电子胃肠镜、支气管镜检查知识[1]

电子胃肠镜、支气管镜检查知识主讲赵小佳一、内镜发展史内镜（ENDOSCOPY）意为经体表插入器械，窥视有关脏器的变化。早期用于诊断，目前已成为介入治疗不可缺少的工具之一。内窥镜在200年里结构发生了4次大的改进，从最初的硬管式内镜、半曲式内镜到纤维内镜，又到如今的电子内镜，影像质量也发生了一次次质的飞跃。最初BOZZINE研制的第一台硬管内镜以烛光为光源，后来改为灯泡作光源，而当今从内镜获得的是彩色相片或彩色电视图像。这图像不再是组织器官的普通影像，而是如同在显微镜下观察到的微观像，微小病变清晰可辨，其影像质量已达到了较高的水平。（一）内窥镜发展的四个时期1硬式内镜阶段（18061932）硬式内镜由德国人PHILIPPBOZZINI首创，由一花瓶状光源、蜡烛和一系列镜片组成，主要用于膀胱和尿道检查。1895年ROSENHEIN研制的硬式内镜由3根管子呈同心圆状设置，中心管为光学结构，第二层管腔内装上铂丝圈制的灯泡和水冷结构，外层壁上刻有刻度反应进镜深度。1911年ELSNER对ROSENHEIN式胃窥镜作了改进，在前端加上橡皮头做引导之用，但透镜脏污后便无法观察成为主要缺陷，ELSNER式胃镜1932年以前仍处于统帅地位。2半屈式内镜阶段（19321957）SCHINDLER从1928年与优秀的器械制作师GEORGEWOLF合作研制胃镜，最终在1932年获得成功，定名为WOLFSCHINDER式胃镜。之后，许多人对其进行了改造，使之功能更为齐全，更为实用。3光导纤维内镜阶段（1957年至今）1954年，英国的HOPKINS和KAPANY发明了光导纤维技术。1957年，HIRSCHOWITZ及助手在美国胃镜学会上展示了自行研制的光导纤维内镜。60年代初，日本OLYMPAS厂在光导纤维胃镜基础上，加装了活检装置及照相机，有效地显示了胃照相术。1966年OLYMPAS厂首创前端弯角机构。1967年MACHIDA厂采用外部冷光源，使光量度大增，可发现小病灶，视野进一步扩大，可以观察到十二指肠。近10年随着附属装置的不断改进，如手术器械、摄影系统的发展，使纤维内镜不但可用于诊断，且可用于手术治疗。4电视内镜时代（1983年以后）1983年WELCHALLYN公司研制成功了电子摄像式内镜。该镜前端装有高敏感度微型摄像机，将所记录下的图像以电讯号方式传至电视信息处理系统，然后把信号转变成为电视显像机上可看到的图像。日本OLYMPAS厂随即推出相应型号胃镜，并占据大部分市场。2000年，以色列开发出第一台将图像连续发射至体外的医学照相机，已获美国FDA批准作为医疗器械使用。这一台“相机”外形酷似药品胶囊，故俗称胶囊内镜（CAPSULEENDOSCOPY），吞入消化道后，能以2幅秒速度自动摄片，通过逆向悬挂于患者腰背部的接收机传送图像，贮存入电脑，24H后再分析检查结果。此类内镜从外形到操作方式与上述三类内镜完全不同；自动记录、自动排出，无须医生操作，患者痛苦小，尤其是能发现目前还是消化道盲区的小肠病变。为内镜检查开辟了一个新思路。目前胶囊内镜还仅能用于检查，随着科学的进步，类似机器人的“内镜”，不但能诊断，还能对肠道病变进行“修复与治疗”。（二）中国内镜的发展1中国内镜的发展基本上与世界同步，从50年代起，一些大医院就开展了硬性内镜（或半可曲式内镜）的检查。但每一个医院一年内镜检查人数很少超过50人次。70年代国内开始引进纤维内镜，使内镜检查在国内普遍的开展起来。80年代起发展迅速，电子胃镜、ERCP检查、内镜下的介入治疗基本上与国际接轨。90年代内镜检查起已普及到全国基层医院。2我国自1966年开始研制纤维内镜。1973年上海医用光学仪器厂生产了第一台XW型纤维胃镜，实现了纤维内镜的国产化，为国内开展内镜检查添砖加瓦。