人工心脏起搏器概述及护理

人工心脏起搏器概述及护理,是杜甫是大家分开,心律失常的原理,起搏异常传导异常,人工心脏起搏的原理,心脏的电信号使它跳动。当运行时，心脏跳动加速；当睡眠时，心脏跳动减慢。如果心电系统异常，心脏跳得很慢，甚至可能完全停止。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲，能使心脏保持跳动。,人工心脏起搏的定义,人工心脏起搏器是一种很精巧的、可靠程度很高的电脉冲刺激器，是应用一定型式的起搏脉冲发生器，与特制的导线（即:起搏导管电极）连接，和起搏电极发送电脉冲刺激心脏，使激动不能或传导不好的心脏应激而起搏的医疗电子仪器；心脏起搏也可以终止或控制颤动以外的室上性和室性快速性心律失常，即抗心动过速起搏。,起搏器的发展历史,人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。1932年， Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker，为最早的人工心脏起搏。1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。,起搏器的发展历史,最初的人工心脏起搏器的电池部分装在身体的外部，导线从体外通过静脉到达心脏。它们只能在医院内短期使用。,起搏器的发展历史,鲁内埃尔姆奎斯特在1958年制作了一个放在体内起搏器，锌一汞电池埋在皮下。1960年，瑞典医生奥克森宁为一位病人植入了这种起搏器。电池一直使用了2-3年才更换。,起搏器的发展历史,在20世纪80年代，起搏器上增加了微处理器。只有在感觉需要起搏器时，病人才启动它。今天的起搏器就更复杂了，起搏器可根据血液的湿度来调节心跳。起搏器变得更加小巧、“智能”、甚至不在需要认为调控，它会根据从植入者反馈的信息选择最优的程序。,心脏起搏器的构成,人工心脏起搏器由：脉冲发生器电源电极及其导线三部分组成。,起搏导管电极：它一方面将起搏器的输出信号引向心肌进行起搏，另一方面将感知到心脏自身搏动的信号反馈给起搏器以控制起搏脉冲的发放。它是心内膜电极，目前己由早期的单极发展到双极，甚至多极。起搏脉冲发生器：它由起搏电路、电池和金属外壳组成。,导管电极需要长期起搏，因此需用生物相容性好、韧性好、抗老化、耐腐蚀的材料制成。 电极导线通常采用爱尔近合金(Elgiloy)或用镍铬钴钼合金丝绕成螺旋管。 导线的外层绝缘材料都选用高纯硅橡胶或医用聚氨酯。 电极头的材料以表面活化各向同性低温热解碳或铂为优。,起搏脉冲发生器：起搏器的能源需是体积小、容量大、缓慢释放能量、密封性能好及性能可靠的电池，目前国内外植入式起搏器普遍使用锂碘电池，使起搏器的连续使用寿命达到了10年以上。,由于金属钛生物相容性好，毫无锈蚀，故目前起搏器外壳都采用钛材料拉伸成型，体型各部以较大的圆弧连接，采用激光焊接进行封装。从20世纪80年代起起搏电路开始普遍采用集成电路来制造起搏器的主体电路；并将CMOSASIC起搏芯片与电阻、电容、干簧管等电子元件一起安装在陶瓷基片上构成混合型(Hybrid)厚膜集成电路作为起搏电路的标准部件。,心脏起搏器的类型（一）,临时起搏器 也称体外式起搏器，脉冲发生器位于体外。永久起搏器 也称埋藏式起搏器，脉冲发生器和电极均埋藏在体内。,心脏起搏器的类型（二）,单腔起搏器 只有一根电极导线，根据需要可将其植入右心房或右心室合适的部位。 双腔起搏器 有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心室内合适的部位 三腔心脏起搏器（抗心衰起搏器） 心脏再同步化治疗，除右心房和右心室植入导线外，通过冠状静脉窦植入导线至左心室侧静脉或侧后静脉，由心外膜起搏左心室，恢复左、右心室同步活动。,心室电极,心房电极心室电极,左心室电极 心房电极 右心室电极,心脏起搏器的标识,心脏起搏器的标识,如VVI表示心室起搏，感知自身心室信号，自身信号被感知后会一直起搏器发放一次脉冲 DDDR表示起搏器是心房及心室起搏，感知自身心室及心房信号，自身信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期发放一次脉冲，且起搏频率可根据患者自身需要进行调节,心脏起搏器植入的适应症,心脏起搏器主要适应于那些因严重心跳过缓同时又伴有头晕、胸闷、身体乏力、心绞痛、昏厥发作或出现充血性心力衰竭的病人。,心脏起搏器植入的适应症,若去医院进行检查，病人之心动过缓经用阿托品试验后仍不能升至每分钟90次（目标心率=118-年龄*0.57），或心电图出现显著的窦性停搏、窦房阻滞、房颤又伴有心室率缓慢，二度型以上的房室传导阻滞、双束支或三束支传导阻滞等异常变化者，均应及早安装人工心脏起搏器。,心脏起搏器植入的适应症,部分病人虽无临床症状，但若动态心电图检出有3秒钟以上的心室停搏，或电生理检查窦房恢复时间大于1500毫秒以上者，亦应及早安装人工心脏起搏器。 由于颈静脉窦过敏引起的心率减慢（血管迷走性晕厥-心脏抑制型），心率或RR间期达到3秒以上，有症状者亦有起搏器植入指征，但对于血管抑制型无效。