深静脉血栓课件（可编辑）

深静脉血栓课件深静脉血栓防治策略DVT深静脉血栓后遗症发病率美国报道每千人口中每年有16例有症状DVT每年急性DVT25万例COON1973年外科手术美国1990病理生理血栓发生部位风险因子内科的高危险性情况外科的高危险性情况COCKETT综合征临床表现临床DVT可疑诊断技术彩色超声静脉顺行造影腘静脉置管造影股静脉置管造影静脉压测定CTVMRV静脉容积描记I125标记纤维蛋白原扫描静脉顺行造影静脉彩色超声治疗取栓医院髂静脉血栓10致命肺栓塞50肺栓塞溶栓尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂TPA机械性血栓消融静脉取栓术下腔静脉滤器植入抗凝治疗普通肝素低分子肝素华法令普通肝素普通肝素的缺点肝素耐受APTT变异性对肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低1520频繁检测血液活动受限必须住院出血血小板减少症等并发症华法林华法林和肝素使用重叠速碧林皮下注射生物利用度9099半衰期4小时可以门诊治疗一般无须监测血小板减少症发生率1尚未发现有骨质疏松不良反应不同条件下的推荐预防剂量对普通外科手术的预防建议对血管外科手术的预防建议对骨科手术的预防建议对其他手术科室的预防建议对创伤脊髓损伤和烧伤的预防建议预防不预防情况下内科DVT的危险性非常高一般内科病人1026卒中1175心肌梗死1734充血性心衰2040内科重症监护2542LMWH速碧林理想的预防措施比安慰剂有效安全病人护士医生顺从性高给药方便无须实验室监测性价比高预防的手段现有的抗凝药UFHLMWH例如速碧林华法林速碧林治疗VTE大量的资料DUROUX1991与UFH相比速碧林更有效THRY1992治疗PE的剂量范围试验LOPACIUK1992至少和UFH同样有效PRANDONI1992至少和UFH同样有效TASMAN1996家庭治疗安全有效BONEU1998速碧林每日1次和每日2次的药代动力学相等FRAXODI1998速碧林浓缩剂型OD至少和每日2次的用药方案同样安全有效LOPACIUK1999长期二级预防的效果与OAC相等VAMIP2000家庭治疗的药物经济学具有优势MEIGNAN2000速碧林FRAXODI对无临床表现的PE有效速碧林治疗DVT和PE总结LENSING的荟萃分析证实速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH61004DOLOVICH的荟萃分析证实速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH以大出血发生情况评判DVT的预防速碧林总结沉寂的杀手DVT实际发生率等同脑卒中预防和治疗DVTPE的首选速碧林在亚洲国家DVT的预防明显低于西方半衰期90分钟给药方法持续静脉灌注皮下注射首剂20005000IU或按80IUKGIV维持18IUKGH持续静脉滴注100UKG56分钟400UKG152分钟肝素重叠45天连续2天监测INR达到252030时停用肝素持续时间一般需36个月复发性VTE高危因素者抗凝时间延长至12个月当INR30时无助于提高疗效但出血的并发症增加VITK拮抗123456天浓度肾衰者仍需监测抗XA理想值0411UMLUFH100KGBID或LMWH06MLD合并使用GCSUFH5000UTID或LMWH3400UD合并使用GCS或IPC高危预防剂量UFH100KGBID或LMWH04MLDUFH5000UTID或LMWH3400UD较高危预防剂量UFH6080UKGBID或LMWH03MLDUFH5000UBID或LMWH3400UD普通预防剂量实施方案ACCP方案2448小时后开始普通预防剂量仅物理预防措施高危因素出血风险高危预防剂量高危预防剂量1C高危多种高危因素使用时间710天下地活动后可停止出院后继续使用2A高危因素大的肿瘤根治术较高危预防剂量较高危预防剂量1A较高危中手术60有危大手术40有危普通预防剂量普通预防剂量1A中危手术中手术4060有危大手术40无危无需预防无需预防1C低危手术小手术40无危实施方案ACCP方案较高危预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术普通预防剂量双侧下肢手术由于多为搭桥或支架术后抗凝方案全量预防剂量普通预防剂量1C合并危险因素的手术无需预防无需预防2B无危险因素的一般手术实施方案ACCP方案1014天可长达30天10天可适当延长至2835天1A预防时间根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量脊柱外科手术LMWHUFH高危剂量2周后可改华法林INR20LMWH1CUFH1B高危剂量或华发林INR252B术前开始预防髋骨折LWMH高危剂量术后06小时开始LMWH高危剂量术前或术后给药均可或口服华发林INR251A膝关节置换手术LWMH高危剂量术后06小时开始LMWH高危剂量术前或术后给药均可或口服华发林INR251A髋关节置换手术实施方案ACCP方案在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡高危预防剂量较高危或高危预防剂量1A开放性泌尿系手术一般无需预防除合并高危因素外无需预防1A普通腹腔镜手术高危预防剂量高危预防剂量1C妇科大手术高危因素高危预防剂量较高危预防剂量1A或高危预防剂量1A妇科恶性扩大根治性手术普通预防剂量普通预防剂量1A妇科大手术无危险因素实施方案ACCP方案有一项危险因素且无禁忌者尽早LMWH预防有一项危险因素且无禁忌者尽早预防1C烧伤明确止血后尽早进行预防措施以后为长期口服华发林INR25明确止血后尽早进行预防措施1B以后为长期口服华发林INR251C脊髓损伤长期华发林INR25长期华发林INR252C大创伤合并有活动能力减退合并一项危险因素即给予预防措施且尽早进行合并一项危险因素即给予预防措施1A且尽早进行大创伤实施方案ACCP方案替代UFH用于DVT的首选治疗主要预防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝剂间歇气泵压迫阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差改进选择性预防将会使DVT和PE的发生率和患病率降低并发症减少漏诊减少医疗服务的负担减轻速碧林DVT预防的益处显著降低DVT发生率达45与安慰剂相比安全性与安慰剂相当预防效果至少与UFH5000IUTID相当注射局部的耐受性更佳速碧林的剂量推荐BW70KG04MLSCQD或BW70KGCOM静脉血栓栓塞症VTEPTE深静脉血栓肺栓塞PE美国死亡的主要原因在美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数459841冠状动脉疾病97835意外事件41800高速公路灾难40200乳腺癌13426AIDS超过200000肺栓塞年死亡数美国一些死亡事件的原因住院患者大约1死于PE90PE患者血栓来自下肢静脉80PE患者起病时无临床症状23PE患者死亡在2小时内发生沉寂的杀手肺栓塞股青肿股白肿的病人在年内发生血栓形成2436小时临床症状2050以上的DVT发生并无症状妇科手术30髋膝关节置换术50腹部外科20VTE中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志COM第3期VIRCHOWSTRIAD静脉损伤血流缓慢血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因NEW下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉缺氧血流缓慢高危的内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病如卒中下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术