估可能躁动病人，应取得病患或家属同意予以保护性约束。H静脉采血必须一人一针一带一巾。4512采血步骤45121根据患者的具体情况选择静脉穿刺的最佳部位协助病人取舒适姿势，露出合宜之采血部位A选择明显具有弹性的血管。B不可选择有点滴注射之手臂。45122静脉穿刺建议选择部位A肘正中静脉/尺骨中静脉位于肘窝的表浅静脉，为最常被选的手臂静脉穿刺部位。B贵要静脉位于肘前臂，为肱静脉分枝。C头静脉位于肘上臂，为腋静脉分枝。D幼婴儿可用颈静脉。45123抽血人员洗净双手，戴上手套（或速干手消毒）。45124选择适当血管A第一选择为手肘中央部分较粗的静脉血管，用食指触摸，是否为有弹性的血管，若无明显血管，请第二选择为手背处请病患手轻握，若无明显血管，再选择其他部位适当血管。B遇年纪较大或化学治疗病患血管较细时，请使用5ML空针抽血。C婴儿抽血请使用头皮针采血。D确定扎针部位后，先以消毒液棉球涂拭消毒消毒皮肤时应以选定之静脉穿刺部位为中心点，由内往外以环状涂拭消毒，消毒直径约5CM，绑上止血带离抽血扎针部位上方约5CM距离，再行抽血。45125真空采血双向针的一端在持针器的帮助下刺入静脉，另一端插入真空试管内，血液在负压作用下自动流入试管内。由于在完全封闭状态下采血，避免了血液外溢引起的污染，并有利于标本的转运和保存。标准真空采血管采用国际通用的头盖和标签颜色显示采血管内添加剂种类和试验用途。可根据需要选择相应的采血管。45126空针采血A取出针头，将针头与空针栓紧。B选择适当血管，除去针头塑料部分，针尖斜面朝上，30斜角进针。C血液收集适量于空针后，将针头从静脉拔除，先将针头拆卸后，再将血液缓慢徐徐注入适量于试管内。如使用真空试管则无须拆卸针头。45127头皮针采血A取出针头，手握住针头彩色蝴蝶状部分。B选择适当血管，除去针头塑料部分，以15角针头朝上在手臂上进行静脉穿刺。C血液收集适量后，将针头从静脉拔除，将血液缓慢徐徐注入试管内，再将头皮针全部丢弃入利器盒中。45128双向针静脉穿刺A双手握住双向针两端的针套并反向拧开，除去白色针套，暴露双向针后端，将双向针后端按顺时针方向拧入持针器中，针套仍保护针头前端，避免细菌污染。B拔除针头护套，暴露双向针前端。C握住持针器，使针头斜面向上，延静脉走向使针头与皮肤成15角斜行快速刺入皮肤，当有进入静脉腔的落空感时停止穿刺。D在可见回血双向针的中部透明回血腔内，可以立即清晰看到回血，表明针头穿破静脉壁进入静脉腔。将真空采血管标签向下置入持针器中，左手食指与中指卡住持针器后端的凸缘，拇指推采血管底，将采血管推到持针器顶端，使双向针后端针尖穿透采血管胶塞。当管内真空耗尽，血流便停止，此时用左手拇指和中指捏住试管下端，用食指推持针器的凸缘，使管塞脱离采血针后端的针头，然后将试管从持针器取出。在取下采血管的同时，立即将该采血管轻轻颠倒混匀58次，使试管内预置的添加剂与血样充分混匀，但不可剧烈晃动以免造成标本溶血。45129抽血完成A将针头拔除后，用无菌棉球覆盖于针扎伤口上，告知病患手伸直，稍加压力于抽血点至少五分钟。B协助病人恢复原来舒适姿势。C抽血者洗净双手。D记录检验项目与抽血日期时间。E将采检试管与检验单核对后交中心标本收集人员。451210病人一次采血做多项检查时、采检试管使用顺序原则为无菌采检试管蓝帽采血试管黄帽采血试管绿帽采血试管紫帽采血试管黑帽采血试管。含抗凝剂采检试管需颠倒混匀58次，含促凝固剂采检试管需颠倒混匀58次。4513毛细血管采血45131准备一次性无菌三棱针（或激光采血）、消毒干棉球、消毒液、20L一次性微量吸管、5LEDTAK2防凝管。45132末梢采血必须一人一针一管。45133采血步骤A成年人和儿童的采血部位以左手无名指为宜，婴幼儿于拇指或足跟两侧采血。B用消毒液棉球消毒局部皮肤。C紧捏采血部位，用无菌三棱针穿刺皮肤，动作须迅速，刺入深度以23MM为宜。