【医学课件】109章.术后疼痛

第109章术后疼痛治疗术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上,术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。手术中的麻醉保证术中病人无痛苦固然重要，但研究表明手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视值得关注的是，目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制，导致这种状况的原因可能包括尽管使用阿片类药物是术后镇痛的主要方法，医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧。研究证实术后疼痛会对病人产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使病人早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,也可促进胃肠功能的早期恢复,从而减少了手术的并发症和死亡率,因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。第1节积极开展术后疼痛治疗的理论基础一、急性疼痛的解剖和病理生理急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，传递痛觉的感觉神经包括有髓的A纤维和无髓的C纤维，后者主要参与损伤、寒冷、热或化学方式等刺激信号的传递。当局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏），组织损伤引起疼痛性介质产生、聚集，其中的致痛物质包括前列腺素、激肽、5羟色胺、氢和钾离子、P物质、NO和其他一些细胞因子，这些化学介质作用于外周伤害性感受器，在末梢痛觉过敏时起重要作用。外周痛觉过敏可分为原发性和继发性，原发性痛觉过敏产生在损伤组织局部，而继发性痛觉的产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。与躯体伤害性感受器一样，内脏伤害性感受器是初级感受传入纤维的神经末梢，初级的内脏传入纤维和交感神经的传出纤维并行。这些内脏伤害性感受器有多种类型，分别对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉和炎症产生反应。通过这些伤害性感受器的作用，急性术后和创伤后可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。与内脏痛比较，躯体疼痛有明显的局限性，表现为锐痛。而内脏痛的定位不明确，呈弥散性。由于内脏神经和躯体神经的传入纤维在脊髓水平汇合，因此，内脏痛可引起相应皮肤的牵涉痛。二、中枢敏化与超前镇痛反复发作的疼痛较难治疗。头痛反复发作的病人都知道，早期镇痛比头痛发作严重后再去处理要容易的多。术后疼痛也是同样道理。在脊髓水平的研究发现持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。这种“上调”和“中枢敏化”现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。使用阿片类药物或神经阻滞可以调节这种变化。“超前镇痛”的概念和价值已得到证实。尽管目前对超前镇痛疗效的研究有不同结果的报道，究其原因，关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差。曾经推测，在外科手术切皮前维持有效的镇痛可以大大减轻术后疼痛。但事实证实仅针对切皮痛的超前镇痛是无效的。因为，切皮痛只是手术疼痛的一部分，所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。只有在术中、术后包括切皮前均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善。有研究报道，与术中镇痛不良的病人相比，在围术期维持良好镇痛的病人术后疼痛得到明显改善，且这种优势持续直至术后95周。BACH等人在截肢术前72小时为病人维持良好的硬膜外镇痛后得出结论这种方法可以有效减轻术后假肢疼痛，并认为这是一种超前镇痛的方法。但后来证实，其实这只是对手术前已经存在的疼痛记忆的控制，而在硬膜外镇痛之前患肢的疼痛已经存在，并且在大脑皮质形成中枢映像（CENTRALMAPPING），因此不能成为严格意义上的超前镇痛，也不足以完全避免截肢术后的幻肢疼痛。三、术后镇痛的传统观念与现代积极治疗术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代“积极”的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛（PCA）、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛等。疼痛治疗除了技术的问题之外,改变传统观念,提高对镇痛意义的认识显得十分重要。一从伦理及人道主义的角度看待术后镇痛既往认为“术后疼痛不可避免”，所谓“开刀哪有不痛的”。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。随着学科水平的提高，目前认为传统的术后镇痛方法难以满足完善镇痛的要求，而术后镇痛的积极而先进的方法已经成为可能。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。