老年护理学课件-老年人常见疾病与护理-老年骨质疏松症病人的护理（可编辑）

老年护理学课件老年人常见疾病与护理老年骨质疏松症病人的护理老年护理学浙江医院浙江省老年医学研究所谢海宝第九章老年人常见疾病与护理三第四节老年骨质疏松症病人的护理骨质疏松症骨质疏松症是一种以骨量减少骨组织的微细结构破坏为特征致骨骼脆性增加容易引起骨折的全身性疾病图91图92一流行病学骨质疏松症是一个世界范围的主要的不断增长的健康问题美国欧洲和日本大约有7500万人受累包括1312绝经后妇女多数为老年人及一定数量的男性患者在美国2500万人患有骨质疏松症骨质疏松症已成为美国妇女死亡第四大原因80骨质疏松症患者是妇女美国和欧洲每年大约有230万由骨质疏松症引起骨折的病人每年需要医疗费用230亿美元妇女在一生中发生髋部骨折的危险性大于乳房子宫内膜和卵巢癌危险的总和男性一生中髋部骨折的危险性高于前列腺癌我国目前有骨质疏松症患者约8400万人按人口发展估算至2050年将达到2亿1千万人二护理评估危险因素不可控制因素人种白种黄种人危险高于黑人老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重性激素低下吸烟过度饮酒咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物三身体评估1骨痛和肌无力是骨质疏松症出现较早的症状表现为腰背疼痛或全身骨痛疼痛为弥漫性无固定部位于劳累或活动后加重负重能力下降或不能负重2身长缩短骨质疏松非常严重时可因椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形每个椎体缩短2CM身长平均缩短36CM严重者伴驼背3骨折为导致老年骨质疏松症病人活动受限寿命缩短的最常见和最严重的并发症常因轻微活动或创伤诱发如打喷嚔弯腰负重挤压或摔倒等多发部位在老年前期以桡骨远端最为多见老年期以后以腰椎和股骨上端多见四辅助检查1骨代谢生化指标1与骨形成有关的生化指标血碱性磷酸酶ALP骨碱性磷酸酶BALP血清骨钙素BGP血清I型前胶原展开肽或I型前胶原羧基端前肽PICP2与骨吸收有关的生化指标抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP尿羟脯氨酸HOP羟赖氨酸糖苷HOLGI型胶原吡啶交联物及末端吡啶啉PYRIDINOLINEPYD脱氧吡啶啉DEOXYPYRIDINOLINEDPYDI型胶原交联N末端肽NTXI型胶原交联C末端肽CROSSLAPSCTX尿钙2X线摄片测量X线骨密度估计方法包括定性半定量及定量估计方法当X线摄片出现骨质疏松征象时其骨矿含量丢失多已超过30因而不适合早期诊断3骨密度测定1单光子吸收测量法SINGLEPHOTONABSORPTIOMETRYSPA图933定量计算机断层扫描QUANTITATIVECOMPUTEDTOMOGRAPHYQCT周围骨定量计算机断层扫描PERIPHERALQUANTITAIVECOMPUTEDTOMOGRAPHYPQCT4骨定量超声测量QUS图95图964骨质疏松症的诊断标准世界卫生组织的一个研究小组提出的白人妇女骨量的诊断标准骨质疏松分期骨密度TSCORE正常在1S以内骨量减少介于10至25S骨质疏松严重低于25S伴骨折五心理社会状况除了机体的不适身体外形的改变会进一步加重老人的心理负担严重挫伤老人的自尊心老人可能因为外形改变而不愿进入公共场合也会因身体活动不便或担心骨折而拒绝锻炼从而不利于身体功能的改善六常见护理诊断及医护合作性问题1慢性疼痛与骨质疏松骨折及肌肉疲劳痉挛有关2躯体活动障碍与骨痛骨折引起的活动受限有关3潜在并发症骨折与骨质疏松有关4情境性自尊低下与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关七护理计划与实施1休息与活动根据每个人的身体状况制定不同的活动计划对能运动的老人每天进行适当的体育活动以增加和保持骨量对因为疼痛活动受限的老人指导老人维持关节的功能位每天进行关节的活动训练同时进行肌肉的等长等张收缩训练以保持肌肉的张力对因为骨折而固定或牵引的老人要求每小时尽可能活动身体数分钟如上下甩动臂膀扭动足趾作足背屈和跖