目前，我国除能生产纤维胃镜外，还能制造十二指肠镜、结肠镜及腹腔镜，电子内镜也在试制中，不久即将问世，其主要指标接近国际水平，由于价廉物美、易维修，因而在广大农村中，仍占有相当份额。3我国自70年代起在北京、上海、武汉等地先后成立了地区性的内镜学组，1984年在上海举行的全国内镜学术会议上，决定成立全国内镜学组，1990年在南京内镜学术会议上正式成立中华消化内镜学会。嗣后学会频繁活动，每二年召开一次全国性内镜会议，各省市亦先后成立了内镜学会。2000年，我国正式加入亚太地区内镜学会及世界内镜学会，各项活动全面与国际接轨。二、内镜诊断、治疗器械（一）内镜种类1常用器械按功能分类介绍诊断用活组织检查器械（活检钳等）、细胞学检查器械（细胞刷等）、ERCP检查械（造影导管等）及胃镜检查用（灌洗管等）。治疗用电热活检钳、电凝器、异物钳、圈套器、注射针、止血夹、高频电刀、导丝、取石篮、碎石器及气囊导管。2专用器械按使用功能分类介绍扩张器气囊扩张器、水囊扩张器、金属扩张器及塑料扩张器等。支架食管及胆道支架（金属、塑料）。胃造瘘导管（二）常用内镜诊断辅助器械1活组织检查器械。活检钳由头部、钳身与操纵手柄部组成。活检钳分为9种类型有孔标准型；有孔带针型；有孔椭面可旋转型；有孔带针椭面型；鳄口型；V字型；V字鳄口型；单开型；头端弯曲型。活检钳瓣形状与功能特征形状功能特征有孔标准型能钳取更大的组织标本有孔带针型针有助于固定黏膜组织有孔椭面可旋转型能更准确地钳取靶组织有孔带针椭面型能减少对黏膜组织的损伤鳄口型能钳取较硬靶组织V字型能更锋利地钳取较硬靶组织V字鳄口型能更易钳取隆起形靶组织单开型能有效地从切线面钳取靶组织头端弯曲型适合对胃底部靶组织的活检活检钳使用要点使用前的型号选择及预检A）型号选择活检钳多达十几种，在内镜检查中要选好活检钳只能从以下两个方面选择其一是根据内镜使用活检管道的内径来选择相应的尺寸的活检钳。在实际使用中还有一简便的识别方法每一个OLYMPUS内镜操作部的型号牌上，均标有不同的底色，其颜色表示本内镜的活检管道能接收手柄部颜色与其相同的活检钳。其二是根据被检组织的形态（如隆起形、平坦形）和器官（如食管腔、胃底部）来选择活检钳瓣的形状，由此可见，活检钳选用主要是从活检钳的外径和活检钳瓣的形状来最终确定活检钳的型号。B）预检使用前应确认活检钳已经过消毒处理，可安全使用。再确认待用的活检钳瓣能否顺滑开启。具体方法是将活检钳身盘曲成一大圈（圈的直径以20MM为宜），然后，在手柄部多次开、合，看活检钳瓣是否开、闭顺畅。最后确认活检钳瓣的闭合度，一个活检钳如闭合不紧密，在使用时就会发生所谓的“活检钳刀刃钝”的现象。检验活检钳瓣闭合度的具体方法是用活检钳夹住一张薄如信纸的纸张，手柄紧紧合上后，以薄纸掉不下为闭合度良好，反之为活检钳闭合不良。在确认以上两点预检无异常后，方可使用。否则，应更换新的活检钳。术中注意点A）插入前，先关闭钳瓣，再递于术者，助手动作要轻巧，尽可能使用双手，避免活检钳弯曲成锐角。术者在插入活检钳时避免用力过猛，特别是通过内镜活检管道遇有阻滞感时放松内镜角度钮固定锁，尽量使内镜镜身处于自然伸直状态。B）在抽出时，也要避免用力过猛，在发生钳瓣不能闭合时，力戒强行抽出，此时最好的办法是钳子与内镜同时退出。2细胞学检查器械细胞学检查器械最常用是细胞刷，细胞刷主要由头端部、外套管两个部分构成。细胞刷使用要点使用前准备细胞学检查术的器械准备主要是细胞刷的预检和载玻片准备。A）细胞刷的预检首先应选择与术中内镜钳道内径尺寸相符细胞刷，再检查细胞刷头部的毛刷是否完好，毛刷上如还存有未洗净的残留组织，应彻底清除。B）载玻片在作一般的细胞学检查时，载玻片应绝对干净；如作免疫组化检查，载玻片除了要求洁净，还需在表面涂有多聚赖氨酸液，以免组织细胞在后续的染色、脱水等步骤中脱落丢失。C）盛载玻片的玻璃缸大小能存放6张载玻片，其内盛放细胞固定液，固定液一般是12中性缓冲福尔马林液。