初级创伤救治冯立

PTC1初级创伤救治1PTC2什么是PTC初级创伤救治（PTC）培训包括2天的学员课程和1天的教师课程，旨在培训医生和护士对严重创伤患者的紧急处置能力2PTC3PTC培训的任务培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者利用现场所有的设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员培训临床医师在其所在医院教授PTC原则3PTC42天PTC课程目的介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待PTC准则的态度思考如何将PTC准则推广到你所在的医院4PTC5初级创伤救治体系创伤预防检伤分类初级评估次级评估稳定病情转运进一步治疗5PTC6创伤的预防PTC体系6PTC7PTC系统检伤分类根据优先原则对患者进行分类“优先”的依据经历资源伤势7PTC8PTC系统8初级和次级评估病史查体看（视诊）感觉（触诊）听（听诊）有条件时进行特殊检查PTC9PTC体系稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人以便进一步治疗9PTC10PTC体系10PTC11PTC体系总结PTC提供系统化的处理方法快速的评估和治疗创伤患者适用于所有的医疗环境11PTC12初级评估目的介绍初级评估的内容理解初级评估的时机12PTC13初级评估快速、有序2分钟及时处理发现的创伤病情不稳定随时复查13PTC14初级评估气道A呼吸B循环C神经功能障碍D显露E14PTC15气道评估视、听、触颜色意识状态使用辅助呼吸肌15PTC16气道警惕气道梗阻伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤16PTC17气道管理清理口腔提下颏/托下颌放置口咽或鼻咽通气道气管插管颈椎的保护17PTC18呼吸评估气流运动呼吸频率18PTC19呼吸警惕张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸肺挫伤19PTC20呼吸管理给氧（有条件时）人工通气气胸排气减压血胸引流20PTC21循环评估心输出量血容量外出血21PTC22循环警惕腹腔内创伤胸腔内创伤长骨骨折骨盆骨折穿透伤头皮伤22PTC23循环管理止血开放2条粗的静脉通道抽血检查交叉配血和HB水平静脉输液23PTC24神经功能障碍瞳孔检查意识状态A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应24PTC25显露去掉全身衣服，全面检查防止低体温25PTC26初级评估X射线（如果有条件）颈椎（正侧位）胸部盆腔26PTC27重新评估ABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定27PTC28初级评估28PTC29初级评估总结快速、有序2分钟处理发现的创伤情况不稳定随时复查29PTC30气道和呼吸目的掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估识别和处理气道及呼吸中的常见问题30PTC31气道管理首要问题是保持气道通畅与患者交谈给氧（有条件时）评估气道颈椎保护31PTC32气道评估视诊颜色呼吸困难意识状态胸廓运动呼吸音呼吸困难32听诊触诊PTC33气道评估打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀33气道梗阻的体征PTC34气道管理基本技术提下颏托下颌34PTC35气道管理辅助技术口咽通气道鼻咽通气道35PTC36气道管理高级技术喉罩气管内插管环甲膜切开术36PTC37行气管内插管其它方法无法保持气道通畅其它方法无法进行通气误吸风险控制二氧化碳如颅脑创伤37同时考虑以下问题如果PTC38谨记1颈椎保护2患者会死于缺氧而不会死于缺少气管插管38PTC39环甲膜切开术气管插管失败，但仍需建立人工气道时通气困难39指征PTC40呼吸（通气）40PTC41呼吸评估视诊（看）触诊（摸）听诊（听）复苏41PTC42呼吸视诊呼吸频率使用辅助呼吸肌紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口42PTC43呼吸触诊气管移位肋骨骨折皮下气肿叩诊43PTC44呼吸听诊呼吸音心音肠鸣音44PTC45张力性气胸体征呼吸困难心动过速低血压颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位气体进入45PTC46张力性气胸立即排气减压粗穿刺针第二肋间隙锁骨中线随后行正规胸腔闭式引流46处理PTC47张力性气胸应该是临床诊断要在行X线检查之前给予治疗47PTC48呼吸处理如有可能则给予高流量吸氧必要时进行辅助呼吸治疗气胸血胸48PTC49气道和呼吸49