活hh肝性脑病病人的护理

肝性脑病病人的护理肝硬化肝功能失代偿期的病人,如果出现了意识障碍、行为异常和昏迷，一般考虑该病人可能发生了肝性脑病（HEPATICENCEPHALOPATHY，HE）。肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。临床以出现精神障碍、行为失常和意识改变的一系列精神、神经症状为特征。【病因和发病机制】1病因各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病的最常见原因。部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2诱因肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。3发病机制发病机制迄今尚为明确，目前认为肝性脑病的发生与严重肝脏疾病时的物质代谢障碍和肝脏解毒功能障碍有关，即由于物质代谢障碍和毒性物质侵入神经系统导致脑细胞的代谢和功能发生障碍，从而引起肝性脑病的发生。迄今为止，共提出的肝性脑病发病机制的学说主要有氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说和氨基丁酸学说。兹分述如下（1）氨中毒学说（AMMONIAINTOXICATIONHYPOTHESIS）肝硬化患者或有门一体分流的病人，在进食大量高蛋白或口服较多含氮物质后血氨水平升高，并可出现肝性脑病的各种临床表现。而限制蛋白摄入可缓解病情。临床上，肝性脑病发作时，多数患者血液及脑脊液中氨水平升高至正常的23倍，约占80。这表明肝性脑病的发生与血氨升高密切相关。正常情况下，血氨浓度稳定，一般不超过59MOL/L100G/DL，这依赖于血氨来源和去路之间的动态平衡。血氨主要来源于肠道内含氮物质的分解，小部分来自肾、肌肉及脑。在肠腔内，食物蛋白质的消化终产物氨基酸以及由血液弥散人结肠的尿素，可分别在肠道细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶作用下水解生成氨而被吸收入血。正常人每天肠内产生的氨约为4G，经门静脉人肝后，主要通过乌氨酸循环生成尿素而被解毒，合成的尿素再由肾排出体外。在尿素的合成过程中，通常每生成1MOL的尿素能清除2MOL的氨，同时也消耗了3MOL的ATP。此外，还需多种酶参与完成尿素的合成。肝脏通过鸟氨酸循环将氨转化为尿素是维持血氨来源与去路之间平衡的关键。因此当肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高；增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，从而引起脑功能障碍，这就是氨中毒学说（AMMONIAINTOXICATIONHYPOTHESIS）的基本论点。氨影响脑组织的生理功能并导致肝性脑病发生的机制可能与下列作用环节有关干扰脑的能量代谢由于血氨升高干扰了脑细胞葡萄糖生物氧化的正常进行，使脑中的ATP量减少，脑组织生理活动因而受到影响并出现肝性脑病。影响神经递质的产生和神经递质间的相互平衡导致兴奋性递质减少、抑制性递质增多，加深对中枢的抑制作用；干扰神经细胞的功能及其电活动（主要是干扰神经细胞膜上NAKATP酶的活性，影响复极后细胞膜对离子的转运，以及NA、K在神经细胞膜内外的分布，导致静息电位和动作电位的产生异常，干扰神经的兴奋和传导过程）。（2）假性神经递质学说FALSENEUROTRANSMITTERHYPOTHESIS）蛋白质在肠道分解后，其中的芳香族氨基酸（即带有苯环的氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸）经肠道中细菌脱羧酶的作用可生成苯乙胺和酪胺，这些生物胺被吸收后经门静脉入肝。在肝功能正常时，苯乙胺和酪胺可经单胺氧化酶作用被分解清除。在肝硬化伴有门脉高压时，由于胃肠道淤血水肿，食物的消化和吸收发生异常，蛋白质类食物在肠道下端竟细菌作用产胺增加；同时由于肝功能严重受损，经肠道吸收进入门脉血中的生物胺在通过肝时不能被充分解毒或者由于门体分流而使大量生物胺直接进入体循环中。酪胺与苯乙胺由血液进入脑组织，再经脑细胞内非特异性羟化酶作用而形成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，这些生物胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胶等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称为假性神经递质（FALSENEUROTRANSMITTER）。假性神经递质学说FALSENEUROTRANSMITTERHYPOTHESIS）认为，肝性昏迷的发生是由于假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，因假性神经递质作用效能远不及正常神经递质，使网状结构上行激动系统功能失常，因而到达大脑皮质的兴奋冲动受阻，大脑功能发生抑制，出现意识障碍和昏迷。