D擦去第1滴血，按需要依次用20L微量吸管采血，标本先测血小板，再依次测红细胞、血红蛋白、白细胞、血型等。EDTAK2防凝管采血时采血量为0305ML。E采血完毕后用干棉球按压伤口止血。4514动脉采血法肱动脉、股动脉、桡动脉以及其它任何部位的动脉都可以作为采血点，但多选择肱动脉和桡动脉。在摸到明显搏动处，按常规消毒，左手固定搏动处，右手持注射器，针头成60角刺入，血液将自动进入注射器内。新生儿一般通过插入脐动脉的导管采脐动脉血。4515选择抗凝剂和真空采血管注意事项标本处理不当将可能引起比分析更大的误差。因此，应根据分析目的选择合适的抗凝剂和处理方法。应用物理或化学方法除去或抑制血液中的某些凝血因子，阻止血液凝固，称为抗凝。阻止血液凝固的化学试剂称为抗凝剂（ANTICOAGULANT）。对抗凝剂的一般要求是用量少、溶解度大、不影响测定。采血管分普通管、抗凝管和促凝管三类。常用抗凝剂有草酸钾、草酸钠、枸橼酸钠、EDTAK2或EDTANA2、肝素、氟化物等。根据不同的检验项目，选用合适的抗凝剂十分重要。试管颜色参见抽血顺序和试管标志。45151普通血清管红色头盖，采血管内不含添加剂，用于常规血清生化和血清学相关检验。45152促凝管有两种，一种是快速血清管橘红色头盖，采血管内有促凝剂，可激活纤维蛋白酶，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多聚体，进而形成稳定的纤维蛋白凝块。快速血清管可在5分钟内使采集的血液凝固，适用于急诊血清生化试验。另一种是惰性分离胶促凝管黄色头盖，采血管内添加有惰性分离胶和促凝剂。标本离心后，惰性分离胶能够将血液中的液体成分（血清或血浆）和固体成分（红细胞、白细胞、血小板、纤维蛋白等）彻底分开并完全积聚在试管中央而形成屏障，标本在48H内保持稳定。促凝剂可快速激活凝血机制，加速凝血过程，适用于急诊血清生化试验。45153抗凝管A肝素抗凝管绿色头盖，采血管内添加有肝素。肝素是一种含有硫酸基团的粘多糖，具有对抗凝血活酶和凝血酶的形成和活性，阻止血小板聚集作用，可抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白,从而延长标本凝血时间。肝素抗凝血不影响红细胞体积，适用于红细胞脆性试验、血气分析、红细胞压积试验、血沉及普通生化测定，但不可用于筛选DIC的3P和TT试验，因肝素与鱼精蛋白作用发生沉淀，使3P出现假阳性以及肝素的抗凝血酶作用出现产生干扰。过量的肝素会引起白细胞的聚集，不能用于白细胞计数。因其可使血片染色后背景呈淡蓝色，故也不适于白细胞分类。1525IU肝素抗凝血液1ML。B血浆分离管浅绿色头盖，在惰性分离胶管内加入肝素锂抗凝剂，可达到快速分离血浆的目的，是电解质检测的最佳选择，也可用于常规血浆生化测定和ICU等急诊血浆生化检测。血浆标本可直接上机并在冷藏状态下保持48H稳定。CEDTA抗凝管紫色头盖，乙二胺四乙酸（EDTA，分子量292）及其盐是一种氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液标本中的钙离子。螯合钙或将钙从反应位点移去将阻滞和终止内源性或外源性凝血过程，从而防止血液标本凝固。适用于一般血液学检验通常血液学常规检验应用其钾盐EDTAK2或EDTAK3，不适用于凝血试验及血小板功能检查，亦不适用于钙离子、钾离子、钠离子、铁离子、碱性磷酸酶、肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的测定及PCR试验。EDTALI2亦可作为抗凝剂，且可用于大多数生化检验。D枸橼酸钠凝血试验管浅蓝头盖，枸橼酸钠主要通过与血样中钙离子螯合而起抗凝作用。适用于凝血实验，抗凝剂与血液的比例是19。