屈等2营养与饮食与骨营养有关的每日营养素的供应量为蛋白质6070G胆固醇300MG蔬菜350500G维生素A800G维生素D400IU维生素E15MG维生素C60MG钙800MG钙与磷的比例为115食盐5G铁12MG锌15MG特别要鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物含钙高的食品有牛奶乳制品大豆豆制品芝麻酱海带虾米等富含维生素D的食品有禽蛋肝鱼肝油等3减轻或缓解疼痛引起疼痛的原因主要与腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折有关故通过卧床休息使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上仰卧时头不可过高在腰下垫一薄枕必要时可使用背架紧身衣等限制脊柱的活动度也可通过洗热水浴按摩擦背以促进肌肉放松同时应用音乐治疗暗示疏导等方法对缓解疼痛也是很有效的对疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂肌肉松弛剂等药物对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛4预防并发症尽量避免弯腰负重等行为同时为老人提供安全的生活环境或装束防止跌倒和损伤如光线应充足地面避免光滑或潮湿卫生间和楼道安装扶手等指导老人选择舒适防滑的平底鞋裤子或裙子不宜过长以免上下楼梯时踩地摔倒日常用品放在容易取到之处对已发生骨折的老人应每2小时翻身一次保护和按摩受压部位指导老人进行呼吸和咳嗽训练做被动和主动的关节活动训练定期检查防止并发症的出现5用药护理1激素补充疗法HORMONEREPLACEMENTTHERAPYHRTHRT多指为雌激素补充疗法多用于卵巢功能减退或绝经后由于雌激素不足引起的骨质疏松原则在围绝经期根据个体卵巢功能及雌孕激素缺乏的状况进行个体化治疗无固定模式在绝经后HRT以补充雌激素为主结合孕激素治疗禁忌症肿瘤雌激素依赖性肿瘤如乳腺癌子宫内膜癌雌激素可能促生长的肿瘤如肝肾肿瘤黑色素瘤等孕激素可能生长的肿瘤如脑膜瘤等严重的肝肾功能障碍血卟啉症红斑狼疮近6个月内患有血栓栓塞病有下列情况下经权衡利弊和知情同意后监察下慎用子宫内膜异位症子宫肌瘤严重的乳腺纤维瘤史血栓栓塞病史高血压糖尿病耳硬化症癫痫严重的胆囊疾病肝血管瘤有乳腺癌家族史激素补充的利与弊1990妇女健康倡议FINDINGSATEARLYINTERRUPTION绝经早期开始明确的适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测短期2钙制剂我国营养学会推荐钙摄入量每日为800MG当饮食中钙摄人量不足时可给予钙剂补充特别对骨质疏松症患者更为重要骨质疏松性骨折预防中钙补充剂具有重要的作用3维生素D维生素D在肠道吸收或在皮肤合成后经肝脏25羟化酶的作用转变成25OHD3再经肾脏1A羟化酶作用后转变成125OH2D3才显示其活性作用促进肠道对钙磷的吸收近期研究表明活性维生素D尚可作用于骨体外实验发现其可促进成骨前体细胞分化成熟作用促使成骨细胞产生骨钙素增加碱性磷酸酶活性促进胶原的生成和胰岛样生长因子1GFL等促进骨的形成4降钙素CALCITONINCT破骨细胞上存在降钙素受体CT短时内迅速抑制破骨细胞活性长时则抑制其增殖使破骨细胞数量减少从而抑制骨吸收降低骨转换对骨有保护作用CT对骨质疏松症患者有镇痛增进活动功能改善钙平衡减慢骨量丢失甚至增加骨量和降低骨折发生率的效果5二磷酸盐类二磷酸盐作用于破骨细胞的骨吸收可能有三种机制干扰成熟破骨细胞的功能抑制破骨细胞在骨表面募集其在骨表面的浓度梯度足以抑制初期破骨细胞的激活能影响破骨细胞最后形成和活化的有关的骨基质特征禁忌症消化性溃疡及食管炎患者有血栓形成倾向患者肾功能不良骨折急性期妊娠利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女骨折危险性的影响为减少阿仑膦酸钠等消化道反应故应晨起空腹服用同时饮温开水200300ML服用后至少半小时内不能进食或喝饮料也不能平卧以减轻对消化道的刺激6心理护理与老人倾心交谈鼓励其表达内心的