（3）血浆氨基酸失衡学说（ABNORMALPLASMAAMINOACID）血浆支链氨基酸芳香族氨基酸之比值在正常人、狗和大鼠接近335，而肝性脑病患者血中氨基酸含量有明显的改变，表现为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）减少，而芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，两者比值为06120。造成两类氨基酸代谢异常的机制十分复杂。血中支链氨基酸的减少主要与血胰岛素增多有关。胰岛素具有促进肌肉和脂肪组织摄取、利用支链氨基酸的功能，在肝脏灭活。当肝功能障碍时，肝对胰岛素的灭活明显减弱，因而导致血浆胰岛素含量升高。因此，支链氨基酸在胰岛素含量增加后其摄取和利用增加，血中的含量减少。血中芳香族氨基酸增加除与肝功能障碍时芳香族氨基酸在肝内转化为糖的能力减弱有关外，尚与胰岛素胰高血糖素的比值下降有关。支链氨基酸和芳香族氨基酸在生理PH情况下呈电中性、由同一载体转运通过血脑屏障，被脑细胞所摄取。在肝功能严重障碍时，血浆中高浓度的芳香族氨基酸将抑制脑细胞对支链氨基酸的摄取，本身则大量进入脑细胞。脑内酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸增多时，或通过抑制酪氨酸羟化酶，或通过抑制多巴脱竣酶使多巴腔和去甲肾上腺素合成减少，同时在芳香族氨基酸脱竣酶作用下，分别生成酪胺和苯乙胺，并经羟化酶作用，最终生成假神经递质。四、GABA学说GABAHYPOTHESIS）1980年SCHAFER等首先在家兔实验性肝昏迷中发现外周血清GABA（AMINOBUTYRICACID）水平升高。在发生肝性昏迷的动物和患者均发现GABA受体数量增多。GABA被认为是哺乳动物最主要的抑制性神经递质。在正常情况下，脑内GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成，并在中枢神经系统内分解。中枢神经系统以外的GABA系肠道细菌分解的产物，GABA被吸收入肝脏，将在肝内进行代谢。血液中的GABA通常是不能穿过血脑屏障的，因而也不参与神经系统的神经生理过程。肝功能衰竭时，GABA将会过多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合，使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制【临床表现和分期】一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动和淡漠少言，衣冠不整或随地便溺，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，亦称肝震颤嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。嘱病人手紧握护士手一分钟，护士能感到病人抖动。此期脑电图多正常，历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期病人有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及BABINSKI征阳性等。此期扑翼震颤存在，脑电图有特征性异常，病人可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续存在或加重，大部分时间病人呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚能应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被运动动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合性和脑水肿等情况，使临床表现更加复杂。肝性脑病的临床分期分期意识状态神经系统体征脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常偶有扑击样震颤无明显异常二期（昏迷前期）精神错乱常有扑击样震颤，BABINSKI征阳性异常慢波（波）三期（昏迷前期）昏睡但可唤醒仍可引出扑击样震颤，锥体束征常阳性异常慢波（波）四期（昏迷期）神志完全丧失引不出扑击样震颤；深昏迷时反射消失异常慢波（波）【辅助检查】（1）血氨检查根据引起肝性脑病的病因分析血氨检查结果，如慢性肝性脑病，特别是门体分流性脑病病人多有血氨增高；急性肝衰竭所致脑病血氨多正常。（2）脑电图检查结合检查结果分析脑电图的意义。典型的改变为节律变慢，在昏迷前期和昏睡期，主要出现普遍性每秒47次的波，有时也出现每秒13次的波；昏迷时两侧同时出现对称的高波幅波。【处理原则】1、消除诱因某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，脑病病人大脑的敏感性增加，多数不能耐受麻醉、止痛、安眼、镇静等类药物，如使用不当，可出现昏睡、直至昏迷。当病人狂躁不安时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氨醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱，并减少给药次数。异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。