E枸橼酸钠血沉试验管黑色头盖，血沉试验要求的构橼酸钠浓度是32（相当于0109MOLL），抗凝剂与血液的比例为14。45154其它抗凝剂注意事项A草酸钾草酸钾可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固。草酸钾溶解度大，抗凝作用强。常用量为12MG/ML血液。草酸钾虽仍可应用，但使红细胞缩小，水分从红细胞渗入血浆，使血浆成分浓度相应偏低。B草酸盐、氟化物不能用于测定酶和用酶法测定的标本，因为它们有激活或抑制某些酶活性的作用，如草酸盐可抑制AMY、ACP、LDH的活性，氟化物则有激活尿素酶、AMY的作用。C草酸钾氟化钠混合抗凝剂专供葡萄糖测定用，氟化钠1G，草酸钾3G混合，混合剂4MG抗凝1ML血。氟离子能结合钙而抗凝，但抗凝效果较弱。氟离子可抑制糖酵解中的烯醇化酶，防止糖酵解，若未加氟化钠，血标本中葡萄糖含量将以每小时6的速度下降。而在氟化钠的存在下，血糖浓度在25可稳定24H，4可稳定48H。因此，草酸钾氟化钠是血糖测定标本常使用的抗凝剂。DEDTA、氟化物、草酸盐等不能用于测定CA2的标本，因为CA2可与它们形成不溶性物质。含有K、NA的抗凝剂不能用于测定K、NA的标本。45155特别提示本中心提供的采血管并不齐全，采集标本时应及时参考各实验室检查项目一览表提供的信息。特殊抗凝剂的使用请先与相关实验室联系。4516标本采集过程中和采血后注意事项45161末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用1次性采血器。婴儿可取自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤压，以免组织液混入血液，使血液易于凝固和稀释，出现误差。45162避免充血和血液浓缩采血时应动作迅速，尽可能缩短止血带使用时间。用止血带压迫时间最好不超过1分钟，否则将使生化结果升高或下降（止血带的压迫可以使静脉扩张、淤血，使压迫处的液体由血管内漏出，从而影响被测定物的浓度）。如以结扎1分钟的样品结果为基数，结扎3分钟，则可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，乳酸则不能使用止血带。45163血清标本应避免溶血，造成溶血的因素有注射器和容器不干燥、不清洁；淤血时间过长；穿刺不顺利，组织损伤过多；抽血速度太快；血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫；震荡过于剧烈等。若用普通注射器采血后，抽血时产生的大量气泡，不要注入试管中，否则易引起溶血。如需隔日检验，应及时送样由实验室负责处理。不能及时送样的标本应及时分离血清，封口后冰箱储存再送检。需要指出的是体内溶血属合格标本，但应在报告单上注明。45164采血用针头过细会使血K升高。45165如果进针或抽血过程不顺利，应换另外静脉重抽，以免血小板聚集或出现微小凝块。45166要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果使相应的结果偏高，如输K、GLU时，可使所测K、GLU明显增高，或使血液稀释结果偏低。若女性病人做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血。45167采血的体位体位改变可引起一系列的生理变化，使血液中的许多指标发生改变。一般采取直立位采血，直立位采血标本的测定值比卧位高515。因此，采血时要注意保持正确的体位（坐位或卧位），以及体位的一致性。45168采血时只能向外抽，决不能向静脉内推，以免注入空气，形成气栓而造成严重后果。45169血气和PH值测定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。451610细胞培养的样品要采用无菌技术，防止污染。