刷取细胞胃镜检查时刷检一般放在活检之后；如刷取胆、胰管细胞时，刷检一般是放在胆、胰管造影之后，支架置入术之前。在细胞刷头部伸出内镜活检钳道时，术者将刷头平行地反复接触病灶表面，同时助手不断地转动手柄部，尽可能使毛刷四周都能刷取到细胞。其后刷头退至内镜活检钳道内，再随内镜一起推出体外。为避免细胞丢失及污染内镜活检钳道管壁，细胞刷不宜退得太多，如细胞刷有外套管，刷头只需退至外套管内，无需随内镜一起推出体外。涂片退出体外的细胞刷立刻在备好的载玻片上反复涂抹，尽可能使细胞涂抹均匀。待涂片稍干后，放入装有固定液的玻璃瓶内。在玻璃瓶上标上患者姓名，连同申请单一起送检。细胞刷的清洗和消毒用后应立即用自来水冲洗刷子，用软布将小刷上的血迹、黏液洗净后。整个细胞刷放在清洁的容器中用流水和中性清洁液冲洗干净。放入超声清洗机中洗涤。消毒方法有浸泡法和气体消毒法，切不可高压消毒。3造影导管ERCP造影导管主要是由插入管、接头部和内衬钢丝三部分组成。造影导管的种类与功能特征造影导管主要是根据先端部的形状、管腔的数目来区分种类的。目前临床使用的造影导管有数十种，大致可归纳为以下几类，且各具有独特的功用。根据造影导管的腔道，可分为单腔、双腔与三腔三种，其各自的功用。造影导管先端部形状与功用形状功用标准型适合插常见的乳头长、短锥型适合插狭窄或黏连的乳头金属球形、针型适合插较小的乳头或副乳头硬质标准型适合于注射黏滞度高造影剂OLYMPUS的XPRESS系列头端部为“X”型开口，形状更尖锐适合于插小乳头，且不损伤乳头，过导丝时“X”型开口能张开造影导管的腔道与功用种类功用单腔适合于通常下的造影双腔（一个腔插导丝，一个腔注射造影剂）适用于插管困难，或胆、胰梗阻时；还能免除导丝被造影剂黏连三腔（在双腔各通一根导丝时，还可通过第三腔注入造影剂，或再插一根导丝）适用于同时置入两个支架前的插管造影使用要点为避免ERCP术后患者继发感染，造影导管需经严格消毒灭菌，传递造影导管的术者和助手应注意无菌操作。在造影导管在插入前，术者或助手预先将先端部弯曲成型，拟插胆管时将造影导管向“11点钟”方向弯曲。拟插胰管时将造影导管向“1点钟”方向弯曲。在插入导管时，动作轻巧，当造影导管伸出内镜头端有阻滞感时，放平内镜抬钳器即可。造影导管伸出后避免抬钳器过度上翘，以防止造影导管折损。双、三腔导管应避免造影剂误入导丝腔道内。（三）常用的内镜治疗器械1异物钳2圈套器3热活检钳4电凝器5注射针6止血夹7高频电刀8导丝9取石篮10碎石器（四）医用内窥镜的构造医用内窥镜典型的部件包括1光源照明系统光源照明系统用来把光线导入体内，照亮所要看的部位。早期是将小灯泡放在内窥镜前端，现代则将光源置于体外，经由光纤系统导入体内。2影像传输硬式内窥镜利用一系列透镜将影像传送到接目镜，软式镜则利用光纤传出影像，或将光电耦合元件置于内窥镜前端，再将数位化的影像信息传出。3终端显示器4“工作管道“WORKINGCHANNEL有一些内窥镜内附有管道，可以冲水或空气使视野清晰，此外也可供手术或切片用的器械进出操作，这些管道称为“工作管道“。5“胶囊摄影机“胶囊摄影机“是将微小的摄影机、光源和无线发射器和电池一起装入胶囊，让患者吞下后，能随着肠道蠕动移行，一方面定时发出闪光，将肠道内的影像传到挂在患者身旁的接收器。一两天后，胶囊摄影机完成任务，会经大肠排出体外，医师则将接收器收到的影像传到电脑判读、存盘。