2、减少肠内毒物的生成和吸收肝性脑病一旦发生，数日内应禁食蛋白质。每日供给热量5067KJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食，脂肪可延缓胃的排空宜少用。鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量42J，每日可加进36G必需氨基酸，胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25葡萄糖溶液维持营养，在大量输注葡萄糖溶液过程中，要警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后，可逐步增加蛋白质4060G/D。纠正病人的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排队，且有利通便，故适用于肝性脑病病人。清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25硫酸镁3060ML导泻。对门体分流性脑病病人用乳果糖500ML加水500M灌肠作为首选治疗特别有用。口服新霉素或巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素可抑制细菌生长。口服甲哨唑，疗效与新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。对忌用新霉素或需长期治疗的病人，乳果糖或乳山梨醇为首选药物。3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物包括谷氨酸钾、谷氨酸钠；精氨酸；苯甲酸钠；苯乙酸；鸟氨酸酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对PSE的疗效有争议。4、尚未证实的探索性治疗左旋多巴能透过血脑屏障进入脑组织，补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质。溴隐亭、肾上腺糖皮质激素、尿素酸抑制剂皆属探索性治疗药物。5、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调。每日入液量以不超过2500ML为宜，及时发现、纠正低钾、低钠或酸、碱中毒。用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。【护理评估】1、健康史详细询问病人既往有无肝硬化，特别是肝炎后肝硬化；重症病毒性肝炎；中毒性肝炎和药物性肝炎所致的急怀或暴发性肝功能衰竭；原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等病史；有无门体静脉分流术；有无吸烟或嗜酒，既往有无精神病史。2、身体状况（1）局部神经系统检查如有无扑击样震颤、肌张力及腱反射改变、锥体束征是否阳性等，以评估病情的轻重程序（2）全身注意观察病人语言和非语言行为；精神和行为状况，如性格和行为表现，对时间、地点、人物的定向力和理解力，有无幻觉及意识障碍；。3、辅助检查包括血氨检查和脑电图检查。4、心理、社会资料肝性脑病常发生在严重的肝病基础上，使人逐渐丧失了工作能力和自理能力。评估时应注意病人的心理状态，是否因疾病产生了心理问题，如抑郁、焦虑、恐惧等。评估病人对疾病的认识程度，家庭经济状况和亲属对待病人的态度，有助于针对性地实施心理护理。【常见护理诊断/问题】1、急性意识障碍与代谢产物引起大脑功能紊乱有关。2、营养失调低于机体需要量与代谢紊乱、进食少有关。3、有皮肤完整性受损的危险4、照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关知识及经济负担过重有关。【护理目标】1、病人意识逐渐恢复正常。2、病人维持正常的营养状况，表现为体重增加或减轻3、病人皮肤完整，无压疮发生。3、照顾者能遵守医疗基本要求，使病人获得有效照顾。【护理措施】1、生活护理（1）安排专人护理，照顾病人的生活起居。对烦燥病人加强保护，去除牙齿、发夹，加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。（2）帮助照顾者进入角色，让其了解有关疾病知识。将各种需要照顾的内容和方法进行讲解和示范，如清洁护理护理情感支持、安全护理等。帮助照顾者合理安排时间，使病人得到良好照顾。（3）饮食护理1）供给足够热量和维生素每日主食为糖类为主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等，以减少体内蛋白质的分解。昏迷病人以鼻饲25葡萄糖液供给热量，当胃排空不良时应停止鼻饲，改用静脉维持营养。糖类可促使氨转变为谷氨酰胺，有利于降低血氨。2）发病开始数日禁食蛋白质，目的是减少氨的形成。待病人神志清楚后，可逐渐恢复蛋白质饮食。每日20，以后每35天增加10，但短期内不能超过4050/，以供给植物蛋白为好。3）低脂肪脂肪可延慢胃的排空，应尽量少用。4）肝性脑病者多有水潴留倾向，水不宜摄入过多，一般为尿量加1000/，对疑有脑水肿的病人，万应限制。显著腹水者，钠盐应限制在250/。