从伦理及人道主义的角度而言，减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为”缓解疼痛是基本人权（PAINRELIEFISABASICHUMANRIGHT）”。二有效镇痛面临的障碍有效镇痛面临的障碍主要来自于医护人员及病人本身的一些偏见。其中最主要的一点就是人们对使用阿片类药物的恐惧。长期使用阿片类药物可能出现药物“成瘾”已成为医生和病人的主要顾虑。但是，术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾，医生和病人对此应有充分的理解。另外一些偏见则包括”使用大量镇痛药会导致术后恢复延迟”，以及传统观念所造成的一些病人甘愿忍受疼痛而不愿接受医疗镇痛方法等现象。三病人舒适度及满意度在无痛和较为舒适的状态下度过术后阶段会令病人及其家属满意，但这并不仅仅意味着只提供充足的镇痛药物，重要的是如何使药物镇痛恰好满足不同个体病人的需求，且副作用最小。而且，应提前做好病人的心理准备工作，尽可能使病人参与疼痛治疗方法的选择。一旦病人及其家属理解了医护人员为减轻其术后疼痛所做的努力，他们的满意度则会大大提高。四降低疼痛发生率，缩短恢复时间目前，人们对积极术后镇痛的作用意见不一，一些研究证实术后积极镇痛（如硬膜外镇痛或静脉PCA）能有效缩短术后恢复时间及住院时间，而有的研究认为即使术后积极镇痛也对病人恢复无明显改善。但是很多证据都表明在某些病人及某些手术后采取积极的术后镇痛会带来显著的益处。例如在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。五术后镇痛更注重病人的功能恢复术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术（如胸腹腔手术、全髋置换术等）患者围术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。此外，尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量。在心功能正常的患者，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大，而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛患者，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压，心输出量及外周阻力。同时患者的肺活量和功能才残量可能恢复到接近术前的水平。术后镇痛可以减少心肌缺血的发生率，特别是在原有缺血性心脏病的病人。镇痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。在经血管手术的患者，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少了术后深静脉血栓和血体引起的肢体缺血现象的发生。在关节手术后病人采取区域麻醉和镇痛（通过硬膜外导管、股神经鞘置管或肱神经鞘置管等）的方法可以允许病人在术后早期即开始功能锻炼，加速术后恢复。但如果在接受上述手术的病人中不恰当使用或大量使用阿片类药物和NSAIDS，则可能导致呼吸抑制、排气延迟、过度镇静、消化性溃疡和出血等不良结果。因此，术后镇痛的关键是针对不同的情况选择正确的方法，并注意该种方法的正确使用。可见，术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于病人术后恢复过程。因此，为了提高麻醉质量和围术后期病人的安全性和生活质量，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。第2节术后镇痛的原则和方法术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时病人的本体感觉、意识仍然存在。一、急性疼痛的临床治疗原则任何治疗原则均应考虑急性疼痛的原因、病史,因人而异的选择镇痛方案。对急性疼痛的治疗均应遵循下列四项原则1确定伤害性刺激的来源和强度2明确伤害性刺激和其他痛苦如焦虑,生活质量等之间的内在关系,并进行相应的处理3建立有效的镇痛药水平,保证和维持镇痛效果4根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案,临床上，应综合考虑病人的不同类型和疼痛的程度以及环境因素，采用相应的镇痛方法。二、急性疼痛治疗方法的选择术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物（如全身用药，口服、静脉、肌肉、皮下注射给药，硬膜外给药等），采用机械（物理疗法）、电刺激及心理治疗等技术见表1091。表1091急性疼痛常用的治疗药物和方法方法特点NSAIDS口服适用于轻度、中度疼痛，术前口服，对患有消化性溃疡或肾脏疾病的病人相对禁忌。辅助阿片类加强阿片类药物的镇痛作用，注意事项同上。全身用药（酮洛酸）适用于中度、重度疼痛，可用于对阿片类药物禁忌的病人，可一定程度上避免呼吸抑制和过度镇静，注意事项同上。阿片类药物口服与全身使用效果相同，病人一旦可以耐受口服给药后即应开始使用口服阿片类药物肌注曾经是全身给药的常规方法，但因注射疼痛且药物吸收不可靠，所以应尽量避免此种给药方法。皮下SC小量持续输注优于肌注，但具有注射局部疼痛及药物吸收不可靠的缺点，需长期反复给药时应避免此种方法。静脉手术后的常用镇痛给药方法之一，可分次静注或持续输注（包括PCA），但需要严密监测，可能出现呼吸抑制。PCA可以使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满意且稳定，深受病人喜爱，但需要输注泵和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类药物相同。