感受明确老人忧虑的根源指导老人穿宽松的上衣掩盖形体的改变也可穿背部有条纹或其它修饰的衣服改变人的视觉效果强调老人在资历学识或人格方面的优势使其认识到个人的力量增强自信心逐渐适应形象的改变7健康指导1基本知识指导提供老人有关的书籍图片和影像资料讲解骨质疏松发生的原因表现辅助检查结果及治疗方法2日常生活指导每日适当的运动和户外日光照晒对预防骨质疏松有重要的意义因为运动能保持骨的正常新陈代谢每天的运动必不可少在日常活动中防止跌倒避免过度用力也可通过辅助工具协助完成各种活动3饮食指导提供老人每天的饮食计划单学会各种营养素的合理搭配尤其要指导老人多摄入含钙及维生素D丰富的食物4用药指导指导老人服用可咀嚼的片状钙剂且应在饭前1小时及睡前服用钙剂应与维生素D同时服用教会老人观察各种药物的不良反应明确各种不同药物的使用方法及疗程5心理指导鼓励老人调节自我适应自我形象的改变八护理评价老人的疼痛减轻或消失每日能够合理地进食和用药躯体功能有所改善无骨折发生或骨折后未出现并发症情绪稳定能正确应对疾病造成的影响第九章老年人常见疾病与护理四第五节老年退行骨关节病病人的护理退行性骨关节病又称骨性关节炎老年性骨关节炎增生性关节炎等是由于关节软骨发生退行性变引起关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病骨关节的病理改变表现为透明软骨软化退变糜烂然后骨端暴露并继发滑膜关节囊肌肉的变化病好发于髋膝脊椎等负重关节以及肩指间关节等高龄男性髋关节受累多于女性手骨性关节炎则以女性多见本病随年龄的增大发病率也随之升高65岁以上的老年人患病率达68一护理评估一健康史本病的发生是多种因素联合作用的结果主要因素包括软骨基质中的黏多糖含量减少纤维成分增加软骨的弹性降低软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用关节内局灶性炎症临床上骨关节炎常分为原发性和继发性引起关节发生以上改变的原因原发性与继发性有所不同1原发性发病原因可能与一般易感因素和机械因素有关前者包括遗传因素生理性老化肥胖性激素吸烟等后者包括长期不良姿势导致的关节形态异常长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动对关节的磨损等老年人退行性骨关节病绝大部分为原发性2继发性常见原因为关节先天性畸形关节创伤关节面的后天性不平衡及其他疾病等二身体评估1关节疼痛开始表现为关节酸痛程度较轻多出现于活动或劳累后休息后可减轻或缓解随着病情进展疼痛程度加重表现为钝痛或刺痛关节活动可因疼痛而受限最后休息时也可出现疼痛其中膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛髋关节病变疼痛常自腹股沟传导至膝关节前内侧臀部及股骨大转子处也可向大腿后外侧放射2关节僵硬关节活动不灵活特别在久坐或清晨起床后关节有僵硬感不能立即活动要经过一定时间后才感到舒服这种僵硬和类风湿性关节炎不同时间较短暂一般不超过30分钟但到疾病晚期关节不能活动将是永久的3关节内卡压现象当关节内有小的游离骨片时可引起关节内卡压现象表现为关节疼痛活动时有响声和不能屈伸膝关节卡压易使老人摔倒4关节肿胀畸形膝关节肿胀多见因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起严重者可见关节畸形半脱位等手关节畸形可因指间关节背面内外侧骨样肿大结节引起位于远端指间关节者称HEBERDEN结节位于近端指间关节者称为BOUCHARD结节部分病人可有手指屈曲或侧偏畸形第一腕掌关节可因骨质增生出现方形手5功能受限各关节可因骨赘软骨退变关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限此外颈椎骨性关节炎脊髓受压时可引起肢体无力和麻痹椎动脉受压可致眩晕耳鸣以至复视构音或吞咽障碍严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时可引起下肢间歇性跛行也可出现大小便失禁图97图986颈椎病1颈型颈椎病2神经根型颈椎病3脊髓型颈椎病4椎动脉型颈椎病5交感神经型颈椎病6食道压迫型7腰椎管