毕业论文—经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症手术入路安全

目录经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症手术入路安全性解剖评估及临床应用对比研究中文摘要英文摘要前言第一部分经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症手术入路安全性解剖评估材料与方法结果讨论结沧参考文献第二部分经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症的临床应用对比研究材料与方法结果讨论结论参考文献英汉缩略词对照表致射腰椎间盘突出症微创治疗技术进展（综述）四删删洲经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症安全性解剖评估及临床应用对比研究摘要目的（）通过经皮椎间孔入路椎间孔镜下手术治疗腰椎间盘突出症手术入路安全性解剖评估，了解国人应用的安全性。（）通过该手术与常规“开窗”手术临床应用对比研究确认其微创性。方法（）对具成人尸体标本行经皮椎间孔入路椎间孔镜下手术摘除椎间盘组织后，切开并观察有无硬膜，神经根损伤。同时对椎间孔的结构特征及其与脊神经根的位置关系进行观察，测量椎间孔前后径、上下径，测量出穿刺安全区域大小并与内镜大小进行比较。（）选择在成都医院骨科接受治疗的腰椎间盘突出症患者，经皮椎间孔镜下椎间孔入路腰椎间盘切除术例，常规“开窗”手术例，对两种术式系列指标包括术中出血量、手术持续时间、切口长度、术后下床时间、术后住院天数、并发症，及视觉模拟评分、腰椎功能评分量表评分、评分，以及白细胞数、中性粒细胞数、红细胞沉降率、血浆反应蛋白、卧位血浆醛固酮、血浆血管紧张素、血浆肾素活性进行测量比较分析，并行统计学处理。结果（）下腰段（）椎间孔前后径逐渐变小，上下径均明显大于其前后径；腰椎间孔的前后径、上下径均显著大于椎间孔镜的直径。（）通过在尸体上模拟手术，术毕切开观察具尸体硬膜完整，神经根无损伤。的“安全三角”工作区，有足够的空问置入同轴器械。（）临床手术中实验组较对照组切口小，术中出血量少，住院天数少，手术时间短，术后下床时间早，两组结果具有统计学差异。（）实验组和对照组，术后月、末次随访腰椎功能评分、评分结果和术前相比都具有统计学差异；实验组术前、术后月、末次随访腰椎功能评分和对照组术前、术后月、末次随访腰椎功能评分相比没有统计学差异。（）实验组评分，术后月优良率，截止末次随访优良率；对照组，术后月优良率，截止末次随访，优良率。（）术后天、术后天对照组较试验组，血液沉降率，反应蛋白，卧位血浆醛固酮，血浆血管紧张素，血浆肾素活性较对照组明显增加，结果具有统计学差异；而白细胞数目，中性粒细胞数目没有统计学差异。结论（）的安全三角工作区，有足够的空间置入的椎间孔镜器械。（）在尸体上模拟手术，未发现神经根、硬膜囊的损伤。上述表明经椎间孔入路行腰椎间盘手术是相对安全的。（）实验组较对照组切口小，术中出血量少，住院天数少，手术时间短，术后下床时间早，结果具有统计学差异。（）实验组和对照组，术后腰椎功能评分、评分结果较术前明显改善。（）对照组的应激指标，血沉降率，反应蛋白，血浆血管紧张素，血浆肾素活性较实验组明显增高，表明经皮椎间孔镜下椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症对机体的干扰相对小，具有微创性。关键词腰椎间盘突出症；椎间孔；内窥镜；微创；安全性；应激址（）印拶（）印、玛巧（）玛略吼，）【（）锄略，；，如，撕（）（），锄西（）枷曲）【（），谢仃，搏僦丘觚（）帆，缸，附嘶，簦澹螅（），（）联，），睹（）却（）锄纾澹（），昏州觚（）舒觚们如【如（），哆，洒，日置腰椎椎间盘突出症是临床常见病及多发病，是下腰痛和坐骨神经痛的主要原因。【】进行流行病学调查后发现每年有大约的人出现腰痛，而的人一生中都曾经历过一次以上的腰痛，其中腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见原因，严重影响人们的健康。