451611血中微丝蚴在夜间10时至凌晨2时之间为宜。厚血膜法取末梢血23滴于干净玻片上，制成厚涂片，立即送检。新鲜血滴法取末梢血一大滴置于玻片上的生理盐水中，盖上盖玻片镜检。试管浓集法32枸橼酸纳抗凝血12ML。451612疟原虫最好在全身开始寒战初期，将血滴涂成薄涂片，立即送检。451613标本采集后，应当场核对无误。451614以下血标本的成分变化可见于采集标本后，血浆或血清分离前，以及在标本分析以前的保存期间A葡萄糖可由红细胞的酵解系统而转化为乳酸，使血糖浓度降低。在室温自然凝固的标本，血清葡萄糖每小时下降7左右，在4保存时，每小时可降低约2。肝素抗凝标本，血糖含量也随放置时间延长而下降，幅度约为30分钟下降9，1小时下降12，2小时下降16，4小时下降40。婴幼儿血标本放置时血糖下降程度更加明显。尿液或脑脊液葡萄糖测定时，要求尿液或脑脊液标本新鲜，以防葡萄糖分解。标本如混浊，应离心沉淀取其上清测定。B有些物质可以通过红细胞膜，或由于红细胞的破坏（溶血）而进入血浆。血氨测定的准确性在很大程度上取决于标本的留取和收集。氨可以自由通过细胞膜。生理情况下，99的氨以NH4的形式存在，1以NH3的形式存在。当血中氨的浓度大于一定水平时，NH4转变成NH3排出，因此血氨检测应在30分钟内完成。C暴露于空气中血标本CO2的损失是由于大气的PCO2低于血液中的PCO2D血浆中的无机磷可由于红细胞内有机磷酸酯的水解而增加。E有些不稳定的酶在放置后易失活，如由前列腺分泌的酸性磷酸酶等。4517标本采集过程中的环节控制标本采集是分析前质量保证的关键步骤，应重视下列环节的控制45171采样时间的控制选择最佳采样时间的原则是A最具“代表性”的时间原则上晨起空腹时采集标本。这样做的目的是尽可能减少昼夜节律带来的影响；减少运动、饮食带来的影响；易于与正常生物参考范围做比较；便于组织日常工作。但应尽量缩短标本采集与取样之间的时间。B检出阳性率最高的时间细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本；尿常规检查应采集清晨第一次尿；早孕试验应在妊娠35天后送检，此时阳性率最高。C对诊断最有价值的时间如急性心梗时，CTNT或CTNI的测定在发病后46小时采样较好；病毒性感染抗体检测，采集急性期和恢复期双份血清检查对诊断意义较大；药物监测应根据药物峰值效应，在药物分布期结束后监测（通常在静脉给予药物结束后24小时进行，地高辛、洋地黄类药物在给药后68小时进行）。45172采集具有代表性的标本A大便检查应取脓、血、粘液部分；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的进入；留取痰标本应防止唾液的混入。B静脉采血时，患者的姿势（卧位、坐位或直立位）及止血带的松紧都可影响某些检测结果，通常规定患者采取卧位或坐位采血，止血带使用后1分钟内采血，见回血后立即松开，通过这些措施来保证血标本的质量。45173采取最合乎要求的标本主要控制下列三点A抗凝剂的正确应用血标本如需抗凝，要根据检测要求选定相应的抗凝剂（如EDTA、草酸钠、枸橼酸钠、肝素等），详见检验项目一览表），抗凝剂的用量与血标本的比例必须正确无误。B防止溶血、避免污染防止由容器不清洁、化学物质引起的污染，有时还需防止标本接触空气（如血气分析、厌氧菌培养等）。细菌培养时，应防止非病原菌的污染；在生化测定中，溶血、乳糜、黄疸是影响检测准确性的三个常见的主要因素，其中尤以溶血影响最为常见，由于许多物质在红细胞内和血浆中的含量差异很大，溶血可严重干扰测定结果的准确性。C防止过失性采样如边输液边做钾、钠、葡萄糖的检测等。45174唯一性标志住院患者原始标本识别以“患者姓名条码”为唯一识别。门诊患者以“姓名”为唯一识别，加入条码后，按病房规则进行。