2、病情观察对病情有严重肝病的病人，当存在发生肝性脑病的诱因时，应特别注意观察肝性脑病的早期征象，如注意病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常（当众便溺、哭泣、叫喊），以及扑击样震颤；定期观察病人意识障碍的程度，采用给病人刺激，定时唤醒等方法判断意识障碍的程度，如有病人有无意识障碍加重、昏迷，瞳孔、血压、呼吸异常等；观察原发肝病的症状、体征有无加重及有无上消化道出血、感染等并发症；观察水、电解质和酸碱平衡情况记录出入量，注意有无低血钾、低钠与碱中毒。3、治疗配合（1）消除诱发因素避免麻醉、镇痛、催眠等药物；避免快速利尿和大量放腹水；防治感染；消除肠内积食、积血或其他含氮物质；暂停蛋白质饮食。（2）药物治疗的护理降氨药物应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，应注意观察血清钾、钠浓度及病人尿量的变化；根据医嘱病人少尿时减少钾剂的应用，明显腹水和水肿时慎用钠剂；应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，因可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。乳果糖在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，用药时注意观察，遵医嘱调节剂量。肠内抗菌药新霉素的不良反应较多，可用甲哨唑，但应注意其胃肠反应。（3）对症治疗的护理有抽搐、脑水肿的病人护理注意保护脑细胞功能，可戴冰帽降低颅内温度；根据医嘱应用脱水剂，如静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。昏迷病人按昏迷常规护理。4、心理护理给病人以关心，理解其心理感受，在精神和生活上给予帮助，取得病人的信任，在病人意识清晰时，耐心给病人及亲属解释病情，争取亲属对病人的理解及关心，消除病人抑郁、焦虑的心理情绪，使病人建立战胜疾病的信心。【护理评价】1、病人是否恢复正常意识。2、病人能否维持正常的营养状况，表现为体重增加或减轻3、病人皮肤是否完整，有无压疮发生。4、照顾者能否遵守医疗基本要求，使病人获得有效照顾。【健康教育】1、向病人及亲属讲述肝脏疾病的有关知识和导致肝性脑病的诱发因素，解释避免各种诱因的基本方法，如戒烟、防止便秘的发生等。2、告知病人及亲属肝性脑病发生时的早期征象，使其早期发现尽早就医。3、告知病人及亲属应慎用或避免使用的一些药物的具体名称，如常用的含氮药物、对肝脏损害较严重的药物等。4、告知病人及亲属遵守饮食原则，不进食过量蛋白质食物，避免进食粗糙、刺激性食物。5、疾病恢复后，要求病人定期随访复诊1、学校辩论赛上。正方辩题人为他人而活。反方辩题人为自己而活。反方提问正方“对方辩友既然是为了他人而活，那你能给我买个肉夹馍么”正方“能。”反方“那你别比赛了，现在就去买吧。”正方“”2、有一次四级考试我做监考，当时我在讲台上坐着，看到下面一名男生鬼鬼祟祟，一只手在上面写，一只手在下面动，嘴里还念念有词。我心想这肯定是在作弊，于是走过去一看，TMD这哥们手里赫然拿着一串佛珠3、上课，哥们在手机上玩切水果，切切切。突然他把游戏暂停，因为手上有汗，在衣服上蹭来蹭去。我就问“你干嘛呢”他抬起头举着手，对我说“磨刀”4、上机课无聊我就玩游戏，玩模拟器版的1945（飞机游戏），玩了一上午。中午和一群同学去食堂打饭，边走边侃，我说今天打一早上的飞机，手都打痛了招来一群人狂笑。5、一次物理课，讲到安培定律。老师问我们判断一个带电流导体在磁场中受力方向用左手还是用右手定则，有说用左手有说用右手的，久久没有确定的答案。无奈之下老师说道“男左女右”1、儿子问我数了好多遍，明明英语是28个字母，为啥说是26个呢。爸爸疑问道你现在数下给我看看他用手指数字母ABCD到W就把“达、不、了”给算上了。2、爸爸“房间里好冷啊。”儿子“你可以站到墙角去。”爸爸“为什么啊”儿子“因为墙角有90度。”3、有个小孩了，考试只考了18分，然后他拿红笔添了一横，变成了78，然后又在7的上面多加了半圈，然后。就变成了98。后来卷子拿给他妈妈看，他妈妈说这么明显的改动，你以为我会看不出来你其实考了78分吗4、小学历史课上，老师问同学道“谁知道地球围着什么转呀。”许多同学都举手了，老师叫小明回答，小明说“地球围着太阳转。”老师又叫几个同学回答，同学都和小明回答得一样。历史老师又问“那你们谁知道最早提出地球围着太阳转的人是谁。”同学们齐声说到“小明。”雷锋出差一千里，好事做了一火车雷锋经常出去做报告。他走到哪里就把好事做到哪里，人们流传着这样一句话“雷锋出差一千里，好事做了一火车。”一天，雷锋坐上了从抚顺开往沈阳的火车。他看到坐车的人很多，就把座位让给了一位老人。他看到列车员忙不过来，就主动帮着扫地、擦玻璃、倒开水、帮助下车的旅客拿东西，忙个不停。有人劝他，说“看把你累的，都满头大汗了，快歇歇吧”可他说“我不累。”在沈阳换车的时候，一出站口，雷锋看见一群人围着一个背着小孩的中年妇女，原来是把车票丢了。只见那个中年妇女浑身上下翻了个遍，车票还是没有找到。雷锋不由得上前问道“大嫂，你到哪儿去啊怎么把车票弄丢了”那位妇女着急地说“俺从山东来，到吉林去看孩子他爸，不知什么时候把车票和钱都丢了，这可怎么办啊”雷锋听了，说“大嫂你跟我来吧”雷锋领着那位妇女来到售票处，用自己的津贴买了一张到吉林的车票，塞到大嫂手里，说“快上车吧，车就要开了。”