PTC50气道和呼吸总结开放气道考虑插管谨记颈椎保护如果有条件则给予吸氧按需进行辅助通气50PTC51循环目的掌握如何系统的检查循环问题识别和治疗休克51PTC52循环评估血压心率毛细血管充盈时间四肢温度末梢颜色尿量52PTC53休克器官灌注和组织氧合不足最常见的原因是创伤所致的低血容量53PTC54循环休克分类低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克54PTC55休克失血的部位闭合性股骨骨折15002000ML闭合性胫骨骨折500ML骨盆骨折3L肋骨骨折（每根）150ML血胸2L手掌大小的伤口500ML拳头大小的凝血块500ML55PTC56休克隐匿的出血部位腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折头皮（儿童）56PTC57出血的类型可压迫止血的通常是周围性出血不可压迫止血的如腹腔内出血需要进行手术治疗57PTC58休克临床体征意识状态改变焦虑至昏迷脉搏有无桡动脉收缩压80MMHG股动脉收缩压70MMHG颈动脉收缩压60MMHG心动过速脉压减小58PTC59休克临床体征皮肤冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压颈静脉压JVP尿量05ML/KG/HR呼吸频率59PTC60休克临床体征失血量心率血压毛细血管充盈时间呼吸频率意识状态100收缩压正常延长2030轻度焦虑3015002000120下降延长3040焦虑意识模糊60PTC61失血量100血压收缩压正常毛细血管充盈时间延长呼吸频率2030意识状态轻度焦虑62PTC63失血量1500ML心率120血压下降毛细血管充盈时间延长呼吸频率30意识状态焦虑/模糊/昏迷63PTC64心源性休克心肌挫伤心包填塞张力性气胸心脏穿透伤心肌梗死64PTC65循环管理AB，给氧（有条件时）建立两条粗大的静脉通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛65PTC66循环止血胸部引流管和肺复张很少需要紧急开胸手术腹部输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查四肢加压包扎最后才考虑使用止血带66PTC67循环如果有条件，对复苏液体进行加温胶体液或晶体液止血不确切时考虑进行低血压复苏口服补液治疗67液体复苏疗法PTC68循环液体复苏疗法补多少10002000ML09生理盐水或林格氏液重新评价10002000ML09生理盐水或林格氏液重新评价考虑输血考虑手术目标收缩压90MMHG且心率200300ML/HR考虑开胸探查97PTC98胸部创伤肺挫伤可能会威胁生命钝击伤和穿透伤均可发生肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤症状出现缓慢，24小时内病情会进展98PTC99胸部创伤肋骨骨折并发肺挫伤并发气胸老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折注意镇痛99PTC100胸部创伤连枷胸胸壁不稳定反常呼吸运动可能会出现严重的呼吸窘迫充分镇痛十分重要给氧（有条件时）考虑气管插管及IPPV100PTC101胸部创伤心肌挫伤钝击伤患者中多见症状和心肌梗死类似可导致猝死ECG监测（有条件时）101PTC102胸部创伤其它创伤心包填塞大血管损伤气道破裂食道损伤膈肌损伤102PTC103胸部创伤103PTC104胸部创伤总结处理就是ABC初级评估时应识别可能威胁生命的创伤很少需要外科手术治疗104PTC105腹部创伤目的识别常见的威胁生命的腹部创伤掌握腹部创伤的处理原则105PTC106腹部创伤初步评估气道（A）呼吸（B）循环（C）106PTC107腹部创伤常见的损伤部位评估较困难隐蔽出血的常见部位反复重新评估很重要条件允许时尽早请外科会诊107PTC108腹部创伤损伤机制穿透伤枪伤，刀刺伤入口或出口可能不明显手术会诊意见或剖腹探查非穿透伤明确病史非常重要挤压伤，碾挫伤，束带伤，加速伤，减速伤108PTC109腹部创伤创伤部位肝脏脾脏胃肠道胰腺肾脏及尿道109PTC110注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间腹部创伤牢记110PTC111腹部创伤视诊撕裂伤穿透伤膨隆腹壁淤痕常提示有严重创伤尿道外口111PTC112腹部创伤触诊手法轻柔（尤其是儿童患者）压痛肌紧张直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）112PTC113腹部创伤管理气道（A）呼吸（B）循环（C）静脉通路液体复苏剖腹探查113PTC114腹部创伤处理胃肠减压和吸引特别是对于儿童患者观察有无出血留置尿管排除尿道损伤之后114PTC115腹部创伤剖腹探查穿透伤血流动力学不稳定明显腹腔内创伤无其