,心脏起搏器植入的适应症,对于快速性心律失常如长QT间期综合征引起的恶性室性心律失常亦有预防和治疗作用；辅助治疗梗阻性肥厚型心肌病、扩张型心肌病、顽固的心力衰竭等。,黑曚(Amaurosis)：视力暂时性的丧失、眼前发黑，然后很快恢复 ，是颅内血流量迅速减少的表现。,晕厥（Syncope）：短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。,窦性心动过缓并窦性停搏（3.6S）,二度II型房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,起搏器的选择,窦房结变时性效应 正常 不正常单纯病窦,心房内膜阈值正常:房室传导功能正常 AAI AAIR有显性或潜在房室传导障碍 DDD,VDD VDDR,DDDR房室传导阻滞, 心房内膜阈值正常: VDD,DDD VDDR,DDDR,心脏永久起搏器植入手术,1、手术时患者神志清楚，做一个静脉穿刺，以便将导线经过静脉血管送入心脏。必要时先植入临时起搏电极。 2、在上胸部（左侧或右侧）切开一个小口做一个囊袋，起搏器的脉冲发生器将放在这个囊袋里。 3、经过体外调试以后，将脉冲发生器和导线连接。 4、缝合切口，只需要缝4-5针，整个手术过程大约只需要0.5-1个小时。,埋藏式自动复律除颤器（ICD）,ICD系统主要包括两个基本部分：脉冲发生器和识别心律失常释放电能系统。最新一代ICD系统除了转复/除颤功能外，还具有抗心动过速起搏治疗和抗心动过缓起搏治疗是心脏猝死（SCD）病人的首选治疗方法,心内永久起搏器植入术常见并发症,（1）电极移位，起搏失效（2）起搏阈值增高，起搏器感知障碍（3）电极或导线损坏和断裂（4）心脏穿孔，气胸，血胸（5）胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽动（6）血栓栓塞（7）心律失常（8）局部感染（9）起搏器综合征,起搏器综合征,常见于VVI起搏（发生率为17-38%），表现为头晕、低血压、乏力、气促、水肿。减慢起搏频率尽量让自身性心律控制心脏可改善症状，最好的方法是改为DDD或AAI起搏。 其发生机制一种可能是由于单心室起搏引起左右心室收缩不同步，继而产生血流动力学障碍，心搏量减少；另一种可能是心室起搏兴奋可经房室结逆传入心房而引起心房收缩，此时正值心室收缩，二三尖瓣已关闭，血流返流入上下腔静脉及肺静脉，反射性引起阻力血管扩张，血压下降。,永久起搏器术前护理注意事项,手术区域备皮，更换手术服术前2-0小时预防性使用抗生素心理疏导协助医生对患者进行起搏器健康宣教,永久起搏器术后护理注意事项,术后72小时内绝对卧床，持续心电监护、复查床旁心电图，手术处用沙袋压迫止血6-8小时，注意观察术处出血，以植入左侧为例，患者取平卧位或稍左侧卧位，避免右侧卧位及术侧肩关节大幅度运动，以防牵拉电极导致脱位或切口出血，单纯更换起搏器患者术后即可下床活动，但仍注意保护切口。,永久起搏器术后护理注意事项,严格无菌操作，夏季每天换药，注意辅料是否清洁、干燥，伤口有无红、肿、热、痛。卧床期间，加强生活护理及健康宣教。 72小时后床旁活动，1周后再逐渐增加活动量， 抬臂，“爬墙”，摸对侧耳垂,永久起搏器术后护理注意事项,给予高蛋白，含丰富维生素、纤维素的易消化食物，以预防便秘 仍需服用原治疗心脏疾病的药物，不能因安装起搏器后有了保险就不再服药。而因继续常规量服药,永久起搏器术出院后注意事项,术后 24 周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务512 周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过90度为宜），避免提取重物,避免右侧卧位（以起搏器安置于左侧为例）。炼循序渐进，运动时心率不超过休息心率 510 次/分,永久起搏器术出院后注意事项,随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、 安装日期、品牌等） 定期随访，术后1个月内1次，3个月内1次。后每半年一次。年限前1至2年，随访时间由变为1至3个月。年限一般是5至7年,永久起搏器术出院后注意事项,勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医 突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，及时就医 自数脉搏，每天2次，低于设定的起搏频率的误差超过5次/ 分，及时就医。,永久起搏器术出院后注意事项,远离强磁场、电场 电磁干扰包括真空吸尘器、电动剃须刀、发动机打火装置、屏蔽不严的微波炉、机场上使用的金属探测器、核磁共振显像检查等。 雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按摩器，电烙铁等，防止发生触电使起搏器发生故障。,临时起搏器,临时起搏器体外机,频率调节 起搏电压 感知阈值 开关 电池仓,临时起搏器的适应症,治疗性心脏紧急起搏 预防性临时心脏起搏 电生理研究,治疗性心脏紧急起搏,1、 阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。