那位大嫂手里拿着车票，感动得热泪盈眶，说“大兄弟，你叫什么名字是哪个单位的”雷锋笑了笑，心想，大嫂还想还我钱呢，就不在意地说“大嫂，别问了，我叫解放军，家就住在中国”又有一次，雷锋从丹东做报告回来，还是在沈阳换车时，在地下道里看到一位老大娘，白发苍苍，拄着拐杖，还背着一个大包袱非常吃力地走着。雷锋走上前问道“大娘您这是上哪儿去啊”老大娘气喘吁吁地说“我从关里来，要去抚顺看儿子。”雷锋一听，是和自己同路，就把包袱接过来，扶着老大娘上了车。车上人挺多，雷锋给老大娘找了一个座位。老大娘告诉雷锋，她儿子是煤矿工人，出来好几年了，这是头一次去看儿子。说着，从怀里掏出一封信，雷锋看了看信封上的地址，只写着抚顺市XX信箱。老大娘急切地问雷锋“孩子，你知道这地方吗”雷锋说“您放心把，下了车，我一定带您找着您的儿子。”老大娘听了，脸上露出了笑容。车到了抚顺，雷锋背起老大娘的包袱，搀着老大娘，东打听，西打听，找了两个多小时才找到。母子一见面，老大娘就对儿子说“多亏了这位解放军，要不然，还找不到你呢”母子一再感谢雷锋。雷锋却说“谢什么啊，这是我应该做的。”雷锋同志在1961年4说23日的日记中写道“为人民服务是我应尽的义务。”在1961年10月3日的日记中，雷锋又写道“我活着，只有一个目的，就是做一个对人民有用的人。”雷锋同志在1961年10月20日的日记中还写道“人的生命是有限的，可是，为人民服务是无限的。我愿把有限的生命投入到无限的为人民服务之中去。”雷锋同志是这样说的，也是这样做的。初识FLASH与动画教学设计广州市广东华侨中学陈丽宾一、教学内容分析1、本节的主要内容及在本章中的地位本节课是学习动画制作的第一节课，学生有着浓厚的兴趣但又有点“神秘”感。由于绝大部分学生是第一次接触FLASH，因此，本节课重点是介绍帧的概念、动画原理。通过对逐帧动画的修改来熟悉FLASH界面，掌握常用操作，深刻理解动画原理，为后续深入学习打下良好的基础。2、教学重点、难点重点理解帧的概念、动画原理，掌握FLASH基本操作难点理解帧的概念、动画原理二、教学对象分析在学习FLASH前，学生已学过WINDOWS、OFFICE等，对计算机的基本操作有了一定的感性认识，对进一步学习FLASH动画制作有一定的操作基础。由于动画直观生动，能够点燃学生学习动画的热情，为教师提供良的教学环境，所以，本节课学生应该有兴趣学，也能学好。三、教学目标1知识与技能熟悉FLASHMX2004的界面掌握对图片的导入、缩放、旋转操作理解帧的含义、动画原理基本能进行帧频的改变，帧的复制等操作2过程与方法通过对导入的系列图片所形成的逐帧动画进行播放和逐帧修改，理解帧的含义、关键帧的概念、动画的原理，了解传统动画的制作方法。3情感态度价值观调动学生学习动画制作的积极性四、教学策略对导入的系列图片所形成的逐帧动画进行剖析，理解帧的含义、动画原理，在此基础上逐帧修改，制作不同效果的逐帧动画，在操作过程中熟悉FLASH界面，掌握FLASH基本操作，通过播放及对播放参数的修改，进一步加深理解动画原理，了解传统的逐帧动画制作，为下节课制作关键帧动画埋下伏笔。五、教学媒体选择带大屏幕的多媒体教学网络课室。六、教学过程1、教学内容的组织与呈现方式演示讲解动画原理演示操作熟悉FLASH基本操作，完成“导入小鸟飞翔的序列图片，修改各帧，使小鸟可以随意飞翔”任务演示练习进行帧的复制和翻转，修改各帖的旋转度等，完成“通过复制帧、翻转帧、改变飞行方向等，使小鸟能飞回原位。”任务启发探究多个对象的动画制作层的操作，完成“不同小鸟或其它动物同时运动”任务小结思考什么是关键帧逐帧动画传统动画的优缺点2、教学过程教学环节教师教学学生活动设计意图1引入演示与讲解介绍数字图像类型，用FLASH制作的图像属于矢量图。适量图体积小，放大不失真，更适于在因特网上传播。判断与联想了解图片的两种类型3启动FLASH演示与讲解介绍FLASH界面，如时间轴、舞台、属性面板等。启动后了解熟悉FLASH界面2逐帧动画演示并剖析小鸟FLA1导入小鸟系列图片（JPG），形成逐帧动画2时间轴上每一小格就是一帧，含有图片的帧就是关键帧，连续关键帧形成的动画就是逐帧动画。比较与理解理解帧的含义、关键帧、逐帧动画4动画原理演示与讲解动画原理1动画播放小鸟在原地飞翔2动画原理人的视觉残留原理3帧频修改帧频后再播放，观察小鸟飞翔的速度，理解帧频的含义。跟随操作，并进行播放或影片测试理解动画原理、帧频5帧的修改演示与观察改变帧与动画效果1修改各帧小鸟位置2修改某帧小鸟的飞行方向3修改某帧小鸟的大小掌握对象的“位置、旋转度/大小”改变方法，制作小鸟可以随意飞翔的动画效果（完成基本任务）掌握对象“位置、旋转度/大小”改变方法6帧的复制与翻转演示逐帧动画的制作1将前八帧复制粘贴至第九帧处2选中刚复制的后八帧并进行帧翻转3播放，观察效果，找出不足之处4修改后八帧小鸟的方向及大小，使小鸟由远飞到近（大），又由近飞回到远方（小）制作逐帧动画，动画效果使小鸟由远飞到近（大），又由近飞回到远方（小）（完成提高任务）了解帧复制与帧翻转操作7层设问如何增加一动作对象1增加一图层（操作演示）2在图层2的第一帧导入另外一组图片，仿照图层1的操作，完成第二个对象的动作（启发学生）完成不同小鸟（或其它动物）同时运动的动画效果（拓展任务）图层的理解与运用8小结1对帧、关键帧、逐帧动画、动画原理的理解2改变对象位置、大小、方向的操作方法3思考传统动画制作的优缺点归纳总结掌握改变对象位置、大小、方向等操作。