不同的检测项目应有不同的标识（现在用真空采血管，大体上可做到这一点）。应防止张冠李戴、贴错标签等情况的发生。标本容器的标签上至少应注明下列内容病区、患者姓名、床号。452尿液标本采集为了获得准确、客观的尿液检验结果，标本的采集必须规范。收集和运送尿标本到临床实验室的方法指南是重要的，因为进行诊断和治疗，可能依靠尿分析的结果。收集方法，容器，运送，贮存等条件的改变是有很大意义的，因为这些可能影响分析结果。4521收集尿标本的方式45211病人自己收集尿标本下列类型的尿标本只需经指导后病人合作，不需直接的监管即可收集。随机尿,第一次晨尿,8小时尿标本,定时标本包括24小时尿标本。45212需监管尿标本的收集收集下列标本可能需要经过临床人员参加留取或培训的人来留取。清洁中段尿,尿培养标本等。45213需经过培训的人收集的尿标本收集下列类型标本时需受培训人员的主动参加导尿标本和耻骨上抽取标本等。4522病人的指导45221标本描述尿标本除去导尿和耻骨上抽取所得外，可通过病人排尿取得，在此情况下不要污染阴道分泌物，包皮垢，阴毛，粉沫，油、洗涤剂和其它外源物质。45222对病人的指导很多标本可由临床和实验室负责该步骤，简单指导合作的病人留取。需采取如下步骤A向病人强调洗手和全面清洗。B给病人贴好标签的容器，要求他们核对签上的名字。C给予口头说明和书面的说明或卡片或显示尿收集方面更多信息的说明，给非讲汉语病人说明时用他们本国的语言书面的说明。教病人盖好标本容器的盖子防止渗漏。4523采尿前准备45231容器要求适用的初步收集容器和运送容器应该是清洁、防渗漏、无颗粒，并由透明、易处理与尿成份不起反应的材料制造的，容器和盖子应不含干扰物质如清洁剂，也可使用无菌容器收集尿液，不要重复使用标本容器。45232在尿液收集容器或定量尿液试管贴上病患数据条码。45233核对病患资料与尿杯、定量尿液试管上标签是否一致包括姓名、病床。45234将尿杯或定量尿液试管交给病患取检体。4524采尿步骤45241先将前段尿解至马桶丢弃。45242将中段尿以尿杯盛接约1/3杯，其余尿液都解至马桶丢弃。45243将尿杯中的尿液移到定量尿液试管中10ML，剩下的尿液连同尿杯丢弃。4525采尿后步骤45251标本的要求尿标本的类型和质量极大地影响显微镜检查结果。为显微镜检查选择的标本是第一次晨尿。此尿是最浓缩的，为最大回收沉渣成份。未放冰箱而超过了两小时的尿标本，不能接受作显微镜检查，管型、红、白细胞特别容易溶于低比重（1G清晨中段尿510ML脑脊液3ML体液（胸、腹水、关节液等）510ML组织1G脓肿及伤口15ML胃的洗液或灌洗液510ML患者早晨未进食并卧床,采样1用鼻胃管经口或鼻进入；2用2550ML冷却的无菌蒸馏水灌洗；3获得标本并放入到无菌容器分枝杆菌培养皮肤、组织无菌容器1H，常温阴性两个月阳性及时传报痰量多为宜采集要求参见痰分枝杆菌培养系尿（24H或12H全夜尿沉淀）或清晨中段尿约10ML留取24H尿或12H全夜尿于洁净容器中，必须静止2小时后，弃上清液，收集沉渣约10ML于无菌容器送检。脑脊液12ML体液（胸、腹水、等）510ML胃的洗液或灌洗液510ML采集要求参见胃冲洗液分枝杆菌培养系脓汁、伤口、抽取液15ML无菌容器抗酸染色涂片支气管毛刷载玻片1H，常温次日下午至少两张同微生物标本采集指南（一）2、二十四小时尿液采检本标本采集由于有可能由非检验室人员操作，或有可能由非医务人员操作，或是在医务人员指导下由患者或患者家属来操作，因此详细列出采集方法。21正常饮食。22准备一洁净的留尿容器（门诊病人可在门诊标本接收处领取容器或在实验室人员指导下自备，病房由病室提供或在医护人员指导下自备）。23我们建议收集24小时尿液之时间，是从早上7点或8点或某一定点起到隔天早上7点或8点或某一定点止，共24小时，女性月经期间请勿采检。