最新版-医院十八项核心制度

核心制度1首诊负责制度。2三级医师查房制度。3会诊制度。4分级护理制度。5值班与交接班制度。6难病例讨论制度。7急危重患者抢救制度。8术前讨论制度。9死亡病例讨论制度。10查对制度。11手术安全核查制度。12手术分级管理制度。13新技术和新项目准入制度。14危急值报告制度。15病历管理制度。16抗菌药物分级管理制度。17临床用血审核制度。18信息安全管理制度。核心制度一首诊负责制度首诊负责制是体现我院医务人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。一、首诊科室是指患者来院就诊的第一科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细询问病史，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。二、对危重抢救患者，首诊医师必须迅速组织人员在3分钟内实施抢救措施，不得以任何理由延误抢救时机，同时报告上级医师。三、对外伤、病情复杂、科室间的“临界患者”，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊医师应随叫随到，通力合作，积极抢救，不得推诿或借故离开抢救现场。四、患者如需留急诊科观察时，要建立观察病历，首诊医师要及时开出医嘱，通知护士执行。在观察期间，医护人员要定时巡视患者，记好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业医师协助诊治。五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得以任何借口拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。六、患者如需转科治疗，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。七、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，应征得患者或其亲属的同意、签字后方可转院，必要时向医务科或分管院长报告，并提前与接收医院联系，同时做好病情记录，妥善安排途中护送事宜；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，带病情稳定后再行转院；若患者家属主动要求转院，要做好相关的医疗文书记载。八、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者的生命放在第一位，以医院的整体利益为重，通力合作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。核心制度二三级医师查房制度一、查房频次及时限1、主任、副主任医师查房，每周至少2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房并有记录；对新入院或新转入的患者必须在48小时内进行查房。2、主治医师查房，每日至少1次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房并有记录；必须在24小时内对新入院或新转入的患者进行查房。3、住院医师查房，每日至少2次，对所分管患者要全面负责，对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。二、查房内容要求1、主任、副主任医师查房，应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术、特殊检查及特殊治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。2、主治医师查房，要求对所分管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，完善诊疗方案；听取医师、护士的反映；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院（科）、会诊；检查合理用药；听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、新入院、待诊断及手术后的患者，同时巡视一般患者；分析各种检查化验结果，提出进一步检查和治疗意见；书写病历、医嘱，检查当天医嘱执行情况及疗效；主动征求患者对诊疗护理和生活方面的意见；详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。三、查房基本规范1、查房前，应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密，必要时戴口罩和手套进行操作，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠，不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其他人员站于周围，与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。7、节假日查房必须有副主任医师以上职称的医师坚持查房。8、护理查房每周至少进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。9、行政查房，院领导及各职能科室负责人，可有计划有目的地定期参加查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。核心制度三会诊制度一、会诊目的会诊是以复杂疑难病症的诊断治疗为目的的医疗活动。凡遇疑难、危重病例，应及时申请会诊。二、会诊形式1、急诊会诊急诊会诊可直接将会诊申请单送达被邀科室，被邀请的会诊医师，必须随请随到。院内紧急会诊应在10分钟内到达。2、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。3、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单送达有关科室，应邀医师要在当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4、院内会诊由科主任提出申请，并确定会诊时间，医务科邀请其他科室有关人员参加，一般由申请科主任主持。必要时，医务科或分管院长参加。5、院外会诊本院一时不能诊治的疑难、危重病例，由科主任提出，填写会诊申请单报送医务科同意，经分管院长审批，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。三、会诊注意事项1、严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；2、凡会诊都要按规定填写会诊申请单；3、要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要认真接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；4、会诊发生意见分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；5、经管医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并向病人说明；6、会诊记录要纳入病历保存。核心制度四分级护理制度一、特级护理1、病情依据（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。（4）某些严重的内科疾患及精神障碍者。（5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者。2、护理要求（1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量，注意水电解质平衡。（3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。患者的生活护理均由护理人员完成。（4）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。二、一级护理1、病情依据（1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。（2）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求（1）严密观察病情变化，每1530分钟巡视病人一次，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。（2）加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。（3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。（4）观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。