硬膜外或鞘内可为具备适应症的病人提供满意镇痛。也可使用输注泵。也可能导致呼吸抑制，且有时会延迟发生，所以需要严密监测。局麻药硬膜外或鞘内镇痛效果较好。联合使用阿片类药物能提高镇痛效果，可能出现低血压、全身无力、麻木的副作用。周围神经阻滞如果留置导管则可延长镇痛作用时间，局部镇痛效果较好，也可复合小剂量阿片类药物。经皮电神经刺激（TENS）有效缓解疼痛并改善功能，需要专业人员和设备，可以用于药物镇痛的辅助治疗。教育/心理治疗有效缓解疼痛，让病人了解可能出现的情况，需要医护人员的时间和耐心。第3节急性疼痛临床常用的治疗药物一、非甾体类抗炎药NSAIDSNSAIDS可用于轻度至中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类药物的镇痛。NSAIDS与其它镇痛药相比具有特殊的作用机制，它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，所以可以作为其它镇痛药的辅助用药。NSAIDS的镇痛作用仅次于它的抗炎作用，后者导致前列腺素抑制，引起NSAIDS的主要副作用即胃炎、血小板功能异常及肾损伤。因此，NSAIDS禁用于有消化性溃疡、胃炎、NSAIDS耐受、肾功能不全（肌酐15）或出血倾向病史的病人。鉴于这些原因，在肾脏手术、肝脏手术、移植术、肌肉皮瓣植入术或接骨术后的早期不建议使用NSAIDS，因为它会引起出血增加及愈合延迟。NSAIDS中仅有酮洛酸可以静脉给药，无须口服。它的药效很强（与吗啡相同），已成为术后病人吗啡镇痛的替代品。但它也有一些缺点，如价格昂贵（是吗啡的20倍）；由药效强带来的副作用也比较明显，使用时不能超过5天。新研制出的选择性前列腺素拮抗剂如环氧化酶2COX2抑制剂的副作用较少（明显减少了胃肠道症状），但只能口服给药。二、全身应用阿片类药物全身应用阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要方法，也是衡量其它镇痛方法疗效的标准。全身应用阿片类药物的目的是维持血药浓度稳定于治疗范围内。治疗范围的血药浓度指从药物发挥有效镇痛作用至出现药物毒性作用之间的浓度。全身应用阿片类药物的原则是先给予足够的药物，以达到有效镇痛的血药浓度，然后间断规律小剂量给药维持稳定的血药浓度。阿片类药物通过对中枢神经系统阿片受体的激动机制，从而产生镇痛作用。有效剂量的阿片类药物的给药途径包括口服,直肠用药,经皮或舌下粘膜用药,皮下注射,肌肉注射,静脉注射或连续输注。传统上，术后病人镇痛主要采取肌肉注射给药的方法。因为静脉给药易发生呼吸抑制，不安全；皮下给药疗效不稳定；直肠给药不易被病人接受；口服给药无法用于术后早期病人；暂缺舌下含服制剂，所以无法舌下给药。但肌肉注射比较痛苦，因此，现在多在监测疼痛程度、呼吸幅度及意识状态的情况下，采用小剂量单次静脉注射给药，既安全，又易于被病人接受。静脉给药也可以通过PCA的方式来实现。对于接受机械通气的病人，因为无需担心呼吸抑制，所以可以采取持续静脉输注或持续皮下给药的方法。术后病人能耐受口服给药后，应立即转为口服。短期使用长效阿片类药物对于术后镇痛也是有效的。最常使用的阿片类药物是吗啡，吗啡禁用于胆绞痛的病人，因为会加剧胆囊痉挛，但对此观点仍有争议。当病人对吗啡过敏、使用吗啡后出现严重副作用或使用吗啡无效时，可以选择其它阿片类药物。多年来，哌替啶一直是治疗急性疼痛的常用药物。但目前已不建议将哌替啶作为一线药物使用，因为它的代谢产物去甲哌替啶仍具活性，仍会激动中枢神经系统，易出现毒性反应，特别是在肾功能不全的病人更应加以注意。氢吗啡酮也是常用的镇痛药物，如果病人对吗啡耐受，或使用吗啡后出现眩晕、恶心、轻微头痛，可以选用氢吗啡酮。呼吸抑制是阿片类药物最严重的副作用，因此，接受阿片类药物治疗的病人需要严密监测意识状态、呼吸频率、呼吸幅度及模式、皮肤及粘膜颜色。术后早期及存在危险因素的病人（如原有呼吸系统疾病）应进行脉搏氧饱和度监测。一旦出现严重呼吸抑制时可静注纳洛酮治疗。如果纳洛酮注入速度太快，则可能导致病人极度烦躁，严重时可导致一过性肺水肿。建议将04MG纳洛酮与生理盐水稀释成10ML，每分钟23ML。纳洛酮逆转呼吸抑制之后，仍需严密监测病人，因为纳洛酮的作用时间仅约20分钟，而阿片类药物的作用可能还会持续存在。此外，因为纳洛酮起效十分迅速，因此病人使用后如无明显效果，说明呼吸抑制可能是由其它原因引起的。与阿片类药物相关的其它副作用包括恶心、瘙痒及便秘等，可以分别使用止吐剂、抗组胺药及缓泻剂对症治疗。减小阿片类药物剂量、改变阿片类药物种类或停止使用阿片类药物都可以减少副作用。此外，还应考虑其它引起副作用的原因，如麻醉药、抗生素及手术本身可以引起恶心。急性疼痛治疗临床常用药物和剂量见表1092。表1092镇痛药及相关用药的成人剂量药品名商品名口服剂量（MG）全身剂量MGNSAIDS对乙酰氨基酚扑热息痛5001000,Q34H布洛芬MOTRIN,ADVIL200800,Q6H酮洛酸TORADOL10MG,Q46H负荷剂量301530Q6H萘普生NAPROSYN250500,Q12H阿片类药物布托啡诺STADOL24,Q34H可待因1560,Q46H3060,Q46H氢吗啡酮DILAUDID24,Q46H24,Q46H哌替啶DEMEROL50150,Q34H100150,Q23H美沙酮DOLOPHINE2510,Q68H2510,Q68H吗啡1020,Q23H510,Q34H吗啡缓释制剂美施康定ORAMORPH,KADIAN1530,Q68H纳布啡NUBAIN510,Q46H纳洛酮（拮抗剂）NARCAN单次剂量0212羟可酮PERCODAN510,Q34H羟可酮缓释制剂OXYCONTIN1020,Q12H止吐药，常用镇静药氟哌利多INAPSINE515,Q8H1255,Q6H甲氧氯普胺REGLAN10,TID10,Q6H昂丹司琼ZOFRAN4,Q48H4,Q48H丙氯拉嗪COMPAZINE510,TID510,Q46H抗组胺药，抗焦虑药苯海拉明BENADRYL2550,Q4H2550,Q4H安泰乐VISTARIL50100,QID25100,QID劳拉西泮ATIVAN052,Q68H052,Q68H缓泻剂番泻叶SENOKOT12片TID多库酯钠COLACE100TID注剂量和使用时间是根据体重平均为70公斤的成人确定的，在实际应用时需要根据病人的实际体重、接受程度及耐受性加以调整。