狭窄症1长期腰腿痛2间歇性跛行在未形成对神经组织的持续性压迫时采用保守疗法常用的有卧床休息骨盆牵引手法按摩理疗腹肌锻炼腰带保护及适当的抗炎镇痛药物治疗避免着凉和过度劳累对严重影响生活与工作者或有明确的神经根受压及功能障碍者可施行全椎板切除椎管减压术为了保证脊柱的稳定性必要时可同时作脊柱融合术三辅助检查本病无特异性的实验室指标放射学检查具有特征性改变1X线平片典型表现为受累关节间隙狭窄软骨下骨质硬化及囊性变关节边缘骨赘形成关节内游离骨片严重者关节面萎缩变形和半脱位2CT用于椎间盘病的检查效果明显优于X线3MRI不但能发现早期的软骨病变而且能观察到半月板韧带等关节结构的异常四心理社会状况骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼痛功能障碍和关节变形给老年人的日常生活及心理健康带来很大的危害疼痛使老人不愿意过多走动社会交往减少功能障碍使老人的无能为力感加重产生自卑心理疾病的迁延不愈使老人对治疗失去信心产生消极悲观的情绪五治疗特点老年骨性关节病发病率和致残率高严重影响老年人的生活质量医生和病人均需要有足够认识应积极作好预防和治疗工作骨关节炎早期对病人妨碍不大医生和病人往往不太重视这样往往会错过早期治疗和保护关节软骨的最佳时期临床上膝关节骨性关节病的治疗常采用所谓的阶梯治疗一般分四级其他关节骨性关节炎的保守治疗方案也同样可以参照1一级治疗物理治疗适于早期骨性关节炎患者发病初期症状轻仍能坚持日常活动避免从事可诱发疼痛的工作或活动如长期站立等少作下蹲动作可作关节部位热敷热水泡洗桑拿卧床时作股四头肌训练2二级治疗药物治疗适用于早期关节炎单纯物理治疗效果不满意或X线片已出现髌股关节面退变关节经常出现肿胀不能长时间活动或长距离行走的病人在物理治疗基础上加用一些口服药物包括非甾体类消炎药物NSAIDS近代研制出高选择性COX2抑制的药物并陆续研制出了一些新一代的药物如赛来昔布CELECOXIB口服软骨保护剂证实对延缓软骨退变和改善软骨及关节功能有效日前临床常用药物有维固力对关节反复积液药物控制不好时可同时进行关节穿刺抽出积液关节内注入少量的皮质激素以利消炎消肿还可于关节内注入透明质酸盐制剂3三级治疗即外科手术治疗适用于中晚期骨性关节炎症状较明显但活动能力较强且关节活动范围较好经长期保守治疗效果不佳的病人采用外科手术方法可清除关节内炎性反应介质增生发炎之滑膜清除增生之骨赘对局部软骨缺损病人还可以采用组织工程学行软骨自体或异体软骨移植术目前采用较多的方法是关节镜技术有手术创伤小恢复快病灶清除较彻底等优点4四级治疗即关节置换适合于晚期关节炎患者年龄65岁以上症状重关节畸形明显关节功能受限活动困难严重影响日常生活X线片上关节面骨破坏明显行保守治疗和关节清扫效果均不好此时惟一有效的选择是行人工关节置换术颈腰椎骨性关节炎早期未合并脊髓神经压迫时一般采取保守治疗腰椎管狭窄症病人需进一步的检查以确定狭窄部位然后决定手术减压部位二常见护理诊断问题1慢性疼痛与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关2躯体活动障碍与关节疼痛畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关3无能为力感与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关4有自理能力缺陷的危险与疾病引起的活动障碍吞咽困难定位能力丧失及大小便失禁有关三护理计划与实施本病的治疗原则包括减轻或消除症状改善关节功能减少致残对症状较轻无明显功能障碍者主要通过保守治疗对症状严重保守治疗无效或关节畸形影响日常工作和生活者宜采用手术治疗治疗护理的总体目标是老年人能通过有效的方法使疼痛减轻关节功能有所改善能积极应对疾病造成的身心影响自信心有所增强能独立或在帮助下完成日常的生活活动具体护理措施如下一一般护理患退行性关节炎的老人宜动静结合急性发作期限制关节的活动一般情况下应以不负重活动为主因为规律而适宜的运动可有效预防和减轻病变关节的功能障碍对肥胖老人更应坚持运动锻炼尽量选择运动量适宜能增加关节活动的运动项目如游泳做操打太极拳等且在饮食上应注意调节尽量减少高脂高糖食品的摄入从而