小儿发热的诊断和鉴别诊断

小儿发热的诊断和治疗（一）发热的定义（DEFINITIONOFFEVER）发热是指机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的05,称为发热（FEVER）。（二）过热（HYPERTHERMIA）明显有别于发热，前者不是调节反应，而是体温调节失控或调节障碍的结果，体温上升的高度可超过体温调定点的水平。如下丘脑退行性病变侵犯了体温调节中枢；鱼鳞癣、先天性汗腺缺陷引起的散热障碍；甲状腺功能亢进导致产热过多；环境温度过高，妨碍散热等引起的体温升高（中暑）是被动的。而发热时体温调节功能并无障碍。当小儿肛温378，或舌下温度375，或腋下温度374是为发热FEVER。目前通常以腋温为标准，但肛温准确性好。发热是儿科临床最常见的症状之一。正常小儿体温可波动于一定范围，婴幼儿体温容易波动，尤以未成熟儿、新生儿、营养不良小儿为明显。很多因素可影响体温，如高温环境、运动后、过分保暖、新生儿及未成熟儿哭闹、喂奶等均可使体温暂时性升高，但一般不超过正常范围1。发热的分度分型尚无统一标准，一般认为腋温37538为低热，38139为中度发热，391405为高热，405为超高热；腋温低于35为体温过低。临床上还根据发热的持续时间和发热波峰特点将发热分为短期发热、长期发热和不同热型。发热时间持续2周以内称为短期发热；发热时间持续2周以上称为长期发热。小儿常见热型有稽留热、弛张热、间歇热、双峰热、不规则发热、波浪热、双相热等。三、发病机制PATHOGNESIS1、外源性致热原EXOGENOUSPYROGEN来自体外的致热物质称为外致热原。1各种微生物病原体及其产物2无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织3抗原抗体复合物4某些类固醇物质5多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子等2、内源性致热原ENDOGENOUSPYROGEN四、病因与分类ETIOLOGYANDCLASSIFICATION5分钟感染性发热INFECTIVEFEVER非感染性发热NONINFECTIVEFEVER【病因】1感染性疾病是发热最常见的病因。各种病原微生物病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫引起的机体局部或全身感染均可导致发热。2非感染性疾病1结缔组织病与变态反应性疾病风湿热、类风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、变应性亚败血症、结节性脂膜炎，以及药物过敏、嗜酸性粒细胞增多症、血清病等。2肿瘤与血液病霍奇金病、恶性肿瘤、郎格罕组织细胞增生症、以及各种类型白血病等。3免疫缺陷病先天性低丙种球蛋白血症、丙种球蛋白亚型缺乏症、胸腺发育障碍及先天性无胸腺、慢性肉芽肿性疾病、获得性免疫缺陷综合征艾滋病、脾发育不良等。4产热、散热平衡失调癫痫持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进等。5体温中枢调节失常暑热症、颅脑损伤、脑瘤、脑发育不全、蛛网膜下腔出血等。6组织破坏或坏死各种严重损伤如大手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫伤等。【诊断和鉴别诊断】发热仅是一个症状学诊断，是许多疾病的重要症状之一；临床上容易作出诊断，但其病因诊断和鉴别诊断才是临床重点、难点。由于小儿发热的病因复杂，且有时无明显的特异性症状，往往需要一定时间的仔细观察，必要的实验室检查以及特殊检查，然后根据检查结果并结合疾病发展经过，甚至试验性治疗，综合分析才能最终明确诊断。小儿发热的热型不及成人典型，加之近年来抗生素及糖皮质激素的早期广泛应用，掩盖了一些疾病热型的特异性规律。因此，热型的特点在一定范围内虽然对小儿长期发热的诊断和鉴别诊断具有一定参考意义，但已失去其原有的重要性。鉴别诊断时应注意以下情况1年龄因素年龄不同，引起发热的病种亦不同；新生儿期以感染性发热常见，在北方，包被过多也常引起发热；婴幼儿期仍以感染性发热为主，以上感、肺炎、败血症、肠道感染最为多见，其次为化脓性脑膜炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎等；白血病、淋巴瘤及郎格罕细胞组织细胞增生症等少见。儿童期患儿除慢性感染性疾病较多见外，还应考虑结缔组织病及各种传染病。2季节和当地流行情况季节、居住地区和流行情况可提供重要线索，如伤寒、副伤寒和疟疾多见于夏秋季，生活中接触动物者，应排除某些人畜共患感染性疾病，黑热病、布氏杆菌病有地方特性，居住疫区或去过疫区应考虑当地流行性疾病。