三、二级护理1、病情依据（1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求（1）注意观察患者病情变化、特别治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。（2）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生并发症，给予生活上的必要照顾。（3）按要求做好一般护理记录单的书写。四、三级护理1、病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。2、护理要求（1）按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压。（2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。（3）进行健康教育及康复指导。核心制度五值班和交接班制度一、医师值班与交接班1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，必须体现三级医师负责制，即一线值班、二线听班、三线咨询。2、值班医师应提前十分钟到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查，填写病历或书写首次病程记录，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时向上级医师或科主任汇报。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如有事离开时，必须向值班护士说明去向、时间及联系方法，护理人员邀请时应立即前往视诊。7、每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交待清危重患者情况及尚待处理的工作。二、护士值班与交接班1、病房护士实行责任制轮流值班制度。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者、手术患者和新患者，并安排护理工作。3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、手术患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班护士作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。三、药房、检验、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。核心制度六疑难病例讨论制度一、凡入院35天未明确诊断或住院期间较长、花费较高、治疗效果不佳，或病情严重、危重者等均应组织会诊讨论；对紧急的疑难危重病例应即刻组织讨论。二、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任组织科内讨论，讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案；必要时由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例会诊讨论，或征得患者家属同意后邀请院外专家会诊。讨论应有护士长（责任护士）参加。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。参会人员需对患者有关资料及病情进行全面分析、讨论，制定可行性诊疗方案。四、讨论时主管医师应做好书面记录，并整理记录在疑难危重病例讨论记录本上。记录内容包括病人一般信息资料、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病历报告、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；同时病历中必须有专门的“疑难危重病例讨论记录”记录时病历报告部分的内容可省略，对有争论的学术观点不必记载。主持人应对讨论记录进行审阅并签名。五、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，必要时医务科对疑难危重患者的治疗情况进行追踪。六、每科室每月应至少进行2次疑难危重病例讨论。核心制度七急危重患者抢救制度一、抢救室要求设备先进、齐全、功能格局合理，制度严格，要有各种常见急症的抢救程序。二、医护人员要有过硬的抢救基本功，对危重患者必须在3分钟内熟练地投入抢救工作。三、抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室必须在10分钟内到达并积极给予支持。危重患者应即时请上级医师诊视或急诊会诊。四、一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设施要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一般不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。五、护理人员发现患者病情危重时，应按疾病抢救程序立即采取抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立输液通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等，同时通知医师迅速到达现场。六、参加抢救的医护人员在抢救时要认真严肃、紧张而有序的工作，对急诊病人应具有高度的责任心和同情心。未参加抢救的人员，不经负责人允许不准进入抢救室。七、抢救时由值班医师和护士长组织抢救，必要时请二线医师和科主任组织抢救。各级各类人员服从统一指挥，既要分工明确，又要密切配合。八、一切抢救工作要做好各项抢救记录，记录要求准确、清晰、简明、扼要、医护一致，而且必须注明执行人及执行时间。在紧急情况下护士执行口头医嘱时，应复诵一遍，尤其是药物的使用，如药名、剂量、给药途径、时间等，以免有误，并及时记录。抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。九、凡涉及医疗纠纷的患者在积极救治的同时，要及时向医务科和分管院长报告。十、在抢救病人的同时，由现场总负责人指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。紧急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科（夜间报总值班人员）同意后进行。事后及时将诊疗情况向患者家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。十一、各类抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。十二、抢救结束后，医护人员应在6小时内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。医疗文书中涉及时间的应准确到分钟。同时，做好抢救总结工作，总结经验、汲取教训、改进工作、提高抢救水平。核心制度八术前讨论制度一、三级及三级以上手术（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。三、讨论内容诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。核心制度九死亡病例讨论制度一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。二、每个死亡病例均要求有死亡病例讨论，讨论必须在患者死亡后一周内完成。入院24小时内死亡病例也应讨论。二、涉及纠纷、刑事案件或猝死的死亡病例必须在当天内完成死亡病例讨论，并报医务科和分管院长。三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定，讨论应有护士长和责任护士参加。必要时，医务科派人参加讨论。四、死亡病例讨论程序1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、抢救治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括诊断；治疗及抢救过程；死亡原因；应汲取的经验教训。六、死亡病例讨论记录1、各科室建立专用死亡病例讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在记录本上按要求进行记录。主要记录讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、患者基本情况、疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡原因和影响因素。2、死亡病例讨论记录本应指定专人保管，未经分管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经主持人审阅签名后，附在病历上。核心制度十查对制度一、临床科室（一）医嘱查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、每日医嘱，应做到当日班班查对。