绝大多数椎间盘突出不是一个急性的过程，而常常由长期反复的外力作用于腰椎所导致椎间盘退行性变、纤维环的撕裂、并最终导致椎间盘的突出。椎间盘退行性变有多种理论，包括机械性、化学性、年龄相关性、自身免疫性和基因源性。对于机械性理论，经实验室证实多种不适当应力均可造成椎间盘损伤，包括扭转力、压应力、伸直位反复的压力等。传统的后路开放手术常采取后正中的切口，需要进行肌肉、韧带的剥离，长时间肌肉的牵拉，甚至椎板和小关节突的切除，神经和硬膜囊的牵拉，创伤大、出血多、恢复慢。甚至可能引起脊柱的不稳和瘢痕粘连等再次出现腰痛或坐骨神经痛，影响患者术后的效果。年，首先采用经皮椎间盘穿刺，通过注入木瓜凝胶蛋白酶溶解髓核及纤维环中的胶原蛋白溶解以治疗腰椎间盘突出症，开创了微创脊柱外科治疗技术的先河。至少两个多中心随机对照试验及多个循证医学的试验证明了该术式的有效性【，并在年代末在全球得到了广泛的开展，但是由于严重的并发症酶误入椎管内形成的截瘫及过敏反应，该术式在临床的应用越来越少。年【首先采用非直视下经皮穿刺腰椎间盘摘除术（）。锄【对“安全三角”进行描述，并随后通过后外侧入路在关节镜的直视下进行椎间盘摘除获得了成功。此术式不需要椎板和关节突的切除，只需要局部的麻醉，基本不影响脊柱后柱的稳定性，尤其可以对极外侧椎间盘切除。随后等国外多个学者直视下的经皮内镜下后外侧入路治疗腰椎问盘突出症也取得了满意的临床疗效。年后，该技术逐渐在国内较多开展，也取得较好疗效。但是对于黄种人，“安全三角”是否安全对欧美国家人种使用的内镜的直径对于黄种人是否偏大同时，对于椎间孔镜技术“微创”的研究多局限于切口大小、手术时间、手术出血量、下床时间、住院天数等方面的研究，国内外鲜见其对于全身影响的临床报告。故笔者选取尸体标本进行手术模拟及国人椎间孔大小进行测量以及临床应用中选取多个全身应激指标及临床指标对经皮椎间孔镜下椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的“安全性及“微创性”进行评估。第一部分经皮椎间孔入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症的入路安全性解剖评估材料与方法实验对象具经防腐固定的成人尸体标本，男具，女具，所有的尸体标本未见脊柱的明显病变及畸形。（尸体标本由原卫生干部管理学院解剖教研室提供）主要仪器和试剂椎间孔镜手术系统（德国公司）普通木床臂光机（美国公司）（图）游标卡尺（江苏太仓医疗仪器厂）主要试剂甲醛（上海第九制药厂生产）图臂光机实验方法手术方法分别将上述具尸体俯卧位固定，腹部垫高，臂光机透视腰椎间隙、椎间孔位置，并定位划线。在臂线机透视下，于离、棘突旁开作为穿刺点，使用及长穿刺针向下位椎体上关节突的前缘椎间孔穿刺。透视下确认穿刺针进入了椎间隙。放人导丝，取出穿刺针，沿导丝螺旋状旋入咖直径空心扩张棒，扩张棒外侧旋入外径的工作通道。型臂线机透视，确认扩张棒和工作通道位于椎间孔内，取出扩张棒，放入内镜即可以直视下观察椎间盘组织，直径环锯在纤维环上开孔环锯进入的深度为。取出环锯即可在镜下摘除椎间盘组织。术毕，切开观察硬膜和神经根是否完整及损伤。标本观察方法每具标本分离并切除腰大肌和腰方肌，暴露椎间孔区域。剔除椎间孔周围的软组织，充分显露椎间孔和脊神经根，对椎间孔的结构特征及其与脊神经根的位置关系进行观察，观测节段其椎间孔前后径上位椎体后外侧下缘与下位椎体后外侧上缘以及椎间盘连线中点至上下关节突交界处的距离椎间孔上下径上位椎弓根下缘中点至下位椎弓根上缘中点的距离。（图）图尸体标本安全三角图安全三角示意图结果椎间孔前后径，椎间孔上下径下腰段椎间孔前后径逐渐变小，上下径高度均明显大于其前后径。（见表）表腰椎间孔的测量结果平均值（衄）腰椎间孔的前后径、上下径与椎问孔镜的直径相比均大于椎间孔镜工作的直径。下腰段椎间孔的结构特征下腰段椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有四个壁上壁为上位椎弓根下切迹；下壁为下位椎弓根上切迹；前壁为上、下椎体和椎间盘后面及后纵韧带外侧部；后壁为关节突关节和黄韧带。