达到减肥的目的二减轻疼痛对患髋关节骨关节炎的老人来说减轻关节的负重和适当休息是缓解疼痛的重要措施可手扶手杖拐助行器站立或行走疼痛严重者可采用卧床牵引限制关节活动膝关节骨关节炎的老人除适当休息外可通过上下楼梯时扶扶手坐位站起时手支撑扶手的方法减轻关节软骨承受的压力膝关节积液严重时应卧床休息另外局部理疗与按摩综合使用对任何部位的骨关节炎都有一定的镇痛作用三功能锻炼通过主动和被动的功能锻炼可以保持病变关节的活动防止关节粘连和功能活动障碍不同关节的锻炼根据其功能有所不同髋关节早期练踝部和足部的活动鼓励老人尽可能做股四头肌的收缩除去牵引或外固定后床上练髋关节的活动进而扶拐下地活动膝关节早期练股四头肌的伸缩活动解除外固定后再练伸屈及旋转活动肩关节练习外展前屈内旋活动手关节主要锻炼腕关节的背伸掌屈桡偏屈尺偏屈四增强自理对于活动受限的老人应根据其自身条件及受限程度运用辅助器具或特殊的设计以保证或提高老年人的自理能力如门及过道的宽度须能容许轮椅等辅助器通过室内地板避免有高低落差的情形地板材质应以防滑为重点过道楼梯厕所浴缸外缘都应加装扶手床的高度应保证双脚能着地衣柜门的开法及柜的深度应能使老人易接近且方便取物对于使用拐杖者要格外注意桌椅是否有滑动的情形对吞咽困难的老人应准备浓稠度适合其吞咽能力的食物且在进食中或进食后配用少量起泡性饮料如汽水可乐避免大口进食或摄入大块的食物对定位能力缺陷的老人可运用提醒标志或将活动路线单纯化等方式帮助他们对视力不良的老人应在特定区域如楼梯的防滑带或有高度变化处以不同的颜色加以区分对大小便失禁的老人应避免一次饮用大量的水同时宜尽可能安排老人睡在距厕所较近的卧室以方便入厕五用药护理如关节经常出现肿胀不能长时间活动或长距离行走X线片显示髌股关节面退变则可在物理治疗的基础上加用药物治疗常用药物包括非甾体抗炎药主要起到镇痛的作用建议使用吡罗昔康双氯芬酸舒磷酸硫化物等镇痛药因为这几种药不但副作用小而且双氯芬酸舒磷酸硫化物对软骨代谢和蛋白聚合糖合成具有促进作用尽量避免使用阿司匹林水杨酸吲哚美辛等副作用大且对关节软骨有损害作用的药物且应在炎症发作期使用症状缓解后停止服用防止过度用药对应用按摩理疗等方法可缓解疼痛者最好不服用镇痛药氨基葡萄糖不但能修复损伤的软骨还可以减轻疼痛常用药物有硫酸氨基葡萄糖维骨力氨糖美辛片氨基葡萄糖硫酸盐单体傲骨力等硫酸氨基葡萄糖最好吃饭时服用氨糖美辛片饭后即服或临睡前服用效果较好抗风湿药通过关节内注射利用其润滑和减震功能对保护残存软骨有一定作用用药期间应加强临床观察注意监测X线片和关节积液六手术护理对症状严重关节畸形明显的晚期骨关节炎老人多行人工关节置换术术后护理因不同部位的关节而有所区别髋关节置换术后患肢需皮牵引应保持有效牵引同时要保证老人在牵引状态下的舒适和功能膝关节置换术后患肢用石膏托固定应做好石膏固定及患肢的护理七心理护理首先为老人安排有利于交际的环境如床距窗户较近窗户的高度较低房间距老人活动中心较近等增加其与外界环境互动的机会其次主动提供一些能使老人体会到成功的活动并对其成就给予诚恳的鼓励和奖赏加强老人的自尊增强其自信心另外为老人分析导致无能为力的原因协助老人使用健全的应对技巧鼓励学会自我控制不良情绪都是切实可行的措施八健康指导1指导结合老人的自身特点用通俗易懂的语言介绍本病的病因不同关节的表现X线片结果药物及手术治疗的注意事项2保护关节注意防潮保暖防止关节受凉受寒尽量应用大关节而少用小关节如用屈膝屈髋下蹲代替弯腰和弓背用双脚移动带动身体转动代替突然扭转腰部选用有靠背和扶手的高脚椅就坐且膝髋关节成直角枕头高度不超过15CM保证肩颈和头同时枕于枕头上多做关节部位的热敷热水泡洗桑拿避免从事可诱发疼痛的工作或活动如长期站立等减少爬山骑车等剧烈活动少做下蹲动作3关节活动进行各关节的功能锻炼4用药指导用明显的标记保证老人定时定量准确服药并告知药物可能有的副作用教会老人监测方法5心理指导告知此病如果早期采取可行的措施坚持功能锻炼大多预后良好从而增强老人战胜疾病的信心四护理评价通过系统而全面的护理老人的疼痛减轻或消失关节的功能状态有所改善日常生活基本能够自理能主动地与别人开始互动决定及指挥能力有所增强风险受益乳腺癌静脉血栓基于大量观察性研究资料绝经症状泌尿生殖道健康骨质疏松阴道萎缩认知功能心血管病子宫内膜癌26I