第4节病人自控镇痛（PCA）一、病人自控镇痛的特点传统的术后镇痛的方法是当病人出现疼痛时，由护士按处方肌肉注射适量的镇痛药物，这种方法难以使病人的疼痛及时有效地控制，其缺点在于（1）不灵活因为病人对镇痛药物的需要量可能相差10倍以上；（2）依赖性病人需要镇痛时必须依赖医护人员的处方和给药；（3）不及时病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物，肌肉注射药物后，药物尚需要一定的时间达到有效的血药浓度，并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。病人自控镇痛（PCA）技术可以有效地克服上述缺点，因而已成为术后镇痛的主要方法。在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度（MEAC），依据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于MEAC，就可以产生有效的镇痛作用，小于MEAC时则相反，病人会感觉疼痛。当采用PCA时，每当阿片类药物的血药浓度小于MEAC时，病人即可自行给药进行镇痛。给药系统可有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量，即医生设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间病人根据自身疼痛感受PCA控制机制自行给药缓解疼痛。病人使用PCA后可以按照自己的需要少量、频繁给药。与传统的大量、低频给药相比，PCA减少了血药浓度的波动及副作用。此外，PCA还可以避免意识不清的病人用药过量，比较安全。病人均比较喜欢自己控制治疗的感觉。研究表明，不同病人对药物的需求差异很大，而PCA对用药剂量的限制范围很宽，如不同病人使用PCA时，每小时内吗啡用量可以从010MG不等。使用PCA镇痛成功的关键首先取决于选择适宜的病人。不适合使用PCA镇痛者包括年纪过大或过小、精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的病人。此外，还应在术前告知病人PCA的使用方法及注意事项。病人应该清楚自己在镇痛治疗中所起的积极作用（包括如实汇报疼痛情况及自主给药），应消除对使用阿片类药物的恐慌及错误概念。术后早期的病人还未完全从麻醉状态中恢复过来，所以无法自己控制给药，此时需要严密的监护及护士控制给药。如果病人在术后早期由于无法自己给药镇痛而导致镇痛不全，则在术后较晚阶段再进行镇痛的难度加大。因此，应在术后24小时内对病人进行个体化镇痛，并时常评估镇痛情况。需要强调的是，PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。二、PCA技术参数PCA的技术参数包括负荷剂量LOADINGDOSE、单次给药剂量BOLUS、锁定时间LOCKOUTTIME、最大给药剂量MAXIMALDOSE、以及连续背景输注给药BASALINFUSIONORBACKGROUNDINFUSION等。PCA技术参数包括以下内容1负荷剂量给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC），使病人迅速达到无痛状态。2单次给药剂量病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。如果病人在积极按压PCA泵给药后仍存在镇痛不完全，则应将剂量增加2550，相反，如果病人出现过度镇静,则应将剂量减少2550。3锁定时间是指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药，这是PCA安全用药的重要环节。4最大给药剂量最大给药剂量或限制量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置的另一保护性措施。有1小时或4小时限制量。其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。5连续背景输注给药大部分电脑PCA泵除了PCA镇痛给药功能外，还有其他功能可供选择，包括在PCA给药的同时，连续背景输注给药。理论上，连续背景输注给药将减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药物的血药浓度，因此，可改善镇痛效果。三、常用PCA的分类及其主要特征PCA依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）等。不同种类的PCA的特征在于其单次给药量、锁定时间和选用的药物有所不同（见表1093）。表1093常用PCA的分类及其主要特征不同种类的PCA单次给药量锁定时间常用药物静脉PCA（PCIA）05ML（如吗啡MG）58分钟阿片类药物，非甾体类抗炎等硬膜外PCA（PCEA）40ML（如02罗哌卡因）15分钟局麻药和（或）阿片类镇痛药皮下PCA（PCSA）05ML（如吗啡25MG）20分钟吗啡等区域神经PCA（PCNA）58ML（如02罗哌卡因）30分钟长效局麻药，可乐定等哌替啶具有组织刺激性，不宜用于PCSA。