（五）医用内窥镜种类医用内窥镜依照应用的部位，可区分如下1胃肠道食道、胃、十二指肠胃镜小肠肠道镜可以看到小肠的近端靠近胃的一部份大肠大肠镜,可从肛门上行到回盲瓣小肠进入大肠处，靠近盲肠直肠、乙状结肠乙状结肠镜2呼吸道鼻腔鼻道镜下呼吸道支气管镜3泌尿道尿道、膀胱膀胱镜输尿管、肾盂输尿管镜肾脏肾脏镜4女性生殖系统阴道、子宫颈阴道镜子宫子宫镜5封闭性的体腔切一个小孔以供检查腹腔腹腔镜关节腔关节镜胸腔胸腔镜、纵膈腔镜羊膜腔羊膜腔镜6怀孕期间胎儿胎儿镜三、电子胃镜检查（一）适应症长期反复上腹部疼痛，饱胀不适，恶心、呕吐、反酸，嗳气；食管、胃、十二指肠疑有恶变可能，X线钡餐检查发现病变而不能确诊；急、慢性上消化道出血；不明原因的食欲不振，体重减轻或贫血；已确诊的上消化道疾病及食管、胃手术后需随访复查者；上消化道异物取出急需电子胃镜进行治疗者。（二）禁忌症有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、脑血管意外、凝血功能障碍、血红蛋白或血小板过低、咳嗽、支气管哮喘、精神病、检查不合作者。（三）注意事项1检查前患者至少要空腹6小时以上。如当日上午检查，要求检查者前一日晚上20点后禁食，夜间应禁饮，当日免早餐；如当日下午检查，早餐可吃清淡半流质食物，中午禁食。2胃镜前，检查血常规、凝血功能，50岁以上及有心脏疾病的患者应检查心电图，如有其他情况可请消化科会诊。3年长者应有陪人陪同（无痛胃镜必须有家人陪同），如既往曾行胃镜检查或要行胃镜治疗者请带好以前胃镜结果。4为了消除患者的紧张情绪，医生在检查前2030分钟可以给患者用咽部局麻剂兼祛泡剂（临床常用盐酸达克罗宁胶浆）。5病人与医生要合作，进入检查室后，松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，取左侧卧位。入镜后，不能用牙齿咬镜，以防咬破镜身的塑管。身体及头部不能转动，以防损坏镜子并伤害内脏。如有不适情况，病人忍耐一段时间，实在不能忍受，可用手势向施术者医生或护士示意，以便采取必要措施。6咽部可能会有疼痛或异物感，可口含碘喉片、草珊瑚含片等，症状可减轻或消失，待咽部麻药消失后再试吃流质食物。7做了活检的患者特别是老年人，检查后12日内，应进食半流质饮食，忌食生、冷、硬和有刺激性的食物。禁止吸烟、饮酒、喝酽茶和浓咖啡，以免诱发创面出血，并注意有否黑大便呈柏油或沥青样，是上消化道出血现象，如出现黑便要及时到医院请医生处理。8如需做胃镜下治疗的，建议消化科专科诊治。（四）临床应用1电凝电切技术2微波治疗3激光治疗4药物注射5取异物6经皮内镜下胃造瘘术7食管、幽门狭窄扩张治疗8食管支架植入术四、电子肠镜检查（一）适应症原因不明的腹泻、腹痛、便血、黑便、大便检查潜血阳性、大便习惯改变、腹部包块、消瘦、贫血，怀疑有结肠、直肠、末段回肠病变者；钡灌肠发现有肠腔有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，须取活检进一步明确病变性质者；转移性腺癌，寻找原发病灶者；溃疡性结肠炎、克罗恩等病的诊断与随访；做止血、息肉摘除等治疗；大肠癌高危人群普查；大肠癌及大肠息肉术查等。（二）禁忌症有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、急性腹泻、严重腹泻患者、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手术且有明显粘连者。（三）注意事项1检查前一天晚餐起禁食，医生根据病人情况补充能量。2检查者生命体征平稳，查血常规、凝血功能，50岁以上及有心脏疾病的患者应检查心电图。3肠道准备方法1检查前一天晚上20点服用甘露醇250ML（如行镜下治疗者须口服番泻叶），之后在30分钟内喝水2000ML，服后多走动，同时多饮水（如为下午检查则上午服用），并在晚间及检查前1小时各清洁洗肠1次。方法2检查前一天下午行结肠水疗1次（我院消化科拥有结肠水疗仪），然后晚间及检查前1小时各清洁洗肠1次（此法尤适用于行肠镜治疗的患者）4年长者应有陪人陪同，如既往曾行肠镜检查或要行肠镜治疗者请带好以前肠镜结果。5取活检或息肉电切除术后请您绝对卧床休息，医生根据您的情况，交待具体注意事项。