3、医嘱查对完毕均需签全名。4、临时医嘱须记录执行时间，执行者签全名。有疑问的医嘱问清后方可执行。5、为抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过抢救药物的空安瓿，经两人核对后再弃去。6、医嘱单整理后，必须经他人查对。7、护士长必须做到每周总查对医嘱一次，并有记录。（二）注射、输液、服药查对制度1、执行医嘱时必须严格执行“三查七对”制度。三查备药前查、备药中查、备药后查。七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前应检查药品质量、标签、失效期和批号，如安瓿针剂有无裂痕，瓶口有无松动、裂缝，是否超过有效期，片剂、水剂有无变色变质。若标签不清或不符合要求，不得使用。3、药品备好后必须经他人核对无误方可应用。4、易致过敏药物，给药前注意询问有无过敏史；过敏试验为阴性者，第一次用药时需再次观察局部情况。使用毒、麻、剧、限量药物时，要反复核对。5、为保持药物良好效果，溶解后不得放置时间过久。一次用多种药物时，注意有无配伍禁忌。6、注射、输液或发口服药时，如病人提出疑问，应及时查清，确系无误，向病人解释后方可执行。（三）输血查对制度1、查采血日期及血液有无凝血或溶血，血瓶（血袋）有无裂痕。2、查输血单与血瓶（血袋）标签上供血者的姓名、血型、血瓶（血袋）号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、查对病人床号、姓名、住院号及血型。4、输血前交叉配血报告必须经二人核对，确认无误后，方可输血；输血时须注意观察，保证安全。5、输血完毕，应短期保留血瓶或血袋，以备必要时送检。二、手术室1、术前准备及接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位（左右）以及所带的病历资料。2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包内灭菌指示卡，衡量灭菌效果，手术器械是否齐全。4、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。5、手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。6、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、纱垫、器械、缝针等的数目是否与术前相符，不相符者不能缝合。7、手术取下的标本，应由洗手护士与手术医师核对后送检。8、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单与标本联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病房。七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏4、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发放无菌物品时，查对名称、消毒日期及灭菌效果。3、收回用过的物品时，查对数量、质量、有无破损及清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。核心制度十一手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。一麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。二手术开始前三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三患者离开手术室前三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。四三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。核心制度十二手术分级管理制度一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级一级手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1低年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2高年资住院医师从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1低年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2高年资主治医师从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1低年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2高年资副主任医师从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限低年资住院医师在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师可主持三级手术。低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1一级手术由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。2二级手术由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。3三级手术由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。4四级手术由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务部备案。二）特殊手术凡新开展级手术、破坏性手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、新技术、新项目、科研手术及其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。1、特殊手术是指（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼风险的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）可能导致毁容或致残的手术。（5）同一病人24小时内需再次手术的。（6）年龄大于75岁以上的三级及以上的手术。（7）新技术、新项目、科研手术2、科室对属于审批范围内的特殊手术须进行术前讨论。讨论后由管床医师填写重大手术上报表，由医务部提交分管医疗副院长或医疗质量与安全管理委员会讨论。获准后手术科室科主任负责签发手术通知单。急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。医务部批准签字前必须审阅病历，包括住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“重大手术审批单”相应栏签字。（三）外请医师会诊手术因患者疾病需要邀请外单位执业医师会诊手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定等的要求办理相关审批手续。被邀请手术医生所主持的手术不得超出其相应手术级别。术前做好外请专家会诊手续。在急诊、探查性或非预期的手术中须邀请外院医师实施手术时，在不影响患者安全的前提下，先电话报请医务部批准后方可进行，术毕一天内补办书面手续，填写外请专家会诊申请书。（四）外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法及会诊制度的要求由邀请单位填写院外专家会诊邀请函经传真或邮件到医务科备案，办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一）手术人员资格权限按照我院医疗技术临床应用管理制度的有关规定进行动态管理。（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准、医务科备案并必须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定追究相应人员责任。（四）进修、实习医师无手术审批权。进修医师在我院进修期间，参加的各类手术均不能担任术者，科室可以根据其业务技术能力，安排为第一助手或第二助手。六、手术医师能力定期评价与再授权制度和流程为更好规范管理手术医师的执业行为，降低手术风险，调动手术医师的积极性，临床科室成立手术资格授权管理小组，由科室主任、副主任及副主任医师以上人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。日常对手术医生的手术能力进行记录，结合手术医师职称变动及实际手术能力审批其具体的资格权限，同级不同类的审批权限在科室，不同级手术审批权限在医院授权管理委员会。医院授权管理委员会每年根据科室手术资格授权管理小组的记录对已授权的医师进行考核，考核主要依据每年度手术医师每种手术级别的手术例数、职称变动情况、术后并发症及非计划再手术例数等情况。