四、PCA临床应用范围目前，PCA临床应用范围和适应症较为广泛，在术后急性疼痛的治疗中正发挥着重要的作用，此外也可用于分娩期间、分娩后以及剖腹产术后的镇痛治疗等。第5节硬膜外镇痛一、术后硬膜外镇痛的优点和使用对象经硬膜外给药镇痛副作用少、作用确切。研究发现在高危手术病人，术后采用硬膜外阿片类药物镇痛，病人术后并发症发生率、感染率、拔管时间以及住院的花费均较低。硬膜外镇痛使用对象的确定取决于其相应的适应症和禁忌症见表1094。表1094硬膜外镇痛的优点、适应症和禁忌症优点镇痛效果好有利于改善肺功能有利于下肢血管手术后移植组织的存活促进肠道排气，缩短住院时间减少心肌缺血发生加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼适应症胸部或腹部手术的病人下肢手术后需要早期肢体活动的病人（包括主动与被动的肢体锻炼）下肢血管手术，需要交感神经阻滞的病人未接受抗凝治疗且在术后早期也不会接受抗凝治疗的病人特别适用于心功能或肺功能不良的病人禁忌症病人拒绝接受凝血病病人目前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗的病人存在菌血症的病人硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人存在脊柱疾患的病人（相对禁忌症）二、硬膜外腔镇痛的药物和方法（一）硬膜外镇痛的药物选择硬膜外镇痛既可以选用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因等局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。然而，在有些情况下需要取消其中一种药物（如局麻药可以引起低血压，而阿片类药物会引起瘙痒），之后再调整余下药物的剂量。单纯使用局麻药进行硬膜外镇痛时需要配合使用全身镇痛药（阿片类药物或NSAIDS）。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在着剂量反应关系，当然，这种剂量镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味加大剂量以免引起严重的并发症。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，以致支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，因此，硬膜外镇痛在提供有效镇痛的同时，可改善胃肠道功能。根据导管位置的不同，可将持续硬膜外输注的速度调整在48ML/H，最快不超过20ML/H。可用于硬膜外的阿片类药物的第二选择是芬太尼，它常用于对阿片类药物特别敏感的病人（如年纪过大或过小的病人）。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片类受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围。而氢吗啡酮，特别是吗啡（脂溶性最低的阿片类药物）易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但如果药物扩散到较高水平的CNS，将会导致延迟的呼吸抑制。芬太尼的起效时间为45分钟，峰作用时间在20分钟以内，易于调整剂量。吗啡的起效时间为30分钟，峰作用时间为6090分钟不等。（二）硬膜外镇痛的开始和维持一般术前或麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予试验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中亦可开始连续注药。最常用的药物是吗啡（01MG/KG）或布比卡因（1MG/KG）的溶液，或芬太尼（10G/ML）加上布比卡因（1MG/ML），术中开始微量泵连续硬膜外给药（46ML/H）。连续硬膜外注入药物之前应给予一负荷剂量，以缩短镇痛起效时间。（三）椎管内单次剂量吗啡的利弊通常，持续输注比单次剂量安全，但一些医院并不常规使用硬膜外吗啡持续输注。在硬膜外或鞘内注射单次剂量吗啡可以提供较长时间的镇痛（长达24小时），但是可能会出现延迟的呼吸抑制。正如前面所述，吗啡的脂溶性很低，易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢，包括呼吸中枢。吗啡易于停留在脑脊液中是它发挥高度选择性脊髓镇痛的原因（可以与脊髓阿片受体很好结合）。所以，当术中使用鞘内或硬膜外单次注射方法麻醉时，单次剂量吗啡可以提供良好镇痛。阿片类药物PCA可以用于辅助镇痛，但为安全起见，只需在镇痛不全时给予补救用药，无需持续输注。（四）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）确定PCEA的单次剂量及锁定时间时需要考虑的因素包括药物的脂溶性、药物的起效时间及药物镇痛的持续时间。有报道单次剂量为2ML，锁定时间为20分钟，背景输注为46ML/H。（使用01布比卡因和20UG/ML氢吗啡酮合剂）三、硬膜外镇痛不完善时的处理（一）临床规范化操作和副作用的处理硬膜外使用局麻药后判断麻醉平面是确保硬膜外导管位置正确的最好方法。如果病人需要在联合阻滞或全麻状态下进行手术，则应在术前检查导管的位置。可以注入57ML的镇痛药（如小剂量局麻药），如果导管位置正确，则会出现明显的镇痛效果，且因使用剂量较少，所以不会引起明显的低血压。