椎间孔上大下小，呈倒置的泪滴形。脊神经根的位置及周围结构脊神经根由内上向外下斜行穿过椎间孔。神经根周围有脂肪组织包绕、填充，使其与椎间孔的上缘、前缘和后缘不直接接触。神经根在椎间孔内有一定的活动度。安全三角工作区标本观察可见，椎间孔发出脊神经根后在其后方存在一所谓“安全”三角工作区（图），最小为，如内镜小于，则可取出病变的椎间盘组织。它的边界前方是发出神经，前下方是相应的椎间盘，后方是关节突。讨论椎间孔的功能解剖结构及病理生理特点椎间孔是脊神经根离开脊髓通过的孔道，其上下壁是椎弓根的切迹；前方为椎体外侧缘、椎间盘和后纵韧带；后方为小关节的关节囊及部分黄韧带。椎间孔与其它骨性管道不同，其前方为椎间盘，后方为小关节和黄韧带，当脊柱运动时椎间孔大小可以发生变化，椎间孔和脊神经根正常可以存在相互运动刀。由于椎间孔的前方为椎间盘的后外侧缘，该处后纵韧带较薄，若纤维环破裂会导致椎间盘突出压迫相应的脊神经根【】。若椎间盘因退行性变或椎间盘脱出及椎体后缘增生均可从前壁导致椎间孔狭窄，压迫脊神经根；若黄韧带增厚，关节突肥大，椎间关节脱位等则可从后壁导致椎间孔狭窄压迫脊神经根；若椎弓根骨折移位则可从上下壁导致椎间孔狭窄，压迫脊神经根。椎间孔内除了神经根外，还有伴行血管、脂肪组织、骨膜及软组织，若孔内容物因慢性损伤致炎性水肿则可压迫脊神经根导致其水肿炎变，而脊神经根水肿炎变，又会加重软组织的病理改变，从而出现恶性循环【。因此，脊神经根受压不仅与椎间孔狭窄有关，而且与椎间孔内软组织受损有关。由于脊神经根位于椎间孔上半部，故椎间孔下半部狭窄并不压迫脊神经根。我们观测结果显示椎间孔的前后径依次变小，该部位椎间关节和椎体后外侧骨质增生引起椎间孔狭窄更易压迫脊神经根，出现腰腿痛症状。经皮椎间孑镜下椎间孑入路腰椎问盘切除术的安全性年，四利用通道通过后外侧途径在非直视下进行了椎间盘切除术。年【首先采用非直视下经皮穿刺腰椎间盘摘除术（）。【】首先对“安全三角（锄三角）”进行了描述，它的边界前方是发出神经，下方是临近椎体的终板及椎间盘，后方是关节突，并在解剖学上证实了其在采用关节镜直视下行椎间盘切除的可行性；随后在通过后外侧入路在关节镜的直视下进行椎间盘摘除获得了成功。随后、及掣悼】国外多个学者的经皮内镜下后外侧入路治疗腰椎间盘突出症也取得了满意的临床疗效。但是安全三角的基础研究及内镜下直视的手术大多都针对欧美白人为主，但对于黄种人“安全三角”是否安全，目前对欧美国家人种使用的内镜的直径对于黄种人是否偏大，手术能否安全的进行，本课题进行了尸体研究，通过在尸体上模拟手术，术毕切开观察尸体硬膜完整，神经根无损伤，腰椎间孔的前后径、上下径、均大于椎间孔镜的直径。故我们认为目前椎间孔镜的直径对于黄种人是安全的。但本实验所采用的标本为福尔马林浸泡的成人尸体标本，本文所测数据均为在固定后尸体上测取，新鲜尸体及活体状态是否有差异，有待进步探讨；选择尸体年龄较大，不排出腰椎退行性变对解剖数据准确性的影响；所测数据与正常活体有一定误差；实验尸体样本量太少，不能完全代表整个人群。结论下腰段椎间孔前后径逐渐变小，上下径均明显大于其前后径，腰椎间孑的前后径、上下径均明显大于椎间孔镜的直径（）。通过在尸体上模拟手术，术毕切开观察，尸体硬膜完整，神经根无损伤，的安全三角工作区，有足够的空间置入同轴器械。上述表明国人运用经椎间孔入路内窥镜行腰椎间盘手术是相对安全的。参考文献，衄，订】，（），）吼，】，【】，印【】；，丘，一，叩玛，（）张勇，汪进良，肖建国，等腰椎间孔韧带的解剖学观测及其临床意义】中国临床解剖学杂志，（）叶翔尔，夏海燕，崔功浩腰椎间孔穿刺注射治疗腰椎间盘突出症疗效观察及其解剖学观察】颈腰痛杂志，（）陶玉平，翁文杰，朱亚文，等腰椎椎间管和椎间管外区应用解剖学研究】江苏临床医学杂志，（）王沛，郭世绂，腰骶神经通道和腰骶神经根病的发病学，中华骨科杂志，几锄、，丁，】；锄，触】，玛，唱巧唱玛，硼，第二部分经皮椎间子入路内窥镜治疗腰椎间盘突出症临床应用对比研究材料和方法实验对象选择年月到年月在成都医院骨科手术治疗的腰椎间盘