鸡西市中医医院内二科2014版眩晕病诊疗常规.

1诊断（1）疾病诊断1中医诊断参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充。以头晕目眩，视物旋转为主要表现。多见于内耳性眩晕，颈椎病，椎一基底动脉系统血管病、高血压病、脑动脉硬化、贫血等。本方案适用于西医诊断为高血压病的患者。（1）头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。（2）可伴有恶心呕吐，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。（3）慢性起病，逐渐加重，或反复发作。2西医诊断参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版）。（1）、未应用抗高血压药物的情况下，平均收缩压140MMHG和（或）平均舒张压90MMHG，需要非同日测量23次，高血压诊断确立。（2）、排除症状性高血压及继发性高血压，如肾性高血压肾性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能亢进或减退、妊娠高血压综合征）、血管性高血压、呼吸暂停综合征。（3）、高血压的分级与危险程度分层分类收缩压（MMHG）舒张压MMHG正常血压120和80正常高值120139和/或8090高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压重度180和/或110单纯收缩期高血压140和90注当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准血压（MMHG）其他危险因素和病史1级高血压收缩压140159或舒张压90992级高血压收缩压160179或舒张压1001093级高血压收缩压180或舒张压110无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危（4）、必做项目血生化全套、全血细胞分析19项，尿常规，心电图，眼底检查，胸片。推荐检查项目超声心动图、颈动脉超声、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声、头颅CT、MRI、或MRA（排除肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血）等。（二）证候诊断1肾气亏虚证腰脊酸软（外伤性除外）、胫痠膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。2痰瘀互结证头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络淤血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3肝火亢盛证眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。4阴虚阳亢证腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。5脾虚肝郁证主证眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。（二）鉴别诊断1与厥证鉴别厥证为突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷，发作后一般在短时间内逐渐苏醒。醒后无偏瘫，失语、口眼歪斜等后遗症。2与中风鉴别中风为猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语。与眩晕迥然不同。3与痫证鉴别痫证为突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐。或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如正常人。2、治疗方案本方案适用于老年高血压病，年龄60岁，排除继发性高血压，无合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病、精神病患者，无各种严重的急、慢性并发症的住院患者。（1）辨证选择口服中药汤剂或中成药眩晕病（原发性高血压）之治法，以滋肾养肝，益气补血，健脾和胃为主。若肝阳上亢，化火生风者，则清之、镇之、潜之、降之痰浊上逆则荡涤之；兼有外感则散之；兼气郁则疏理之；均系急则治标之法。当分清主次，权衡标本，适当处理。（1）阴虚阳亢证主证头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒，腰痛，少寐多梦，口干口苦，溲黄，舌红苔黄，脉弦。治法平肝潜阳，清热熄风。方药镇肝息风汤汤加减白芍15G，天冬15G，玄参15G，龟板20G，代赭石50G，茵陈15G，龙骨25G，牡蛎25G，麦芽10G，甘草10G，怀牛膝15G，川楝子10G疗效评估属于临床常见证型多见与恼怒情绪及季节变化时出现，容易导致中风或类中风，应该积极治疗，控制肝阳上亢，引血下行防止类中发生。临床应用镇肝熄风汤治疗效果较肯定，属于多年积累的常用有效方剂。（2）肾气亏虚证主证头晕耳鸣，目涩视矇，腰膝酸软，腰痛，夜尿频，足凉，足跟痛，舌红少苔或无苔，脉弦细或细数。治法补益肾气。方药金匮肾气汤加减。附子10G，肉桂5G，干地黄15G，山茱萸15G，泽泻15G，牡丹皮15G，茯苓15G，山药15G，石决明20G，决明子15G，甘草6G，疗效评估该型多见与老年患者，年老体虚，阴虚阳亢，肾精不足，进而导致阳气不能温煦下焦，阳气浮越于上，致头晕目眩，治疗疗效肯定，治疗的时间可能较长。方剂可以自拟，凡是补益肝肾的方剂均应该有效，注意患者的胃肠道反应，可能刺激胃肠道，引起痞闷不舒的感觉。（3）痰瘀互阻证主证头晕头重，困倦乏力，心胸烦闷，腹胀痞满，呕吐痰涎，少食多寐，手足麻木，舌淡苔腻，脉象弦滑。治法健脾化湿，除痰熄风。方药半夏白术天麻汤或温胆汤加减。天麻15G，白术15G，法半夏15G，姜竹茹15G，枳实15G，茯苓15G,甘草5G，石菖蒲15G，远志15G，疗效评估该型多见与过食肥甘之人，长期过食油腻之品，导致体内痰热内生，清阳被蒙，久热伤气导致气虚痰扰，治疗上采用平潜肝阳，兼以化痰降浊。疗效确切，此型亦可见于中风患者，临床病机较复杂，体内的郁火成因较复杂，治疗时可以兼以活血化瘀，或养阴清热。（4）肝火亢盛证主证头晕，头痛伴有头胀，口干苦，大便干，耳鸣，目涩痛，眼眵多，舌质红，舌苔黄，脉象弦治法清肝泻火方药龙胆泻肝丸加减。龙胆草10G，车前子15G，川木通L0G，大黄L0G，柴胡10G，当归15G，牛膝15G，生地黄15G，泽泻20G，甘草5G，草决明15G,石决明20G疗效评估临床属于常见证型，淤血阻滞髓海，导致髓海失充，无法濡润四肢，身体麻木，活血化瘀属于近年来研究较多的证型，治疗的方法和药物较多，治疗效果肯定，但必须配合西药降压治疗。久病之躯体阴精已不能涵阳，需要镇静之剂。以防止阳气过亢。（5）脾虚肝郁主证眩晕，乏力，脘胀，口干或苦，纳差，便溏，或有心悸，少寐多梦，耳鸣，目涩，舌淡，苔薄，脉沉弦。治法健脾利湿，平肝潜阳方药柴芍六君子汤加减。柴胡10G，白芍15G，党参20G,茯苓20G，白术15G，甘草5G，郁金20G，决明子15G，石决明20G，龙骨20G，枣仁20G。疗效评估临床常见证型，需要配合西药治疗，中药在缓解症状上疗效独特，经常服用可以减少临床自觉症状，预防中风病的发生，此型临床上较易出现心功不全的症候群，可以配合西药利尿，扩冠，纠正心功中成药通脑丸20粒，3次/日，口服。功能益气活血、化痰通窍。适用气虚血瘀夹痰者。步长脑心通4粒，3次/日，口服。功能益气活血。适用于气虚血瘀者。