24在第一天早上7点或8点钟或同一定点不论你是否有尿液，都需上厕所解光小便并丢弃，因你膀胱里的小便是属于7点或8点以前的，不需收集。25在此之后你所解的小便都要收集起来，收集瓶开始留尿后需存于冰箱冷藏但勿使之结冰，要留尿液时再取出收集瓶即可，要强调的是无论何时何地你在做任何事解出来的小便都要收集，不可遗漏。26到第二天早上7点或8点或某一定点，不管有无尿意，也要准时上厕所解小便并收集，到此已收集24小时的小便，请仔细看收集瓶的总量共多少ML并记录于检验单，然后把尿液温和摇动混合后，吸出约10ML于试管内。27盖好容器，门诊病人将标本送到门诊标本接收处，住院患者标本交由病房有关人员。28注意事项A目前收集24小时尿液必须加盐酸的检验项目包括VMA、CATECHOLAMINE、17KS、17OHCS、5HIAA、ALA、PORPHOBILINOGEN（有些项目实验室未开展）。B上述项目在采检前3天禁食巧克力、咖啡、香蕉、柑橘类水果、ASPIRIN及抗血压药以免引起假性增高治疗中之高血压病患，仍应遵照医师指示按时服用药物。C上述项目在第一次收集尿液后立刻加入所附试管中之强酸并混合均匀此试管内为浓盐酸，请小心操作，不要接触身体，若有不慎接触，应用大量水冲洗，并视情况到急诊处理。D尿电解质、尿蛋白防腐剂为麝香草酚，其它项目收集24小时尿液可不加防腐剂，防腐剂为有毒有害试剂，小心使用。其它特殊检体之采检，请事先咨询相关实验室。E所有需收集尿液的项目以及附属的采样说明在陆续完善中。3、分子诊断检查31为了减少PCR反应的抑制情形，绝对不可使用普通无菌棉棒采检，其它采检时应注意事项如下A血液检体以紫盖头采血试管K3EDTA采检。B组织检体请放入无菌试管，并保持检体湿润。CCSF检体若为TBPCR项目，CSF必须大于1ML。D痰液检体请放入无菌痰盒中。E高危型人乳头瘤病毒HPV检测三天内不能做阴道冲洗或使用阴道内药物；24小时内不能有性生活；非月经期采样检查。F其它特殊检体之采检，请事先与分子生物实验室联系。32检体请尽速以室温运送至分子生物实验室，若无法当日送达，请保存在4C冰箱隔日送达。33医保或其它保险未涉及的项目，需经相关部门批准后方可检验。4、脱落细胞检查标本采集注意事项正确地采集标本是细胞学诊断的基础和关键之一，故要准确地选择部位，尽可能在病变区直接采集细胞。采集的标本必须保持新鲜，尽快制得，以免细胞自溶或腐败。尽可能避免血液、粘液等混入标本内，采集方法应简便，操作轻柔，避免病人痛苦和引起严重并发症，下面是几种常用的标本采集方法41直视采集法外阴、阴道、阴道穹窿、宫颈、口腔、肛管、鼻腔、鼻咽部、眼结膜及皮肤等部位，可以直接用刮片刮取、吸管吸取、刷洗。食管、胃、直肠、气管和肺内支气管则使用纤维内镜在病灶处直接刷取细胞制片。42自然分泌液的采集法421痰液涂片检查痰为支气管等呼吸道的分泌物，对支气管肺癌和其它呼吸道疾病细胞学诊断具有重要价值。422尿液涂片检查收集尿液中脱落的泌尿道细胞成分，做为泌尿道肿瘤和某些疾病的细胞学诊断。423乳头溢液涂片检查用于导管内乳头状瘤和乳腺癌细胞学检查。43灌洗法向空腔器官或腹腔、盆腔（剖腹探查时）灌注一定量生理盐水冲洗，使其细胞成分脱落于液体中，收集灌洗液离心制片做细胞学检查。44磨擦法利用磨擦工具在病变部位磨擦，将擦取物直接涂片。常用磨擦工具有海棉磨擦器、线网套、气囊等。可分别用于鼻咽部、食管和胃部病灶的取材。45针穿抽吸法当有胸腔、腹腔、心包腔及关节腔积液时，可用针穿抽吸部分积液作细胞学检查。此外某些深部组织器官，如淋巴结、甲状腺、软组织、肝等亦可作细针穿刺吸取部分细胞进行涂片诊断。标本的质量对细胞学的检查至关重要，会直接影响到检查结果，因此特别要求如下46痰液标本461痰液要求新鲜，留痰时患者先用清水漱口数次，将咽喉部痰液咳出弃去。462深呼吸几次后用力咳出气管深部的痰液（避免口水和唾液混入），置入痰杯，12小时内