七、教学评价设计本节课将按梯度（由简到繁）设置三个任务基本任务导入小鸟飞翔的序列图片，修改各帧，使小鸟可以随意飞翔。（约60分）提高任务通过复制帧、翻转帧、改变飞行方向等，使小鸟能飞回原位。（约80分）拓展任务不同小鸟（或其它动物）同时运动（约100分）学生只需挑选一个任务进行提交即可，如只交提高任务，教师当堂打分或存盘后打分。巡堂时发现有特色作品即用大屏幕演示，并加以表扬鼓励。八、教学反思上完本节课后，感觉学生对动画制作有了浓厚的兴趣，特别是通过对逐帧动画的各种操作，学生基本上都能理解帧、关键帧、逐帧动画、动画原理，掌握FLASH基本操作，如逐帧改变小鸟位置、大小、方向的操作，为后续的关键帧动画制作打下了良好的基础。大部分学生可以根据“操作指南DOC”进行学习，完成不同层次的教学任务，95的学生能完成基本任务，80的学生能完成提高任务，36的学生能完成拓展任务，达到了预期的教学目标，取得了比较满意的教学效果。附学生操作指南第一节动画原理（初识FLASH）一、本节课目标1熟悉FLASHMX2004的界面2掌握对图片的导入、缩放、旋转操作3理解帧、关键帧、逐帧动画的含义、动画原理4学会对帧频的改变，帧的复制、翻转操作5初步学会对层进行简单的操作二、学习资源1教师用POWERPOINT“动画原理PPT”2教师提供小鸟等动物图片素材、动画实例（欣赏）3实例欣赏“文字显示FLA”、“人物旋转FLA”三、本节课任务1基本任务导入小鸟飞翔的序列图片，修改各帧，使小鸟可以随意飞翔。（60分）2提高任务通过复制帧、翻转帧、改变飞行方向等，使小鸟飞回原位。（80分）3拓展任务导入不同小鸟（或其它动物）同时运动（100分）挑选一个任务进行提交（可以只给提高任务），当场给分或存盘后打分。四、操作步骤（参看教材P81P84）1导入小鸟系列图片（JPG），形成逐帧动画2时间轴上每一小格就是一帧，含有图片的帧就是关键帧，连续关键帧形成的动画就是逐帧动画。3动画播放小鸟在原地飞翔4动画原理人的视觉残留原理5修改帧频后再播放，观察小鸟飞翔的速度，理解帧频的含义。6修改各帧小鸟位置、方向、大小，使小鸟可以随意飞翔。（基本任务）7将前八帧复制粘贴至第九帧处，选中刚复制的后八帧并进行帧翻转，播放，观察效果，找出不足之处8修改后八帧小鸟的方向及大小，使小鸟由远飞到近（大），又由近飞回到远方（小）五、思考与探究1老师同时提供了BMP、JPG、GIF三种图片格式，你是如何认识这几种图片的2播放动画“文字显示FLA”、“人物旋转FLA”，能否总结传统动画（逐帧动画）的优缺点3拓展任务实现同一层多个对象运动，有无先后顺序如果多个对象要同时运动应如何处理课件制作中插入FLASH动画的方法在日常教学中用、能制作十分精美的课件，但由于使用了大量图片、声音、动画，所以文件比较大，课件制作中最占空间的是声音和动画。对于动画，是很好的动画制作软件，并且文件体积很小，占用空间比较少，而且动画效果很好。如果在课件中加入一些动画，一方面可以减小课件的体积，另一方面为课件增色很多，下面谈谈如何插入动画。、课件中插入动画在中插入动画，常用的有两种方法方法一，利用控件插入动画）首先在流程中插入控件。在菜单中选择“”（插入），选取“”（控制），选定“”（控件），单击它。）弹出“”对话框，在对话框中，拖动“”列表框的滚动条，找到“”选项。）单击“”按钮，弹出“”对话框。）单击“”（自定义）按钮，弹出“属性”对话框。在“”（影片地址）后面的文本框中输入要播放的动画文件名（文件后缀名为）和路径。选定“”复选框，否则将只显示一幅静止的图片；选定“”复选框，重复循环播放动画，否则只播放一次。点击“应用”、“确定”回到“”对话框，再点击“”。此时流程上会出现一个控件的图标。）单击工具栏中的“控制面板”按钮，在弹出的控制面板中先单击运行按钮，在展示窗口中运行程序，再单击暂停按钮，暂停程序运行，出现动画窗口，然后拖动窗口四周的句柄，就可以调整动画窗口的大小和位置了。方法二，利用链接的方法插入动画）在菜单中选择“”（插入），选取“”（媒体）中的“”，打开对话框。）单击“”（浏览）按钮，在“”对话框中选择动画文件（后缀为）单击“”（打开）按钮，单击“”即可，此时流程上会出现一个控件的图标。）调整动画窗口的大小和位置的方法同方法一中的第五步骤。、课件中插入动画在中插入动画，常用的也有两种方法方法一，利用控件插入动画在中使用动画，首先要求系统安装控件。打开工作界面，在“视图”菜单中选取“工具栏”内的“控件工具箱”，打开“控件工具箱”面板。在“控件工具箱”面板中选“其他控件”，用鼠标左键单击该按钮，打开系统安装的控件清单，从中选择“”。此时光标变成十字形，用鼠标在需要插入动画的地方拖动出一个方框（方框的大小表示演示窗口的大小），在所拖出的区域中，点击鼠标右键，选择“属性”。在打开的“属性”窗口中，选择“”，在其后输入动画的完整的路径和文件名，使用“幻灯片放映”命令，就可以看到动画的演示效果。方法二，利用链接的方法插入动画可用超级链接的方法，具体的步骤是打开工作界面，选择“插入”菜单中的对象，打开“插入对象”对话框；在对话框中，选择“由文件创建”，输入动画文件的完整路径和文件名，按“确定”按钮退出；在幻灯片视图上，右击图标，在弹出的快捷菜单上，选择“动作设置”命令，在“动作设置”对话框中，选择“单击鼠标”选项卡中的“对象动作”单选框，在此单选框中选择“激活内容”，单击确定即可。