3既往史与现患疾病的关系有风湿性心脏病史及先天性心脏病患儿，应考虑亚急性细菌性心内膜炎；既往诊断结核的患儿要明确是否已治愈，治疗是否得当及是否继发其他器官结核；有金黄色葡萄球菌败血症或迁延性、慢性肺炎史者，可发生肺脓肿或支气管扩张；有些败血症患儿可发生迁延性脓肿，如肝脓肿、纵隔脓肿等。4热型对诊断的意义虽然抗生素和糖皮质激素的广泛应用，一些疾病的热型已不典型，但未经特殊药物治疗的患儿，其热型对诊断仍有一定参考意义。1稽留热发热持续在39以上，每热体温波动在1以内，可持续数天或数周；多见于伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门氏菌感染、金黄色葡萄球菌感染、大叶性肺炎等。2弛张热每日体温波动在2以上；多见于败血症、局灶性化脓感染、风湿热、幼年型类风湿病、细菌性心内膜炎、结核病等。3间歇热发热39以上，经数小时下降至正常，经一至数天又再次发热；多见于间日疟、三日疟等。4双峰热在24小时内有2次波动，形成双峰；多见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾、大肠杆菌败血症等。5不规则发热发热持续时间不定，体温波动较大；多见于风湿热、脓毒败血症、细菌性心内膜炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾等。免疫缺陷病平时表现为低热，但由于易发生反复感染，在感染急性期为高热，热型不规则，以复发性为其特点。6波浪热体温在数天内逐渐上升，达到高峰后又逐渐下降至正常，经过一段时间间歇后，再次上升，反复多次呈波浪式；多见于布鲁菌病、霍奇金病、周期热等。7双相热发热持续数天后，仅一至数天热退期，然后又发热数天，再次退热；多见于麻疹、脊髓灰质炎、病毒性肝炎、淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎等。8长期低热应考虑慢性感染如结核病、慢性扁桃体炎、副鼻窦炎、慢性肾孟肾炎等。5发热时伴随症状和体征L长期发热伴咳嗽、气急、发绀、提示呼吸系统疾病。2长期发热伴有高颅压综合征、脑膜刺激征、头痛、呕吐，甚至惊厥、昏迷者，提示中枢神经系统感染、颅内出血及脑瘤等。3发热伴畏寒、寒战，多见于亚急性细菌性心内膜炎和败血症。若出现关节肿痛、心脏杂音或心律失常应考虑风湿热和类风湿病。4发热伴尿频、尿痛、尿急等症状则提示泌尿系感染。5长期发热伴皮疹常见变应性亚败血症，出血性皮疹见于败血症、白血病、亚急性细菌性心内膜炎、郎格罕组织细胞增生症等，玫瑰疹见于伤寒患者，此外，风湿热、类风湿病及系统性红斑狼疮亦可伴有皮疹。6发热伴盗汗常见于结核病；热退后大汗淋漓见于疟疾；发热时伴多汗见于风湿热；发热时少汗或无汗见于暑热症和外胚叶发育不良。7长期发热伴淋巴结肿大，局部淋巴结肿痛多见于炎症和淋巴结核等；全身淋巴结肿大，常见于传染性单核细胞增多症、白血病、系统性红斑狼疮、霍奇金病等。8长期发热伴肝脾大，肝脾大随热程进展而逐渐明显者，多为败血症、伤寒、副伤寒、疟疾等；若肝脾大合并淋巴结肿大时，多见于布氏杆菌病、白血病、郎格罕细胞组织细胞增生症等；以肝大为主者见于病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、血吸虫病等；以脾大为主者见于慢性白血病、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、黑热病等，肝炎、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病和疟疾等可伴有不同程度的黄疸。9长期发热伴多系统损害者，应考虑为结缔组织病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等。6观察特殊治疗的反应，对部分可疑病例有一定诊断意义。当疟疾、结核病、伤寒、结缔组织病、败血症等诊断困难时，可根据试验治疗的效果以协助诊断。一发热的临床过程及特点与病理生理联系（二）发热临床经过的三个阶段体温上升期骤升型体温在几小时内达39400C或以上，常伴有寒战。缓升型体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。高热期是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。体温下降期骤降CRISIS是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。渐降LYSIS是指