查完后空气积聚于大肠内，您可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，您应告诉医生或护士，医生会给您作相应的处理。无特殊，可取普食或根据医嘱进食。若出现持续性腹痛，或大便带出血量多情况，您应及时告诉医生，以便及时处理，防止意外。（四）临床应用1摘除大肠息肉2大肠出血的止血3肠扭转复位4假性肠梗阻的治疗5大肠吻合口良性狭窄的扩张6协助行盲肠造口五、电子支气管镜检查（一）适应症1诊断上的适应症不明原因之咳血，无法解释之慢性咳嗽患者，不明原因声音沙哑者，不明原因横膈上升者。肺癌患者诊断及分期的依据，利用支气管镜做切片以得到组织诊断。良性支气管病变之诊断急性或慢性支气管炎，支气管结核，呼吸道吸入性伤害，气管或支气管狭窄，怀疑支气管食道廔管。诊断弥漫性肺部疾病。2治疗上的适应症拿取气管内异物。抽取气管内分泌物及血块。配合雷射装置切除支气管内肿瘤或肉芽组织。气管狭窄病患可施行扩张术或放置气管内支架。（二）禁忌症1绝对禁忌神智混乱而无法控制的病患，有出血倾向者，低血氧患者，急性呼吸性酸中毒者，严重心律不整或高血压控制不佳者，未曾治疗之开放性肺结核患者。2相对禁忌各种疾病之末期患者，心肺功能不良者，肺动脉高血压者，气喘发作或控制不良者，大量咳血者。（三）注意事项1请呼吸科医生会诊。2检查前完善血小板计数、血凝常规、心电图、血气分析、输血前常规等检查。3检查日晨禁食、禁饮，有高血压者需服用降压药，血压正常方可检查。4检查时带卫生纸、输氧管、生理盐水、2利多卡因等物品前来。5携带近日胸片和肺部CT片，住院患者需带住院病历。6患者活动性假牙需取出，以免误入食管或气管。7检查前3天需停用抗凝剂以防出血，有活动性出血者、急性心肌梗死后6周应尽量避免电子支气管镜检查。8检查后2小时内禁食禁水。9活检患者应严密观察出血情况，如出血量多需告知医生予以处理。10经电子支气管镜肺活检患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。（四）临床应用1明确肺部肿块的性质2寻找可疑和阳性痰细胞的起源3顽固性咳嗽4不明原因的喘鸣5咯血及痰中带血6肺不张。7气管插管中的应用8长期气管切开和插管中的应用9清除气管支气管分泌物10肺部感染疾病中的应用11弥漫性肺部病变12对可疑肺结核的诊断13协助肺癌术前分期及决定切除范围14烧伤病人应用15肺泡蛋白沉着症16严重哮喘17尖肺18取异物19胸部外伤及胸部手术后应用20肺癌治疗中及治疗后随诊六、内镜消毒的新进展（一）内镜自动消毒机（AUTOMATICFLEXIBLEENDOSCOPEREPROCESSORS,AFER）内镜全浸泡消毒的过程基本是固定的，包括清洗、消毒、再清洗（或漂洗）干燥等数步骤，AFER即是根据以上步骤设计的。但市场上供应的AFER在原理上各不相同，功效也不同。有的设计为灭菌机，能达到内镜灭菌的目的，也有既能进行清洗又能进行消毒的AFER，有的则只能进行消毒，但一般均具备最后的清洗干燥功能。有的AFER能同时处理多台内镜，也有的一次只能处理一台内镜。当前，AFER使用的消毒剂均为LCG，包括碱性、酸性戊二醛，过氧乙酸，过氧化氢及以上两者的混合物。1AFER的优点自动化、标准化，减少了人为的失误及不一致。工作人员的安全性提高，与LCG的接触减少，对环境污染也相应减少。质量更可靠。带有水过滤系统，一般使用2道滤膜，第一道孔径5M，第二道孔径0102M。过滤水的使用保证最后冲洗时不再被污染。可对LCG进行加热，提高消毒效率。某些消毒机带有自动报警系统，能自动监测某些容易变动的指标，提醒使用人员注意。2AFER的缺点并非完全自动化，不同型号内镜设计不同，使AFER不能完全相同对待，一般而言，清洗、干燥二步仍要手工完成。