使用“幻灯片放映”命令，就可以看到动画的演示效果。、课件中插入动画在中，直接单击“”工具栏上的控件图标就可以插入文件了。20042005学年度上学期高中学生学科素质训练高三语文同步测试（3）标点练习1下列句子中，标点符合使用正确的一项是（）A教师认真地教，学生认真地学；教师爱护学生，学生尊敬老师，师生关系非常融洽。B叶老说“教是为了达到不教”。C朴实的语言展现出他舍弃一切，献身革命的精神。D像叶老师说的“教是为了达到不教”。2下列句子中标点符号的使用，正确的一句是（）A人和动物不同，人的注意具有随意性质。即可以通过语言来调节注意。B据说，在一千万只昆虫中才能发现一只这样的变异品种，自然是“物以稀为贵。”C她觉得今天晚上的路灯格外地亮，亮得耀眼；空气中也仿佛有种醇美的甜味。D你是参加电子计算机培训班的呢还是参加美容美发培训班的呢3下列句子中的标点符号，使用正确的一项是（）A神曲精深博大，包罗万象，内容涉及诸多知识、神话、宗教和文化典故等比比皆是。B一次又一次的研究表明，金钱的占有量不是幸福与否的标准，而且从来也不是。C为方便群众“五一”乘车，日内将开辟红庙至动物园、前门、东大桥、丰台、北太平庄至颐和园、香山至卧佛寺六条游览路线。D桥砖是深褐色的，表明它的历史的长久；但都完美无缺，令人太息于古代工程的坚美。4下列句子中，标点符号使用正确的一项是（）A电视以自己强大的冲击力，推出了众多的引人注目的明星歌星、舞星、体坛健将等等。B院长担任审判长的回避，由审判委员会决定，其他人员的回避，由审判长决定。C11岁时，他给白城子一家地主老张家放牛；13岁，用他自己的话“官升了一级”，给老张家放马了。D如果由于与中国贸易，他们能得到更大的好处经验证明实际是这样的，那么，在任何情况下，他们绝不会参与制裁行动。5下列各句中标点符号使用全部正确的一项是（）A那美丽的故事还说每年“七夕”，（农历七月初七）成群喜鹊飞上银河搭桥，牛郎、织才能在鹊桥相会。B我国现在使用公国，为了适应农村习惯的需要，在某种场合也同时使用“农历”。（也称夏历）C她的身体实在太可怕了，放工的时候，厂门口的“抄身婆”（抄查女工身体的女人）也不愿意用手去接触她的身体。D中国猿人（全名为“中国猿人北京种”，或简称“北京人”。）在我国的发现，是对古人类学的一个重大贡献。6下列句子中，标点符号使用正确的一项是（）A古人对于写文章有两个基本要求，叫做“有物有序”。“有物”就是有内容，“有序”就是要有条理。B上级领导对我们提出了三项要求一是学习三个代表，提高觉悟；二是坚持改革创新，走可持续发展之路；三是关心员工的思想和生活，确保内部的安定团结。C张华考上了北京大学，在化学系学习；李萍进了中等技术学校，读机械制造专业；我在百货公司当售货员；我们都有光明的前途。D蝉的幼虫初次出现于地面，需要寻求适当的地点矮树、篱笆、野草、灌木枝等，蜕掉身上的皮。7下列句子的标点符号，使用正确的一项是（）A我国古人早已认识到“人性善恶可变”，关键在教育。B“哎”陈红忽然拍着巴掌说“有了，有了”C上哪儿找钥匙呀，你D这次试验是否正确是值得论证的。8标点符号使用不正确的一句是（）A原子弹、氢弹的爆炸，人造卫星的发射、回收，标志着我们科技发展达到新的水平。B电视推出了众多的明星歌星、舞星、体坛明星、政坛风云人物等等。C大哥来信说，近来故乡农村出现“三多”现象，小企业多了，使用家用电器的多了，骑摩托车的多了。D“唉”老吴叹道，“中国这么大，人这么多，要找这个不愿留名的好心人，那不是大海捞针吗”9下列句子中标点符号的使用，正确的一句是（）A“豆寇年华”是指女孩子十三、四岁，不能用于十五、六岁的小伙子。B我不知道进行这种报道的记者和编辑的主观意图是什么是为了取得轰动效应，扩大报刊的销路呢还是确信有这种事ABCDC邹忌讽齐王纳谏选自战国策、齐策，编者刘向（约前77前6），本名更生，字子政，西汉沛人（现在江苏沛县）D然而作易经的人却比较的聪明，他说“上古结绳而治，后世圣人易之以书契。”他不说仓颉，只说“后世圣人”，不说他造，只说“换掉”，真是谨慎得很。10破折号用法与其他三句不同的一句是（）A人们应该赞扬你的母亲伟大的祖国B只有两条板凳其实，即使有更多的板凳，这屋子也不能同时容纳三十个人吃粥。C水生拍打着水，去追赶一个在水波上滚动的东西是一盒用精致纸盒装着的饼干。D这些光都不是为我燃着的，可是连我也分到了它们的一点点恩泽一点光、一点热。11指出下列句子中感汉号用得不当的一项（）A“父亲，祝福我啊”B这是多么平静的一个原野C“你看住金子拿来放在我面前”D我哪里比得上他呀12从下列句子中找出与例句引号用法相同的一句（）例句好个国民党政府的“友邦人士”是些什么东西A每月一千八百万的军费，四百万的政费，作什么用呀，“军政当局”呀B敌人看来是强大的，但是决定历史命运的不是秦皇汉武，唐宗宋祖，而是人民自己，是当代“风流人物”C因为他姓孔，别人便从红纸上的“上大人孔乙己”这些半懂不懂的话里，替他取下一个绰号，叫孔乙己。D当他带着他的师跨进“天下第一关”时，他也是这样走着的。13下列四组句子中，标点全部正确的一项是（）在老通宝背后，也是一大片森林，矮矮的，静穆的。语言通顺，标点正确，没有错别字的文章，才符合要求。我们可以参加活动吗，张老师多美啊祖国的春天。她又不染一些儿尘滓，宛然一块温润的碧玉，只清清的一色但你却看不透她。类人猿、类猿人、古人、今人。