一旦确定导管位置正确，就可以采取各种方法增强镇痛效果。可以单次导管内注药，可以提高滴注速率，还可以全身应用镇痛药。NSAIDS常用于辅助硬膜外镇痛，特别是在硬膜外的镇痛平面不能覆盖手术疼痛区域时，如切口位置较高或疼痛位于硬膜外镇痛无法达到的部位（如胸管和膈肌激惹引起的肩部疼痛）。也可以全身使用阿片类药物（包括PCA），但在这种情况下，应该取消硬膜外用药中的阿片类药物，以避免药物过量。为病人施行硬膜外镇痛后应每天随访病人，了解导管置入情况及用药情况。确保达到满意的镇痛效果，同时仔细评估瘙痒、镇静及感觉运动功能阻滞情况。每次都应检查导管有无移位、敷料是否完整、穿刺部位有无炎症以及背部有无肿胀。麻醉医生应该根据病人需要及实际情况随时改变用药方案。治疗结束后应将导管拔出，并检查拔出的导管是否完整。护理硬膜外镇痛病人的护士均应接受相关的教育，包括常用的药物剂量及浓度、各项观察指标、导管置入正常时的状态、输注泵的使用方法、可由护士处理的常见药物副作用及必须由医生处理的副作用。术后硬膜外镇痛的常见副作用主要与所使用的药物有关，常见副作用）阿片类药物瘙痒、镇静、眩晕和尿潴留；）局麻药低血压、轻微感觉改变、尿潴留。其中，大部分副作用可以通过减慢输注速度、改变药物种类或药物剂量缓解。瘙痒是硬膜外使用阿片类药物时常见的副作用，可以使用抗组胺药物缓解。混合阿片受体激动/拮抗剂环丁甲羟氢吗啡（NUBAINE）（510MG静注，46次/小时）或小剂量纳洛酮静脉输注也可以缓解瘙痒。硬膜外镇痛时较少出现恶心，与使用的阿片类药物剂量较小有关。硬膜外镇痛还可以促进肠道排气。尿潴留是硬膜外镇痛，特别是腰椎硬膜外镇痛的常见问题。因此，接受硬膜外镇痛的病人常需留置尿管。单侧下肢麻木偶伴无力或运动阻滞是使用局麻药后的副作用，常常由于硬膜外导管尖端移位至神经根处导致，所以将导管稍微向外拔出或减慢输注速率可以有所缓解。总之，医生和病人均应对可能出现的副作用保持警惕。（二）硬膜外镇痛并发症的防治尽管硬膜外镇痛的并发症非常罕见，但一旦发生，后果将十分严重，因此必须注意避免。硬膜穿刺后头痛（PDPH）是相对常见的并发症，可能与意外穿破硬膜，小量脑脊液漏出有关。PDPH的发作时间有一个延迟，大约24小时，所以通常在术后第一天才表现出来。PDPH在坐卧位，特别是行走时加重，在平卧时减轻，所以常在病人术后第一次下床活动时发现。PDPH主要表现为枕部和颈部紧缩、牵拉和搏动样疼痛。传统的治疗方法包括卧床休息、静脉输注或口服大量液体及服用头痛药物（NSAIDS、对乙酰氨基酚、咖啡因或茶碱）。如果上述方法仍不能解决头痛问题，或者病人对上述方法禁忌，则可以采用“血块”疗法。抽取病人的无菌血液20ML注入硬膜外腔。机理尚不清楚，但可能与血块直接压迫硬膜穿破部位或在硬膜穿破位点发生纤维化，阻止脑脊液外流有关。更严重的并发症为椎管内的占位性改变，如血肿和脓肿，前者更常见。如果出现了占位性改变的征象，需要停止硬膜外输注，或者拔出硬膜外导管（特别是发现存在皮肤感染时）。如果发现有凝块流出，则应待凝块溶解后再拔出导管。一旦证实已经发生椎管内占位，应立刻行外科手术减压，以防出现永久性的神经损伤。否则出现脊髓受压，最终将导致截瘫。脊髓受压的主要征象包括下肢感觉和运动异常（通常为双侧）及背痛。轻微的感觉异常较常见，可能并不一定由脊髓受压引起；但若在停止硬膜外输注后仍长期存在运动异常或背痛，则需要引起重视。占位发生在骶管时，主要的表现为二便功能异常，而疼痛较少见。辅助检查可以借助MRI，一经证实应行神经外科治疗。其它严重的并发症包括前脊髓动脉综合征、横断性脊髓炎、脑膜炎，虽有报道，但十分罕见。四、抗凝治疗病人与硬膜外镇痛有些病人在接受硬膜外镇痛的同时正在进行抗凝治疗，这些病人拔出硬膜外导管后硬膜外腔出血的发生率为00101，尽管较低，但仍需十分谨慎。如果病人接受大量肝素治疗，又必须拔出硬膜外导管，则应在停止肝素治疗23小时后拔出导管，并在导管拔出后2小时内不再接受肝素治疗。小剂量肝素（预防治疗）不是导管拔出的禁忌症。使用小分子肝素（LMWH）治疗的病人应该在停药至少12小时后拔出硬膜外导管，并且在拔出后812小时之内不再使用LMWH。目前还没有可以有效检测LMWH活性的方法；PT，INT和PTT水平不能反应LMWH的活性。使用新鲜冰冻血浆恢复凝血因子活性的方法较少使用，而且还会带来一些危险因素（容量超负荷、心衰、输血反应、免疫改变及输血感染）。对患有凝血病的病人应该在拔出硬膜外导管后的24小时内严密监测，避免发生硬膜外血肿。五、蛛网膜下腔镇痛单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性成正相关，二作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点在于，药物剂量难以筛选，需反复给药增加了感染的危险，同时需较长时间的监测。离子化低的亲水药物如吗啡，注入蛛网膜下腔后，将在脑脊液（CSF）中产生较高的药物浓度，并将缓慢地进入脊髓的受体部位。由于药物沿CSF向头侧扩散，将导致药物向脑组织的重新分布。吗啡的低脂溶性以及与脊髓受体的结合缓慢等特性，使得临床上吗啡镇痛起效时间较长，吗啡从脊髓作用部位清除缓慢，有导致了其临床镇痛作用时间较长的特性。而离子化的脂溶性药物如芬太尼等，在注入蛛网膜下腔后仍有少量非离子化的脂溶性成分存留在CSF中，药物与脊髓上的受体结合和清除的速率都比较快。因此，芬太尼的临床起效时间快，但镇痛作用时间较吗啡要短。由于脂溶性镇痛药物在CSF中离子化残留药物成分较少，不易沿CSF向头侧扩散。因此，镇痛作用呈现节段性，这有别于吗啡镇痛的特性。蛛网膜下腔鸦片类药物引起的主要并发症包括呼吸抑制（57）、皮肤瘙痒（60）、恶心呕吐（2030）以及尿潴留（50）等，临床上处理的方法以对症治疗为主。