银杏叶片1片，3次/日，口服。功能改善脑循环。六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸功能滋养肝肾，每次68粒，日三次，1个月为一个疗程。金匮肾气丸、金水宝胶囊功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次68粒，金水宝胶囊每次3粒，日三次，1个月为一个疗程。（2）静脉滴注中药注射液1益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液益气固脱，养阴生津。参芪扶正注射液扶正固本，益气活血。2活血化瘀类丹红注射液、红花注射液、银杏达莫注射液、血塞通、舒血宁、血必净活血通络。（3）中医特色疗法1针灸治疗阴虚阳亢证治法取肝、胆两经穴为主，针用泻法。处方风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪。痰瘀互结证治法以胃经、脾经穴为主，针用泻法，可灸。处方中脘、内关、丰隆、解溪。脾虚肝郁证治法以脾经、肝经、胆经穴为主。针用泻法。处方太冲、合谷、风池、血海、膈俞、膻中、太阳等。肾气亏虚证治法以督脉、肾经穴为主。针用补法，可灸。处方太溪、悬钟、三阴交、百会、肾俞。2拔罐辩证取穴3推拿按摩辩证辨病使用手法。4激光疗法取穴以风池为主，并可以进行形状神经节照射。5耳穴压豆（1）常用穴耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取34穴，酌加备用穴，以7MM7MM的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天贴换1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。（2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位肾在对耳轮下角下缘；枕在对耳屏后上方；皮质下在对耳屏的内侧面；脾点耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。（3）操作流程A将胶布剪成05CM05CM的小方块，将磁珠粒或生王不留行籽或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。B然后用75酒精棉球消毒耳廓，将贴有药籽的胶布对准穴位贴压。C贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。D每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。6穴位敷贴（1）肾气亏虚证吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3G，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周围一个疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子10G焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。（2）生大黄2G、生石决明5G、牛膝5G、冰片05G诸药为末，过600目筛，适量凡士林调成糊状，等分4分，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日一次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证曲池、合谷、气海、丰隆。7穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线15CM长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针，对准选定双侧太冲穴位，快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在15天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗出液较多突出皮肤表面时，可将乳白色渗出液挤出，用70酒精棉球擦去，覆盖消毒棉纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后34天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天位一个疗程，共3个疗程。（四）其他疗法1养生调摄方法见表1措施目标1修体态减重减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数保持2024KG/平方米2节饮食减少膳食脂肪总脂肪80次/分）的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。（3）受体阻滞剂常用的有压宁定20MG,每日23次；压宁定注射剂25MG加50葡萄糖40ML静脉缓慢推注；酚妥拉明510MG加5葡萄糖20ML静脉缓慢推注或1530MG加5葡萄糖250ML中静滴，滴速03MG/MIN。使用时应从小剂量开始，逐渐增加用量，以避免发生体位性低血压。（4）钙拮抗剂钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（FELODIPINE）缓释片510MG，每日1次；硝苯地平（NIFEDIPINE）控释片30MG，每日1次；氨氯地平（AMLODIPINE）510MG，每日1次；拉西地平（LACIDIPINE）46MG，每日1次；维拉帕米（VERAPAMI）缓释片120240MG，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10MG，每日23次。慎用硝苯地平速效胶囊。（5）血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐265MOL/L或3MG/DL）患者禁用。可以选用以下制剂卡托普利（CAPTOPRIL）12525MG，每日23次；依那普利（ENALAPRIL）1020MG，每日L2次；培哚普利（PERINDOPRIL）48MG，每日1次；西拉普利（CILAZAPRIL）255MG，每日1次；苯那普利（BENAZEPRIL）1020MG，每日1次；雷米普利（RAMIPRIL）255MG，每日1次；赖诺普利（LISINOPRIL）2040MG，每日1次。（6）血管紧张素受体拮抗剂例如氯沙坦（LOSARTAN）50100MG，每日1次，缬沙坦（VALSARTAN）80160MG，每日1次。适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。评价方法1肱动脉血压根据上述降压疗效评定标准进行评价。2动态血压负荷值和昼夜节律动态血压负荷值为血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值30作为诊断血压升高的指标之一。动态血压昼夜节律血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示即（日间平均值夜间平均值）/日间平均值，以10为血压昼夜节律异常。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率10，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。四转归预后本病以阴虚阳亢、肾气不足的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。眩晕病情轻者