,治疗性心脏紧急起搏,2、 心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。3、 心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。4、药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。,预防心脏起搏,冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗；快速性心律失常，在应用药物或电复律治疗有顾虑者；心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时；,预防性心脏起搏,欲行外科手术，但心脏如有下列情况之一： 确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状； 无症状的永久性或间歇性度型和度型房室阻滞； 无症状的双束支或三束支阻滞； 心动过缓伴快速心律失常需药物治疗； 动态心电图（DCG）记录到长R-R2s； 阿托品试验阳性； 频发性室性早搏，经药物治疗无效。,电生理检查,为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：窦房结功能；房室结功能；预激综合征类型；折返性心律失常；抗心律失常药物的效果。,临时起搏器植入手术,1、术前准备 2、手术方法 3、电极导管定位与固定 4、起搏电参数调节,术前准备,心导管室条件,手术间消毒X线影象条件 影象增强器 电视显示器,心电监测设备抢救药品及设备起搏分析仪,心脏起搏或心电生理专业医师心电生理护士及技术员,术前准备,血常规、常规生化检测出凝血时间心脏B超、心脏X像Holter记录术前心电图术前签字起搏器、电极准备,手术穿刺,通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线。发生电极导线移位的情况较永久心脏起搏常见。应加强术后心电监护，包括早期的起搏阈值升高、感知灵敏度改变及电极导线脱位等，尤其是起搏器依赖者。另外，由于电极导线通过穿刺点与外界相通，因此要注意局部清洁，避免感染，尤其是放置时间较长者。另外，经股静脉临时起搏后患者应保持平卧位，静脉穿刺侧下肢制动。,电极导管定位与固定,沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。 一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。 电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。,起搏电参数调节,1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/ 分，长Q-T间期所致尖端扭转室速起搏频率应在80-90次/分，其他缓慢型心律失常起搏频率一般在60-70次/分。2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3-5mA，电压3-6V。起搏电压通常是阈值电压的2-3倍。3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值一般为13mV,并发症,1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。 常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（5%10%）。,并发症,2、导管移位：为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。3、心肌穿孔：该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相关的并发症。4、导管断裂：因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。,并发症,5、膈肌刺激：电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退出少许。6、心律失常：最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。7、感染：可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周，最长不超过二周。,围手术期注意事项,1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。4、麻醉医师应该熟悉临时起搏器的应用和注意事项。5、备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。,围手术期护理,1、持续心电监护，术后复查心电