采用蛛网膜下腔阿片类药物镇痛在术后病人可能引起延迟的呼吸抑制。阿片类药物在CSF中的药代动力学特性（即CSF中的浓度以及药物沿CSF向头侧扩散的倾向）与呼吸抑制的发生率有关。如将小剂量的阿片类药物缓慢注入蛛网膜下腔，药物将在46H期间沿CSF循环抵达脑部呼吸中枢。蛛网膜下腔注药后发生呼吸抑制的时间变异很大，在吗啡镇痛的患者，一般在注药后610H左右呼吸抑制表现明显，注药后23H呼吸功能多能恢复正常。在接受蛛网膜下腔注药镇痛的患者，如在24H内另经肌肉注射常规剂量的阿片类镇痛药，则呼吸抑制的危险性增大。蛛网膜下腔镇痛期间发生呼吸抑制的影响因素有高龄（年龄可能影响CSF容量和压力，高龄患者呼吸中枢易于受镇痛药物的抑制）；采用的是水溶性镇痛药如吗啡；剂量大小；患者胸腹腔压力的改变（包括术后机械通气）；患者对镇痛药物敏感；同时经其他途径采用了镇痛药或其他CNS抑制性药物；患者既往有呼吸系统的疾患；患者的体位（坐位和采用高比重的吗啡溶液可以减少蛛网膜下腔镇痛后的呼吸抑制发生率）。采用纳洛酮可以逆转术后蛛网膜下腔镇痛期间可能出现的呼吸抑制，且往往需要反复给药。蛛网膜下腔镇痛期间，尚可引起尿潴留、皮肤瘙痒以及恶心呕吐等，由于其原因和硬膜外镇痛时的这类并发症相同。由于蛛网膜下腔镇痛时上述并发症发生率较高，故而临床上更多地采用连续硬膜外镇痛术。第6节外周神经阻滞用于四肢手术麻醉和术后镇痛外周神经阻滞技术可为术后病人提供安全有效的镇痛，这包括采用长效局麻药进行手术切口局部浸润、外周神经或神经丛阻滞等。外周神经阻滞技术通常用于四肢手术的麻醉和术后镇痛，外周神经置管和连续给药技术将外周神经阻滞演变为术后镇痛的有效方法，术后经臂丛神经鞘、股神经鞘、腰丛神经丛和坐骨神经连续输注局麻药或病人自行给药镇痛等方法已成功地用于术后病人的镇痛。一、重视外周神经阻滞在临床麻醉和术后镇痛中的价值手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度，也取决于组织损伤的外周伤害性刺激的传入过程，因此，围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化（如采用阿片类镇痛药物），还需重视对外周伤害性刺激传入途径的阻断。外周神经阻滞PERIPHERALNERVEBLOCK,PNB可有效阻止疼痛刺激的传入，防止中枢敏化和神经可塑性的发生。一项新的区域麻醉汇总分析（METAANALYSIS）表明，区域麻醉与全身麻醉相比，手术后并发症的发生率减少。如今，循证医学EVIDENCEBASEDMEDICINE已成为解决临床问题的新体系，它是根据临床遇到的问题，进行系统的归类和评价，并将同期的研究成果作为决策的依据。大量研究证据表明区域麻醉在临床麻醉和术后镇痛方面的价值理应得到充分的重视。完善的PNB可为四肢手术提供满意的麻醉,近年来,经外周神经鞘置管和连续给药技术的应用将演变为术后镇痛的有效方法之一，PNB在临床麻醉和术后镇痛方面的价值已经引起人们的普遍关注见表1095。表1095用于手术麻醉和术后镇痛普及的原因高龄重危病人（ASAIIIIV级）接受四肢手术量的逐渐增加；门诊手术比例增加，医院加快临床周转的需要；PNB对机体病理生理影响小，无需严密监测,病人偏爱；便于有效的术后镇痛，尽早功能恢复，无需特殊监测；减少了严重神经根损伤,尿潴留,以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；适应医疗费用紧缩的需要；二、神经电刺激器在外周神经阻滞中的应用周围神经刺激器（PERIPHERALNERVESTIMULATOR,PNS）是用于周围神经阻滞定位的新方法，其优点在于（1）阻滞成功的指标客观、明确；（2）适用于无法准确说明异感的病人；（3）适当镇静，减少了神经阻滞定位时病人的不适感；（4）可明显提高周围神经阻滞尤其是下肢神经阻滞（如腰丛，坐骨神经，股神经等）的成功率；（5）减少神经损伤。一神经刺激器定位的原理和特点传统的寻找异感法采用穿刺针接触神经可出现异感，但可引起病人不适，并且易发生术后神经损伤。尽管传统的寻找异感法和神经刺激器都可用于下肢神经阻滞的定位，但后者更准确。采用神经刺激器定位技术，其原理是电刺激下肢的感觉运动混合神经，引发下肢相应肌群的运动反应,据此定位阻滞相应的外周神经。二神经刺激器定位技术的要点1监测首先建立监测（如血压，心电图，氧饱和度等），开放静脉通路；2适当镇静由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知可能的异感，应在定位之前使病人镇静，通常可给予咪唑安定15MG、芬太尼50200G静脉注射；同时给病人吸氧。3定位电刺激混合神经可引发运动反应，将神经刺激器的正极经一心电图电极片与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为10MA，频率12HZ。按解剖定位进行穿刺并调整穿刺针的位置，使针头接近欲阻滞的神经直至该神经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐。随后减少刺激器的电流并微调针头的位置，直至用最小的电流（03MA左右）可产生最大幅度的颤搐。说明针尖已经接近神经，定位准确，回抽注射器无回血等即注入局麻药或置管。三外周神经阻滞镇痛的临床适应证外周神经阻滞镇痛的临床适应证包括（1）神经刺激器定位行腰丛及坐骨神经联合阻滞在下肢手术及术后镇痛病人的应用；（2）神经刺激器定位行臂丛神经阻滞在上肢手术及术后镇痛病人的应用；以及（3）椎旁神经阻滞在胸壁/肩背部手术病人的应用。其中，腰丛和/或坐骨神经阻滞是近年来常用于下肢手术的麻醉方法之一。三、臂丛神经阻滞适用于上臂骨折手术或术后镇痛。肌间沟法适用肩胛骨或上肢近端的镇痛，腋路法适用于肘关节以下部位的手术或镇痛。