依据考核结果对手术医师下一年度手术级别进行授权，具体如下1、对同级别手术种类每年度完成30，手术例数完成20例以上的视为手术能力评价合格，可继续授予同级别手术权限；2、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成50以外，尚同时具备以下条件（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入的手术，手术者必须是已获得相应专项的准入资格者；（2）在参与高一级别手术中，依次从三助、二助、一助做起，做为一助完成例数15例；（3）承担本级别手术时间满两年度；（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任；（5）被降低、限制手术权限或暂停执业的手术医师，考察时间满3个月。3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术权限（1）对同级别手术种类每年度完成不到30或每年度手术例数完成不到20例的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）发生医源性非计划再次手术者，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。（4）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。4、工作流程（1）符合申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，填写医师手术资格权限申请审批表，科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务部；医务部对其进行理论及技能考核评估复核，提交医院授权管理委员会讨论通过，院内公示。（2）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务部提交医院授权管理委员会讨论。七、考核办法1、手术室及麻醉科发现不按手术分级管理规定施行手术的医师，必须向科室领导和医务部汇报，并有权拒绝配合实施手术。2、一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本规定超权限手术的科室和医师，依据医院相关规定进行考核，情节严重者暂停手术权限3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。核心制度十三新技术和新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务部组织伦理委员会、学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。核心制度十四危急值管理制度一、“危急值”的定义“危急值”是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围放射科“危急值”项目及报告范围1、妇幼及儿童医院常见危急值（1）在放射科检查过程中出现呼吸、心跳骤停者，即刻抢救并报告临床科室（2）消化道穿孔（气腹）、急性肠梗阻（3）新生儿坏死性小肠结肠炎（4）肠套叠（5）食道异物（6）支气管异物（主支气管阻塞）（7）新生儿肺透明膜病（级以上）（8）双肺急性弥漫性肺水肿、肺栓塞、肺出血（9）大量张力性气胸（压缩比例大于50）、血气胸（10）大量胸腔积液伴明显纵隔移位（11）气管插管过深进入支气管（12）胃管误插入气管（13）中心静脉置管进入心脏和肝脏（14）手术后体内残留异物2、其他（1）骨盆环骨折（2）经CT发现急性脑出血、脑挫裂伤（3）脑疝、大面积脑梗塞（4）可能危及生命的全身多处、多发骨折（5）颈、胸椎椎体爆裂骨折，椎管占位截瘫（6）心包填塞、纵隔摆动（7）心脏破裂（8）纵隔血管破裂及出血（10）急性出血性坏死性胰腺炎（11）主动脉夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤（12）肝、脾、胰、肾等腹腔脏器挫裂伤；出血（13）眼眶或眼球内异物（14）眼球破裂超声室危急值1、中晚孕期脐动脉血流频谱示舒张期反向血流2、完全性前置胎盘合并大出血3、胎盘早剥4、晚期妊娠胎心率180次/分或生命警戒高值CREATININE,SERUMCR血清肌酐880MOL/LGLUCOSE,SERUM成人空腹血糖26MMOL/L25MMOL/L新生儿空腹血糖17MMOL/L总胆红素（新生儿）340MOL/LPOTASSIUM,SERUMK血清钾27MMOL/L65MMOL/LSODIUM,SERUMNA血清钠115MMOL/L160MMOL/LCALCIUMCA血清钙17MMOL/L33MMOL/LARTERIALBLOODGASES血气PH7076PCO220MMHG70MMHGPO250MMHG丙氨酸氨基转移酶1000U/L血淀粉酶1000U/L胆碱酯酶1200U/L肌酸激酶（除外新生儿科）1000U/L肌酸激酶同工酶（除外新生儿科）100U/L二氧化碳结合力10MMOL/L门诊检验项目HEMOGLOBINHG血红蛋白50G/LWBC（血液病、放化疗患者）白血球05109/L400109/LWBC（其他患者）白血球1109/L400109/LPLATELETS血小板30109/L1000109/LPROTHROMBINTIMEPT血凝时间5秒40秒INR（口服华茯苓）35APTT100秒纤维蛋白原（孕产妇）15G/L8G/L细菌检验项目血培养阳性脑脊液培养阳性大便沙门菌阳性大便志贺菌阳性大便霍乱弧菌阳性病理科“危急值”项目及报告范围序号报告项目及标准1病理检查结果是临床医师未能评估到的恶性病变2恶性肿瘤出现切缘阳性3常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致4送检标本与送检单不符5快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。7内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。8送检标本临床诊断肿瘤，而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区别肿瘤良恶性、分类、分型、分级的病例。9首次病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。遗传筛查科危急值项目列表检测项目危急值单位可能后果甲状腺功能检测FT450NG/DLUIU/ML甲状腺功能低下症，如不及时治疗，会对患儿体格和智力发育障碍产前筛查DS风险1/100高度怀疑胎儿为唐氏综合症AFPMOM值6高度怀疑胎儿为开放性神经管畸形促甲状腺素TSH20UIU/ML先天性甲状腺功能低下17羟孕酮17OHP60NMOL/L肾上腺皮质增生症苯丙氨酸PHE8MG/DL高苯丙氨酸血症葡萄糖6磷酸脱氢酶G6PD15U/GHB葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症四、“危急值”报告程序和登记制度（一）患者“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。4、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。五、登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记；谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。核心制度十五病历书写基本规范与管理制度病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（M）、厘米（CM）、升（L、毫升ML、千克KG、克G、毫克MG等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书；（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内；二、门诊病历书写要求1、要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号处填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断。3、每次就诊，均应填写日期，急诊病历应添加时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证。7、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。8、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求（一）书写时间和审阅要求1、新入院患者由住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、转科医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体