它明显原因尽早请外科会诊115PTC116腹部创伤骨盆创伤可能会导致大出血考虑是否伴有泌尿系损伤触诊压痛，骨擦音，反常运动，脉搏X线检查十分重要（有条件时）制动有助于止血116PTC117腹部创伤其它特殊检查诊断性腹腔灌洗术CT超声检查静脉泌尿系造影逆行性尿道造影117PTC118腹部创伤118PTC119腹部创伤总结常见的创伤部位病情评估可能比较困难隐藏性出血部位持续反复评估很重要尽早请外科会诊（如可能）119PTC120颅脑创伤目的掌握头部创伤患者的系统评估方法学习如何辨识严重的致命头部损伤120PTC121颅脑创伤占创伤死亡原因的1/31/2没有CT和神经外科医师也可以有好的预后治疗目的避免继发性颅脑损伤低氧和低血压可使死亡率增加一倍121PTC122颅脑创伤处理顺序A气道B呼吸C循环122PTC123颅脑创伤生理学CPP脑灌注压MAP平均动脉压ICP颅内压123CPPMAPICPPTC124脑血流量取决于CPPMAPICPPACO2PAO2局部代谢产物124PTC125颅脑创伤病理生理学原发性损伤发生在创伤即刻继发性损伤发生在创伤之后可以预防125PTC126颅脑创伤原发性损伤弥漫性轴索损伤加速性减速性脑挫伤穿透伤126PTC127缺氧低灌注ICP,MAP低血糖发热抽搐127颅脑创伤继发性损伤PTC128颅脑创伤初始评估气道颈椎（A）呼吸（B）循环（C）神经功能障碍AVPU,瞳孔（D）显露（E）128PTC129颅脑创伤检查GLASGOW昏迷评分瞳孔角膜反射眼球位置眼底129PTC130颅脑创伤检查鼓膜头皮、颅骨呼吸模式肌张力体位腱反射130PTC131颅脑创伤GLASGOW昏迷评分（GCS）颅脑创伤严重程度分级总分15分会受到评估者主观因素的影响GCS评分随时间的变化意义较大对于评价疗效也十分重要131PTC132颅脑创伤GCS睁眼自主睁眼4呼唤时睁眼3疼痛刺激时睁眼2无反应1132PTC133定向力正常5意识模糊4吐字错误3发音错误2毫无反应1133颅脑创伤GCS语言反应PTC134颅脑创伤GCS最佳的运动反应遵嘱做动作6疼痛刺激时有定位动作5疼痛刺激时有躲避反应4疼痛刺激时肢体异常屈曲3疼痛刺激时肢体伸直2毫无反应1134PTC135颅脑创伤颅脑创伤的严重程度重度GCS8中度GCS912轻度GCS1315135PTC136颅脑创伤瞳孔体征大小反应敏感度对称性136PTC137颅脑创伤瞳孔反应体征固定散大无反应原因重度缺氧低体温抽搐137PTC138颅脑创伤瞳孔反应体征单侧瞳孔散大无反应原因同侧占位性病变小脑幕疝形成抽搐138PTC139颅脑创伤急性硬膜外或硬膜下血肿可能威胁生命及时发现十分重要需要钻孔减压139PTC140颅脑创伤急性硬膜外血肿意识丧失中间清醒期恶化脑膜中动脉出血顶部颅骨骨折对侧偏瘫瞳孔固定于损伤侧140PTC141颅脑创伤急性硬膜下血肿皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂潜在的脑损伤通常无中间清醒期预后比硬膜外血肿差141PTC142颅脑创伤其它创伤颅底骨折脑震荡颅骨凹陷性骨折脑实质内血肿通常不需要外科手术治疗142PTC143气道呼吸（通气）循环避免ICP升高颅脑创伤处理目的预防继发性损伤143PTC144颅脑创伤重度颅脑创伤GCS2秒呼吸急促焦虑嗜睡尿量178PTC179儿童创伤循环差异患儿可能到病程晚期才出现低血压179PTC180儿童创伤骨内输液途径相对安全有效穿刺点胫骨前内侧面胫骨结节下方其它长骨也可穿刺避免在骨骺生长区穿刺骨穿针或腰穿针180PTC181儿童创伤液体复苏首次冲击量20ML/KG第2个冲击量20ML/KG若无反应则进行输血目的婴幼儿尿量维持在12ML/KG/H条件允许时，输注加热的液体181PTC182儿童创伤心理差异不适并不一定来源于疼痛患儿不高兴时不容易接近任何时候都要尽量考虑让父母在场182PTC183儿童创伤183PTC184儿童创伤总结处理原则同成人牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异184PTC185孕妇创伤目的掌握孕妇创伤患者的处理方法识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗措施的影响185PTC186孕妇创伤解剖改变宫底高度12周耻骨联合20周脐36周剑突186PTC187孕妇创伤生理改变潮气量心输出量增加30血容量增加40妊娠36月时血压下降15MMHG心率上升1015次/分主动脉和下腔静脉易受压187PTC188孕妇创伤其它情况子宫激惹及早产子宫破裂（部分或全部）胎盘剥离骨盆骨折可导致严重的大出血188PTC189孕妇创伤处理按照ABCDE对母亲进行处理左侧卧位阴道检查测量宫底高度检查有无宫底压痛监测胎儿心率189PTC190孕妇创伤190PTC191孕妇创伤总结重要的解剖和生理特征复苏母亲的同时也在复苏胎儿优先考虑母亲的复苏创伤处理原则相同191PTC192烧伤目的掌握烧伤患