近年来,国外采用锁骨下入路法较普遍,主要是便于术后病人置管固定连续镇痛，而国内较少采用。一肌间沟法病人仰卧位，头放平，向对侧转向45度。肌间沟的定位方法是由操作者用手在环状软骨水平和胸锁乳突肌的胸骨头后缘稍向外侧滑动加以确定。病人抬头深吸气可有助于肌间沟位置的判断。利多卡因局部注一皮丘麻醉后，采用25CM长的22号穿刺针垂直皮肤进针，神经刺激器设定在0507MA有助于刺激臂丛神经，引发运动反应，通常可引起病人肩部以下的肌肉颤动或异感。如反应出现在上背部，需调整穿刺针重新定位。一旦位置确定后，反复回吸无血，注入3040ML局麻药。并发症气胸、药物注入鞘内、硬膜外或动脉内。应注意同侧膈神经被阻滞的可能性。二腋路法能解除肘关节以下的疼痛。可采用神经刺激器定位，诱发前臂的运动，并可通过这些有规律的运动判断定位的是桡神经或尺神经等，随后，回抽没有异常，即可注入局麻药物。国外在腋路臂丛神经阻滞时较多的采用经腋动脉穿透法。要求术前病人没有凝血机制障碍，其方法为病人仰卧位手臂外展90度，触及肱骨头上腋动脉搏动，取长25CM的23号穿刺针，经皮丘向腋动脉方向穿刺，缓慢进针，边进边回吸，当针尖回吸有动脉血，继续进针到回吸没有血为止，在动脉后方注入2025ML局麻药，动脉前侧注入1015ML局麻药,仔细回吸避免局麻药入血。注射完后上臂内收，适当按压，以避免形成血肿。可在臂丛神经鞘内置入硬膜外导管,接上连续输注镇痛泵,采用025布比卡因0203MG/KG/HR连续输注镇痛23天四、下肢外周神经阻滞包括腰丛阻滞，“三合一”的股神经阻滞，坐骨神经阻滞以及踝部神经阻滞等。1976年CHAYEN等首先描述了腰丛阻滞，又称腰肌间隙阻滞。腰丛的三支神经股神经,股外侧皮神经和闭孔神经）在腰椎旁间隙汇合，是下肢神经支配的重要组成部分。同时将坐骨神经（来自第4和第5腰神经）阻滞，可以为下肢手术提供较为完善的麻醉。根据手术的需要也可采用股神经或踝神经阻滞等。一腰丛神经定位和阻滞方法病人采取侧卧，髋关节屈曲，手术侧向上。以髂脊最高点划一连线，据中点45CM为腰丛阻滞的进针点，采用特有的针干绝缘的神经阻滞针（21G,长100MM,BBRAUN垂直皮肤进针，如触到L4横突，可将针尖稍偏向头侧，用刺激器电流引发股四头肌颤搐，将刺激电流从初始的10MA减小至03MA，如仍可引发运动反应确认腰丛后，注药3040ML。二坐骨神经定位和阻滞方法1后路坐骨神经阻滞（SIMS位）病人采取侧卧位，曲髋曲膝，阻滞一侧肢体在上方。在髂后上棘和股骨大转子之间作一连线，再从股骨大转子向骶裂孔划一连线，经第一条连线中点向第二条连线作一垂线，交叉于第二条线的点即为坐骨神经穿刺点。针干绝缘的神经阻滞针（21G,长100MM,BBRAUN垂直皮肤进针，当神经刺激器电流引发坐骨神经支配肌群的运动反应（腓肠肌收缩，足背曲或跖曲），将刺激电流从初始的10MA减小至03MA，如仍可引发运动反应即可注入局麻药2030ML，每2注药5ML回抽一次。2腘窝坐骨神经阻滞主要用于足和踝部的镇痛。一般与股神经阻滞并用，适用于膝关节以下手术的镇痛。方法通常的掴窝阻滞法是病人取俯卧位，膝关节屈曲30度。腘窝的轮廓可看出，下界是皮肤皱褶，外侧是股二头肌长头，内侧是半肌腱重叠的肌腱，穿刺点在腘窝皱褶上67CM，中线外侧1CM进针。特制的绝缘穿刺针连接外周神经刺激器，针尖向头腹方向，和皮肤成45度角。当03MA至05MA的电流刺激可引发出柘曲或背屈运动时，在此点，注局麻药3040ML。腘窝包含大量脂肪组织，针尖靠近神经是阻滞成功关键。对不能俯卧的病人，患肢髋关节和膝关节屈曲，有一助手帮助以常规的方法进针。为提供膝下较确切的镇痛，隐神经是股神经的分支也需要阻滞。即在半肌腱和半膜肌肌腱重叠处和胫骨内踝骨面之间皮下组织深部注入局麻药10ML。三“三合一”的股神经阻滞适用于控制髋部，股骨干及膝部的疼痛。方法病人仰卧位，触及股动脉搏动，在动脉搏动外侧12CM腹股沟韧带下12CM采用局麻药注一皮丘，将22号绝缘针连接在周围神经刺激器上，针尖向头侧，与皮肤成30度角进针。可感觉到两次突空感，一次是穿过侧筋膜，另一次是穿过髂筋膜。当用神经刺激器05MA刺激引发出股四头肌出现膝盖向头侧运动时注入2030ML的局麻药。在注入药物的同时在穿刺部位的远端给予一定的压力，促使药液向头侧扩散。五、腰丛坐骨神经联合阻滞的注意事项一适应症和禁忌症腰丛坐骨神经联合阻滞可用于下肢手术（如髋部手术，大腿手术膝关节手术等，对禁忌椎管内麻醉的下肢手术病人，是一较为理想的选择，另外，尚可作为为全身麻醉的辅助措施用于术后镇痛。对行小腿手术的病人进行腰丛神经阻滞可有效地防止术中止血带引起的疼痛。然而，如果病人拒绝接受此类麻醉方法，为此种麻醉的绝对禁忌症。相对禁忌症包括明显凝血机制障碍，穿刺部位皮肤感染以及神经系统疾病。二神经解剖定位和刺激器的正确使用腰神经丛由腰14和胸12脊神经的前支组成，位于腰大肌内。当引起最大肌肉颤搐后，应注意逐渐减小电流至03MA并仍可见明显的肌肉颤搐,这表明此时针尖已接近神经，这一操作环节对提高阻滞成功率十分重要。三药物的合理使用由于腰丛和坐骨神经阻滞需一次注入较大剂量的局麻药，因此，应抽取足够的局麻药并将注射器与穿刺针后的连接管相衔接，以确保在回抽和注药的过程中针头位置的稳定。四病人镇静的必要性由于依靠神经刺激器定位这一客观指标，无需病人配合，同时为提高病人的生活质量，应在操作前给适当镇静。五优点神经刺激器定位外周神经对机体的心肺等重要脏器功能影响小，与全身麻醉和静脉给药镇痛比较，外周神经阻滞的优点是（1）病人可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）便于术后镇痛；（4）早期出院；（5）病人更多的参与医疗活动（6有限的感觉和运动神经阻滞。因此，对某些高龄或全身情况较差的病人，采用外周神经阻滞进行麻醉和术后镇痛无疑是