如果生物真会进化，人性就不能永久不变。老通宝死也想不明白为什么陈老爷家的败落会牵动到他家我问他“你为什么参加红军”“第一，为了救中国，第二，为了救自己。”14下列标点使用正确的一项是（）A笔直站立的超人，上镜后怎么会变成叱咤风云的飞天侠呢这全依赖魔术般的摄影特技音像合成手段。B打破吉尼斯纪录，谈何容易。何况纪录创造者是成年人，而小贝妮当时只是个年龄不足十三岁，身高刚到一点五米的小孩。C林锦屏、郭凤女、李池湘、苏春梅这四位“翠莲”，也各有特色。“初遇诉情”委婉深沉，“柴房自叹”声情并茂，“书房相会”唱做细腻，无一不教人难忘。D十八岁究竟意味着什么，送别幼稚走向成熟，已有了独立的人格。拥有法律赋予公民的权利，将履行公民的义务。必须有自己的追求和理想。暑期来临，中小学生及幼儿外出安全问题急需家长们关注。6月9日，山东省莱芜市莱城区杨庄中学7名初三学生结伴在莱芜汇河下游游泳时溺水身亡；湖南省邵阳市隆回县桃洪镇文昌村5名小学生在桃洪镇竹塘村向家山塘游泳时溺水身亡；黑龙江省哈尔滨市呼兰区方台镇7名学生在松花江边游玩时，4人溺水身亡。同一天中16名学生溺水死亡，令人痛心不已。教育部随即发布教育部办公厅关于山东湖南黑龙江三起中小学生溺亡事故的紧急通报，要求立即开展全面排查。通报中告知家长必须承担起监护人责任，切实增强家长的安全意识和监护意识。特别要提醒、督促家长在暑期、节假日、周末和放学后加强对学生的安全教育和监管，坚决避免溺水等安全事故的发生。溺水事件频发，孩子暑期安全如何保障今天，你关注青少年暑期安全了吗6月9日，黑龙江哈尔滨市呼兰区高家村发生溺水事故，6名中学生落入松花江，其中4人死亡。同日，山东莱芜市莱城区高庄村也发生一起溺水事故，11名中学生洗澡时溺水，7人死亡。综合2012年6月10日黑龙江晨报、新华网消息炎炎夏日，酷暑难耐，到游泳池、江河、池塘去嬉水消暑，成为不少市民，特别是青少年的休闲健身方式之一。但水火无情，每年暑期，全国各地都有很多溺水死亡事故发生。昨天同时发生在黑龙江哈尔滨和山东莱芜的两起学生溺水事故，死亡的都是处于青春年华的中学生，而且人数众多，让人十分惋惜。正规游泳池由于管理规范，安全事故一般不会出现，但江河池塘属于开放型领域，人们游泳的时间和空间不确定，加之面宽量大，根本无法管理，也正是由于这些原因，才造成每年都有众多的溺水安全事故发生。如何让很多人钟爱的江河游泳安全可靠，是摆在青少年监护人及政府相关职能部门面前的一个难题。愚以为，可以从以下几方面努力，把暑期游泳安全事故控制在最低限度。首先，针对江河池塘游泳大多是青少年和在校学生的特点，各级各类学校要加强安全教育，特别是当前即将放暑假，学校更应该将安全教育工作纳入重要议事日程，要和学生签订安全责任书，让学生的头脑中有一根安全弦。其次，家长要教育自己的子女，杜绝他们私自下河下塘游泳，要让他们明白到没有任何安全保障的江河池塘游泳的危险性。在条件许可的情况下，可以带领他们到正规的游泳池去游泳。第三，相关部门在青少年容易去的江河池塘边设置警戒标志和安全提示语。如果确实去的人多，在经过考察和论证的基础上，可以开发成天然游泳池，配备必要的配套措施，既可以满足游泳爱好者的需要，也可以培育新的经济增长点。在那些去的人不多，但又有人去的地方和那些曾经发生过事故的地方，可以聘请一些当地人作为安全监督员，毕竟，人的生命才是最宝贵的。最后，政府相关职能部门要通过多种途径加强安全知识教育和普及，让青少年懂得在险情发生后自救和他救的基本方法。但愿新近发生的两起重大学生溺水事故能够给全国各地的暑期安全工作敲响警钟作者杨维兵如果宝宝胆小、怕生、依赖，家长是不是特别头痛呢看看你家宝贝有没有这5种症状，如果有，就说明宝贝有了一定层度的依赖症。表现1、害羞让妈妈头疼的是每次家里有生人来，女儿点点总是显现出六神无主的样子；那么小的人儿，显出与年龄极不相称的好静不好动，每次到朋友家里串门，她会一路吵着“不去”，即便是到了目的地，也像被钉在地上一样就是不进人家的家门。儿童心理分析由于孩子的天生气质决定的。例如像妞妞就属于内向型的孩子，比较不爱动，胆小害羞，而且适应性差，对于新事物或陌生人，经常采取拒绝的方式，遇到不顺心的事情时，比较容易显示不愉快的心情。由于家庭的教养方式有问题。一些父母的性子急、对孩子缺乏耐心；对孩子要求过高、管教过严；对孩子指责、约束过多等。有的家庭是爷爷奶奶带孩子，他们总是陪伴孩子玩，为了安全起见，不让孩子与外界接触，使得孩子缺乏与他人交往的机会，变得胆小、害羞、依赖性强。还有的父母经常采用惩罚、体罚、恐吓等方法教育孩子，对于一些敏感、情绪不稳定的孩子来说，会使孩子的神经长期处于过度紧张的状态，时间久了，孩子就会变得胆小、孤僻。作为家长平时要认真观察孩子的行为表现，了解他们的气质，并运用正确的教养方法引导孩子，孩子就会变得活泼大方、开朗乐观，形成良好的个性品质。表现2、缠人独生的儿童由于环境的特殊性，容易产生缠人、磨人的坏习惯。比如吵着要你帮他找玩具，帮他找出来了，玩了不一会儿，他又丢下玩具拿起你手上的绒线当球踢；你写东西他也要写，给了纸、笔还不干，又要抢你手中的笔等等，很容易让家长恼火。儿童心理分析1是缺乏感情的表现。我们可以从婴儿的行为中清楚地看到这一点，婴儿啼哭，不光光是因为肚子饿的原故，有时看到大人从他身边走过来却不抱他，也会哇哇哭起来，目的是引起你的注意，要你赶快抱他。这是一种感情需要。儿童缠人也出于同样的道理，问你要东西、跟你捣乱都不是目的，目的是要你注意他，和他