急性胸痛进展

急性胸痛研究进展内容提要急性胸痛主要包括急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，病死率及预后具有明显的时间依赖性。建立胸痛规范诊疗流程，降低胸痛确诊时间，识别引起胸痛的致命性疾病，并进行早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后。急性冠状动脉综合征（ACS）引发的胸痛约占急诊胸痛患者的40，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病，关键是早期明确诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。急性胸痛概述胸痛是指胸廓下缘至颈部之间的疼痛，而突发的、不能耐受的胸痛称之为急性胸痛，是急诊科常见就诊症状之一。有资料显示急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的530，在三级医院更是占到2030。急性胸痛可由多种病因引起，涉及多系统疾病，如心血管系统、呼吸系统、消化系统、神经肌肉系统及精神心理障碍等疾病。PARKASHO等人按引起急性胸痛的原因，将胸痛分为心源性与非心源性胸痛，并统计出心源性胸痛占655，非心源性胸痛占345。EKENC等人的研究则进一步指出急性冠状动脉综合征（ACS）引发的胸痛约占急诊胸痛患者的40。ACS的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。早期识别和早期治疗ACS可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。急性胸痛涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，病死率及预后具有明显的时间依赖性，诊断越早，治疗越及时，预后越好，倘若误诊或漏诊则会导致严重的后果。相反，低危胸痛患者一般预后良好，如果将低危胸痛误诊为高危疾病，则会增加病人的顾虑和心理负担，并且会带来不必要的医疗资源浪费高。因此，对急性胸痛病人的处理给与快速鉴别诊断，同时对其危险性给与准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。针对上述问题，为提高胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平，提高ACS救治效率，改善预后，节约医疗资源，2010年由中华医学会心血管病学分会制订我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程。研究显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。急性胸痛发病机制各种刺激因子如缺氧、炎症、外伤、肿瘤、组织坏死及理化因素均可刺激肋间神经与脊髓后根传人纤维，以及支配心脏及主动脉的感觉纤维，支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经等均可引起急性胸痛。邻近器官损伤还可引起放射痛。急性胸痛诊断思路胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛患者时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛患者单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。胸痛病因的“定位”诊断胸部的胸壁和胸腔内的脏器、以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，胸痛主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。由此可见，能够引起胸痛的疾病及其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可致命的疾病，主要有不稳定性心绞痛、AMI、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸等。这类胸痛的自然预后不佳，死亡的危险性很高，需要立即处理。一次在急诊处理上，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。急性胸痛检查对于急性胸痛的病人，一般不可能进行全面、系统地检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间去做。因此重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行重点检查。为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查如血常规判断有无感染；心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；D二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值；动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无其兄和呼吸衰竭；腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可以冠心病病人是最有价值的检查手段。急诊胸痛的处理原则及诊断流程急诊胸痛处理原则如下1）快速排除最危险、最紧急的疾病，如AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；尽早对疾病进行危险评估，思路从高危到底危。2）如生命体征不稳，稳定生命体征放在第一位，先救命，后诊病。3）动态严密观察病情变化，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情变化。目前国内外大多数医院成立了“胸痛中心”，中国也有了“胸痛共识”，建立了胸痛规范诊疗流程。第一步评估和诊断对因急性胸痛诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。1）如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；2）10分钟内完成第一份心电图及体格检查；3）了解病史及完善相关辅助检查；4）经过上述检查，明确诊断为ACS患者按照第二步处理；高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性心源性疾病患者，行主动脉CT或肺动脉CT检查明确，并请相关专科会诊并予以相应处理。第二步根据症状、心电图及心肌酶谱明确诊断ACS者按如下处理ASTEMI的诊断和治疗目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。临床研究明确显示对STEMI而言，再灌注越快，预后越好。2013ACC/AHASTEMI指南指出如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医院，若考虑转运至可以进行直接PCI的医疗中心，则需保证首次医疗接触器械时间小于120分钟，否则应考虑在20分钟内进行溶栓治疗。如果首先就诊于可以进行直接PCI的医疗中心，AHA新指南仍沿用既往推荐首次医疗接触器械时间小于90分钟。而2012版ESC指南则更为严格，将所有患者首次医疗接触器械时间均限定在90分钟内，而对于首先就诊于可以进行直接PCI医院、发病时间早以及心肌受累面积大的患者，首次医疗接触器械时间应在60分钟内。上述目标并不是再灌注的理想时间，而是可接受的再灌注最长时间。BUA/NSTEMI的诊断和治疗其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，2012年AHA/ACCF对NSTEACS有以下情况存在时作为I类推荐进行早期介入治疗1、伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI的患者（不伴有严重并存疾病或手术禁忌症）（I，B）；2、原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽早行介入治疗（I，A）。而对冠心病可能性较低的急性胸痛或不愿意接受血运重建或同时合并其它严重并发疾病（如肝肺功能不全、恶性肿瘤）的UA/NSTEMI患者不建议侵入治疗（III）。而2011ESC新指南强调根据患者危险分层决定是否行早期有创治疗并对时间表给出了建议对于症状反复发作且合并有高危危险因素（肌钙蛋白升高、STT改变、糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史、GRACE风险评分109分）的NSTACS患者推荐于发病72小时内行冠脉介入治疗（，A）。对于合并有难治性心绞痛、心衰、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2小时内行冠脉造影检查（，C）。对于GRACE风险评分140分或肌钙蛋白增高或STT改变的NSTACS建议24小时内行早期介入治疗（，A）。第三步，经上述检查，未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。A对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。B如果患者复查心电图STT动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。按照上述UA/NSTEMI流程处理。C如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后612小时心电图无STT改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层清使用TIMI评分或GRACE评分。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。对中危患者建议请心